CHAPITRE PREMIER

Délimitation du sujet.

Nos efforts doivent tendre» tout d'abord, à fixer les limites dans lesquelles peut être renfermée la question des Paralysies dans les maladies aiguës.

Nous en tenant aux termes mômes du programme, notre objectif principal, sinon exclusif, sera Tétude des troubles moteurs dans leur subordination, immédiate ou éloignée, aux maladies aiguës. Le mot paralysie, employé seul, est si étroitement lié, par l'usage, à l'idée de perte des mouvements volontaires ou involontaires, qu'on prend soin de spécifier chaque fois qu'on veut lui donner une plus grande extension.

Landouzy. 2

Nous ne traiterons pas les paralysies sensitives, c'està-dire les anesthésies, nous n'en parlerons qu'incidemment alors que nous trouverons dans leur combinaison ou dans leur non association avec les troubles moteurs partiels ou étendus, un moyen de mieux peindre la physionomie, de mieux fixer la marche, le siège et la nature des paralysies.

Nous noterons, chemin faisant, les troubles de la sensibilité générale ou sensorielle, aussi bien que les troubles intellectuels quand nous les verrons faire cortège aux paralysies ; nous relèverons et les perversions psychiques et les perversions sensitives mariées aux paralysies, bien moins par préoccupation de donner du malade un portrait ressemblant, que parle désir, envisageant la maladie sous toutes ses faces, de la mieux comprendre. Tout en ne voulant traiter ni des paralysies sensitives, ni des paralysies intellectuelles, nous aurons en plus d'une occasion à les invoquer comme un moyen de nous faire de la nature des paralysies une idée plus exacte, certain qu'elles peuvent prendre, entre les mains du médecin, l'importance d'un réactif physiologique et l'aider à pénétrer plus avant dans les notions de siège et de mécanisme des akinésies.

Pour ce qui est des paralysies vaso-motrices, nous ne pourrons non plus les étudier, nous les enregistrerons simplement dans leurs rapports avec les autres troubles paral3rtiques. A cela, devra se borner notre étude des paralysies vasculaires, sans quoi, les congestions, les inflammations, la fièvre, par lesquelles s'affirment les afl'ections aiguës, étant, en tout ou partie, sous la dépendance de troubles paralytiques vaso-moteurs, il nous faudrait faire de fréquentes excursions en dehors de notre sujet, il nous faudrait passer en revue la pathologie tout entière.

Mais, s'il est clairement indiqué, de par le titre du sujet, de n'enregistrer qu'incidemment, comme complément din-

formations, les paralysies sensitives et vaso-motrices, nous nous trouvons embarrassé pour marquer les limites dans lesquelles doit se faire Tétude même des troubles moteurs dans les maladies aiguës.

En eflfet, ce serait excéder toutes mesures imposées d'ordinaire aux travaux du genre de celui-ci, que, prenant au pied de la lettre, l'expression paralysies dans les maladies aiguës, de songer à esquisser, même dans ses traits généraux, l'histoire des paralysies liées aux maladies aiguës, c'est-à-dire « aux modifications, soit anatomiques, soit physiologiques, soit chimiques, survenues dans l'économie accidentellement et en dehors de toute action organique régulière. (1) »

Les paralysies, dans ces maladies de durée assez courte, d'évolution définie, cyclique ou non cyclique, n'apparaissent-elles pas en grand nombre, tantôt comme élément morbide accessoire surajouté et de peu d'importance, tantôt au contraire, comme faisant partie intégrante de la maladie, comme tenant la première place dans le cortège symptomaiique, comme immédiatement et nécessairement subordonné à l'expression anatomique de l'affection?

