I.M’LL'ENCE DES MALADIES

29 décembre. — Le malade est bien aüaissé, il est cependant content de son état; Turine est très-purulente, elle est cependant acide.

Le 4 janvier 1853, mort à 5 heures du soir.

L’autopsie a été faite en ma présence, avec le plus grand soin, par M. le D''Leudet, interne du service, qui jouit d’une réputation méritée d’observateur érudit et patient, cette observation jouit donc de toute l’authenticité désirable. Voici ce que nous avons trouvé :

Autopsie faite 40 heures après la mort.

Ouverture de la cavité •péritonéale. — Ecoulement d’un liquide jaunâtre, avec flocons pseudo-membraneux qui se trouvent en plus grand nombre à la surface des circonvolutions intestinales; rougeur superficielle pointillée de la surface péritonéale, viscérale et pariétale sur un fond grisâtre.

Rein droit, — (hauteur 0, 13 centimètres, largetir 7 cent. 1/2, épaisseur 3 1/2.)

Surface d’un gris rose dans certains endroits, noirâtre dans d’autres : bosselures irrégulières, fluctuantes, jaunâtres, transparentes, consistance flasque d’un organe à moitié rempli de pus.

A l'intérieur. — [Dilatation considérable des calices et du bassinet, dont la membrane interne est blanche et mamelonnée, avec de petits points rouges fins, elle a environ deux millimètres d’épaisseur. Les calices dilatés forment deux grandes cavités communiquant avec le bassinet.

La substance rénale est blanchâtre rosée, ferme, sans granulation, parsemée de petits abcès dont plusieurs sont même contenus dans le parenchyme sans communication dans les calices. L’uretère droit est très-volumineux, lorsqu’il a été séparé par une incision, une grande quantité de pus jaune s’est échappée.

Rein gauche. — Surface extérieure se séparant facilement de la membrane fibreuse, moins décolorée , moins de bosselures qu’on sent à travers le tissu.

A l'intérieur. — Les surfaces des uretères, des calices, du bassinet est plus lisse, la membrane est moins épaisse, n’a qu’un millimètre au plus. Ramification des calices légèrement dilatés. Plusieurs petits abcès dans le parenchyme de l’organe ; tissu un peu décoloré, mais uniformément.

Urètre. — Pas de rétrécissement, prostate un peu volumineuse, pas d’obstacle visible, pas de bourrelet.

Vessie. — Petite, circonférence latérale interne 10 centimèlres 1/2, bailleur 5 centimètres, surface très-irrégulière, colonnes charnues hypertrophiées, interceptant au bas-fond des cloaques qui communi-

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

quent avec le pe'ritoine sur une surface en crible de 2 centimètres t/2 de large, sur 3 centimètres 1/2 de hauteur. Quelques-unes de ces fistules glissent sous le péritoine jusqu’auprès du rectum.

La muqueuse qui existe par lambeaux seulement est toraenteuse et manque au bas-fond au niveau des fistules.

Epaississement du tissu cellulaire, la paroi qui avoisine le sommet n'a pas moins de 12 millimètres d’épaisseur.

Le rectum est sain , aucune de ces fistules ne communique avec lui.

Les testicules sont sains aussi.

Le foie un peu petit, pâle, recouvert de fausses membranes molles, non adhérentes, à l’intérieur peu coloré.

Vésicule pleine d’un liquide clair non visqueux, jaune verdâtre.

Rate normale, quelques fausses membranes vascularisées.

Veines rénales saines.

Poumons volumineux, angoués en arrière et à la base.

Cœur normal.

Cerveau. — Vaisseaux des méninges congestionnés , une coupe montre que la pulpe est légèrement piquetée. Liquide transparent, en quantité naturelle ; nulle part de ramollissement ou d’abcès.

Canal rachidien. — Liquide peu abondant, transparent ; vascularisation des méninges à peine marquée.

Moelle. — Aucun ramollissement, aucun changement de couleur nulle part.

15. — Urétrite. — Pertes séminales. — Rétention d’urine. — Paraplégie commençante. — Mort. — Autoptsie. — Aucune altération dans la moelle. — Graves désordres des reins, des uretères , de la vessie.

J’ai suivi le malade dont je rapporte l’histoire avec mes amis MM. Nicase et Canuet, internes du service.

Hôpital de la Charité. — Service de M. Gerdy. — Salle Saint-Jean. — 22 septembre 1852, est entré Potemain, âgé de 42 ans, brunisseur de porcelaine.

La figure de cet homme est terreuse, amaigrie, fatiguée par une maladie chronique. Intelligence faible, prostration.

Il répond mal aux questions qu’on lui pose. Il a eu une urétrite simple, sans chancre ni bubon. Il a été très-sobre des plaisirs vénériens, et ne s’est marié que vers l’âge de 35 ans, avec une femme plus âgée que lui de dix années. 11 n’a pas eu d’enfants. H y a eu quelques

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pci tes séminales iioclunies. Il ne dit rien de précis sur les fonctions urinaires ; seulement, il y a environ deux mois, il fut pris de rétention d’urine et de constipation qui rengagèrent à aller à l’Ilôtel-Dieu, ou l’y a sondé sans rencontrer d’obstacle.

Après un séjour de 15 jours à trois semaines, le malade a quitté l’Hôtel-Dieu; il urinait assez facilement.

Pendant son séjour chez lui, il a été pris de faiblesse dans les membres inférieurs telle, qu'il ne marchait plus qu'en tremblant, puis survint une incontinence d’urine et une diarrhée incessante. Ces symptômes d’abord légers s’accroissant, et le malade ne pouvant plus se soutenir, est apporté à la salle Saint-Jean.