Parmi les premiers de ces troubles paraljrtiques, nous pourrions citer les paralysies locales, développées in situ, si étroitement liées, si immédiatement superposées aux affections aiguës locales que leur physiologie pathologique ne saurait guère être discutée. Telles sont, les paralysies des muscles sous-jacents aune muqueuse ou à une séreuse enflammée, toutes paralysies rentrant sous l'application de la loi de Stokes ; telles, par exemple, la parésie du voile du palais contemporaine d'une palatite, la parésie

(1) Hardy et Béhicr. l'athol . q^^iiérdle, in traité de palhol. interne, t. II, 3* édition.

cardiaque subordonnée à une endocardite, lecollapsus cardiaque compliquant une péricardite intense, telle l'hémiparésie du diaphragme dans la pleurésie diaphragmatique, telle encore la paralysie des intercostaux dansl'empyème, telle la paralysie des parois musculaires intestinales dans la péritonite, tel enfin l'engouement cœcal aussi souvent effet que cause de la pérityphlite.

Parmi les seconds des troubles paralytiques, devraient figurer tous ceux qui font partie intégrante de la maladie, qui constituent son expression symptomatique principale, ordinaire et attendue, telles sont les paralysies des méningites simple, tuberculeuse ou épidémique, des encéphalites, des méningites spinales, des myélites, etc., etc.

Etudier ces diverses paralysies sous prétexte qu'elles apparaissent dans des maladies aiguës, ce serait donner à notre sujet toute la partie compréhensive dont il serait peut-être, de par son titre, à la très grande rigueur susceptible, mais, ce serait forcer les termes de la question et ne l'envisager ni sous son vrai jour, ni dans son acception classique.

Nous livrer à l'étude de ces diverses paralysies, localisées ou étendues, nous forcerait à faire upe incursion dans la pathologie presque tout entière : cela nous amènerait d'une part à faire un chapitre de physiologie- pathologique dont l'intérêt consisterait à rattacher les symptômes paral3rtiques aux lésions grossières, indiscutables, qui les ont produits. Cela, d'autre part, nous conduirait à esquisser un chapitre de séméiotique dans lequel, comparant dans leur mode de début, dans leurs allures, dans leur marche, dans leur durée, dans leur terminaison, toutes les paralysies, nous les rattacherions à leur substratum anatomique, et, par le procédé mis chaque jour en œuvre au lit du ma-

lade, nous nous efforcerions de remonter du symptôme à la lésion et de celle-ci à la maladie.

Procéder à une pareille enquête dont nous ne méconnaissons nullement l'intérêt, ne serait pas envisager par le vrai côté la question qui nous est échue.

Interrogeons la tradition, sachons entendre le langage de TEcole; celui-ci, d'accord avec les idées que les médecins se sont transmises au travers des âges, nous apprendra que, étudier les paralysies dans les maladies aiguës, veut dire : étudier celles d'entre les paralysies qui, survenant soit au cours, soit le plus souvent au déclin, durant la convalescence, parfois même après la guérison des maladies aiguës, relève évidemment d'elles, sont sous leur dépendance mais ne sont qu'un accident accessoire, purement contingent et même assez rare.

Cette notion de paralysies surajoutées à un certain nombre de maladies aiguës générales, de fièvres, cette notion léguée par la vieille médecine, n'a fait que s'affirmer, positive et vraie qu'elle était, comme demeurent exactes toutes les acquisitions dues à l'observation rigoureuse et dépourvue de toute préoccupation de systèmes.

Tandis que cette notion défiait le temps, tout autre était la destinée des théories péniblement édifiées pour relier ces faits entre eux, théories reflétant, soit les doctrines dominantes des époques qui les ont vu naître, soit les idées et les préoccupations de leurs auteurs ; idées doctrinales et théories avec lesquelles nous aurons à compter, alors que nous verrons les paralysies des maladies aiguës, être dénommées paralysies essentielles, paralysies des con valescents, paralysies des fièvres, paralysies diffuses, asthéniques, sympathiques, réflexes ou périphériques, suivant que les auteurs, par l'emploi de chacun de ces quali-

ficatifs entendent marquer l'idée qu'ils se sont faite de ces troubles paralytiques envisagés, soit dans leur modalité anatomique, dans leurs causes occasionnelle ou déterminante, dans leur physiologie pathologique, soit enfin, dans le siège des lésions qui pourraient bien les produire.

Ce sont tous les troubles paralytiques décrits sous ces diverses dénominations que nous devrons étudier, nous gardant, jusqu'à plus ample informé, de les englober sous une appellation commune, nous en tenant à l'expression vague de paralysies dans les maladies aiguës. Cette expression a l'immense avantage de ne préjuger ni la nature, ni la physiologie pathologique des troubles morbides si variables dans leur fréquence, si différents dans leurs allures, si dissemblables dans leur destinée, qu'on doit, à prioriy admettre qu'ils n'apparaissent pas, dans leur genèse justiciables d'un procédé univoque.

Ce sont toutes ces paralysies que nous aurons à étudier dans leurs formes, leur marche, leur durée, leur terminaison et leur pathogénie, préoccupé plutôt Me les mettre en lumière que de chercher à grouper, quand môme, entre eux, des troubles paralytiques dont le seul lien véritablement commun est d'apparaître dans les maladies aiguës. Ces paralysies, en effet, prôtent-elles bien, d'emblée, à un autre rapprochement?

l.a variabilité, dans le temps, d'apparition des paralysies plus encore que la variabilité extrême de leur expression symptomatique se charge de répondre par la négative.

Cette variabilité chronologique des akinésies estsi grande qu'elle établit déjà de singulières différences entre elles et permet de former, parmi les paralysies, deux groupes naturels. Un premier groupe comprendrait les paralysies qui viennent à la traverse de l'évolution jusqu'alors normale et classique de la maladie, soit à titre de phénomène

symptomatique singulièrement grossi et exagéré (paraplégie frappant un varioleux rachialgique pendant la période d'invasion), soit encore à titre d'accident purement fortuit (hémiplégie pneumonîque) n'ayant en apparence, de près ou de loin, pas grand'chose à voir avec la maladie aiguë.

Un second groupe comprendrait Jes paralysies survenant d'une façon lente, tardive et lointaine (paralysies diphthéritiques), formant à la maladie comme une suite qu'on a peine à rattacher à son commencement, tant la distance est grande entre la fin de la maladie et le commencement des paralysies.

Pour qui envisagerait la maladie aiguë, — qui est celle de courte durée et d'évolution définie, cyclique ou non cyclique, — comme un drame morbide en trois actes :

Premier : prélude morbide durant lequel la maladie prend possession de l'organisme;

Second : stade évolutif, caractérisant la réaction de l'organisme ;

Troisième : stade de restitution lente i\ l'état normal , c'est-à-dire à la santé.

Les paralysies du premier groupe formeraient comme autant de tableaux plus ou moins directement reliés à l'action qui se déroule sous les yeux de l'observateur, ces tableaux trouvant leur place, sinon obligée, au moins naturelle dans l'un quelconque des trois actes, donnant, si on peut ainsi dire, plus d'intérêt encore à l'action, augmentant les péripéties du drame et menaçant parfois d'en précipiter le dénouement !

Tout autres seraient les paralysies du second groupe ; elles apparaissent si lentement et si longtemps après que le drame morbide est terminé, qu'on a peine à saisir un lien entre les événements passés et ceux dont l'évolution commence à peine. La maladie est si bien finie, parfois si

bien oubliée, qu'on fait difficulté de lui rattacher les accidents nouveaux, dont on risque ainsi de méconnaître la filiation.

Pour reprendre notre comparaison, on croirait à un drame nouveau évoluant sur le môme théâtre, tandis que, en réalité, il s'agit d'événements se rattachant au drame comme une suite, sinon fatale, au moins naturelle.

La paralysie du convalescent, car c'est d'elle qu'il s'agit ici, apparaît alors comme un épilogue ; elle se rattache à la maladie par les mêmes liens qu'une morale s'unit à la fable qu'elle achève, sans que, pourtant, cette fable cesse d'être complète, si on ne la fait pas suivre de son épilogue.

De toutes les paralysies liées aux maladies aiguës, les plus variables dans leurs formes sont celles qui ressortissent au premier groupe, celles qui apparaissent au cours de la maladie, tantôt lentement, comme dans le premier stade de la variole par exemple, ou encore au déclin du rhumatisme, tantôt subitement, avec la soudaineté d'un orage, telles, par exemple, la paralysie de l'impaludisme, telle encore l'hémiplégie survenant au cours d'une pneumonie ou d'une pleurésie, alors, que la première semble évoluer normalement ou que la seconde est simplement traversée par une thoracentèse.

Les paralysies ressortissant au second groupe, ont, d'ordinaire, une allure spéciale et une physionomie originale. Le type de ces paralysies à lointaine échéance nous est ofi'ert par ces akinésies progressant insidieusement, lentement, régulièrement au lendemain d'une diphthérie.

A côté de ces dernières paralysies, véritables épilogues de maladies aiguës, nous en trouvons d'autres, qui ayant avec elles d'étroits liens de parenté, en diffèrent pourtant par leur façon d'apparaître. Véritables paralysies évoquées par la maladie aiguë éteinte, ellessurviendront: tantôt brus-

quement, avant, au moment ou au lendemain même de la guérison, comme si la guérison n'avait fait que provoquer la mise en train de troubles paralytiques jusque là latents ; tantôt, lentement, comme résultant de la perturbation jetée dans l'organisme par la maladie qui semble avoir fait germer un levain qui, sans elle, n'aurait peut-être jamais levé. Ces paralysies, qu'on peut vraiment dire évoquées par les maladies aiguës, ont une importance considérable que nous aurons à faire ressortir à propos du pronostic à longue portée des troubles paralytiques associés aux maladies aiguës.

En résumé, l'histoire clinique des akinésies dans les maladies aiguës nous paraît comporter l'étude de paralysies, qu'il serait peut-être permis, vu leurs manières si dissemblables de subordination aux pyrexies, de ranger sous les épithètes suivantes :

Paralysies-accidents des maladies aiguës ;

Paralysies-épilogues des maladies aiguës ;

Paralysies-évoquées par les maladies aiguës.

Les variantes extrêmes dans la fréquence des paralysies des maladies aiguës (l'akinésie ri'est-elle pas aussi commune dans la diphthérie qu'elle est exceptionnelle dans la rougeole?), leurs variétés dans la manière et le moment d'apparaître, leurs dissemblances symptomatiques, la multiplicité enfin des procédés mis en œuvre pour les produire, tout cela nous contraint à étudier les troubles paralytiques successivement dans chacune des maladies aiguës. Une description d'ensemble nous paraît, sinon impossible, au moins difficile à donner; elle nous paraît surtout peu propre à montrer, avec les afTinités organiques de telle ou telle maladie, ses tendances aux paralysies, ses prédispositions à faire celles-ci de telle manière plutôt que de telle autre. Nous pensons que c'est soulement après avoir de-

mande à la clinique les éléments d'une étude successive et comparative de toutes les paralysies des maladies aiguës, après les avoir envisagées sous toutes leurs faces, dans dans leurs divers modes de subordination, dans toutes leurs manières d'éclore et de finir, que nous pourrons prendre, d'abord, de leur personnalité une idée complète, essayer ensuite de rechercher leur nature et tenter de pénétrer leur physiologie pathologique.

Cette méthode anal3rtique qui paraîtra, nous le savons, longue et fastidieuse, aura l'immense avantage de permettre de présenter les paralysies des maladies aiguës sous un jour un peu nouveau ; de démontrer que, à la faveur des enseignements de l'anatomie pathologique, la question longtemps confuse et obscure commencée s'éclaircir. Cette méthode, enfin, aura l'avantage de démontrer qu'il n'y a, de la part des maladies aigusë, derrière toutes ces paralysies, qu'une question d'affinités organiques, de déterminations et de localisations morbides.