Du 22 septembre, jour de son entrée, au 25, on peut tirer quelques renseignements de ce malade, il remue difficilement les jambes dans son lit, et ne peut les porter au dehors; un urinoir est placé entre ses jambes. La sensibilité est émoussée notablement, et partout également.

Du 25 au 30, jour de sa mort, ce malade reste dans un état complet d’adynamie, analogue à la dernière période d’une infection purulente (fièvre hectique, frissons intermittents, pouls petit, vif, puis affaissement de l’intelligence, face sillonnée de lignes terreuses, langue sèche et fendue) urine purulente, mucus filant abondant. Incontinence d’urine et de matières fécales.

Le 30, le malade meurt dans une sorte d’insensibilité.

Voulant me procurer sur les antécédents de ce malade des détails plus précis, je me rendis auprès de sa femme qui m’apprit que depuis longues années il urinait difficilement, fréquemment, et que le liquide était trouble et s'attachait au vase.

MM. Nicase et Canuet, ont fait l’autopsie, et je n’ai vu que le lendemain les organes qu’ils avaient fait mettre de côté pour que je puisse les examiner. Voici le résultat de leurs obsei’vations.

.dutopsie. — Péritonite partielle, sus-vésicale } en cet endroit poche purulente.

La vessie ouverte est très-épaisse, très-dure, elle renferme de petits abcès diffus dans ses parois. La muqueuse est fongueuse, grisàti’e ; la prostate est un peu volumineuse.

Les uretères sont gros comme le petit doigt, ils renferment du pus,, qui, par la pression, reflue vers la vessie.

Les reins sont un peu rouges à l’extérieur. 11 y a dans l’intérieuiquelques abcès rares disséminés, le plus gros a le v'olume d un pois. Le gauche est décoloré, grisâtre, dur, criant sous le scalpel. Dans les deux organes il y a du pus dans les calices et les bassinets qui sont

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distendus. La muqueuse est grise, villeuse et épaissie, très-peu adhérente et celluleuse.

Le tube intestinal est injecté. Congestion arborescente de toute la muqueuse du rectum.

Le canal rachidien, ouvert dans toute sa longueur, ne présente rien qui attire l’attention ; la corde spinale est enlevée, les membranes sont saines ; fendues, elles laissent voir la moelle dont la couleur est naturelle; sa densité est la même dans toute sa longueur. Une incision longitudinale antéro-postérieure, montre que la texture profonde n’est pas plus changée que l’extérieure .

Rien dans le cerveau.

L’observation suivante recueillie par MM. Charcot et Vulpian (1) est des plus remarquables, elle a été prise avec le plus grand soin ; sa longueur ne m’a pas permis de la rapporter en entier. La pai'aplegie ne s’étant montrée que dans la première période de la maladie, le canal rachidien n’a pas été ouvert.

14. — Femme d’une constitution scrofuleuse, ayant des glandes suppurées au cou, chez laquelle il est survenu unepyelo-néphrite double, avec paraplégie passagère. — Mort. — Autopsie. — Distension énorme du rein droit, de ce côté l’orifice de l’uretère est oblitéré par deux calculs. — Communication de la tumeur purulente formée par l’organe avec le côlon dans lequel le liquide s’épanche. — Lésion analogue du rein gauche , mais moins avancée.

La nommée Mayer (Joséphine), âgée de 19 ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans la salle Sainte-Anne, au n» 22, le 24 décembre 1852.

Cette malade se rappelle qu’elle a eu, dans sa première jeunesse, de nombreuses glandes au cou, et qu’elles n’ont disparu qu’à l’âge où scs règles se sont établies; quelques-unes ont suppuré.. .Son père et sa mère sont morts du choléra en 1 849; elle a un frère et une sœur qui sont bien portants. A l’âge de 1 1 ans, elle a ressenti des maux de tête assez violents; elle était sujette à des étourdissements; de plus, elle devint très-pâle et très-faible, mais elle ne toussait pas. Ses règles parurent à 14 ans et demi pour la première fois, et après un intervalle de deux mois elles devinrent régulières. Une amélioration très-sen-

(1) Gazette médicale, 1864, n» 8, 26 février.

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sible de la constitution de la malade a coïncidé avec l’apparition de la menstruation. A la suite d’une peur les règles se supprimèrent pendant neuf mois, puis se montrèrent de nouveau à l’âge de IC ans...

... Vers le mois de février 18.52, elle s’aperçut pour la première fois de douleurs assez fortes à la région lombaire, de picotements dans les jambes, mais surtout dans la jambe droite, et d'une faiblesse trèsgrande qui l’empêchait de se tenir debout. Ses douleurs de la région lombaire étaient beaucoup plus vives du côté droit que du côté gauche ; elle vomissait quelquefois.

Ces différents phénomènes devinrent de plus en plus prononcés pendant le mois de mars; la malade fut bientôt obligée de quitter son travail et d’entrer à l’hôpital. C’est à l’hôpital de la Charité, et dans la même salle Sainte-Anne, qu’elle entra cette première fois, le 8 avril 1 852. A cette époque, elle n’avait remarqué aucun trouble du côté des voies urinaires (1) : elle urinait tout à fait comme avant sa maladie.

Pendant les premières semaines de son séjour à l’hôpital, son état ne s’amélioi-a pas ; elle était toujours tourmentée des mêmes douleurs à la région lombaire droite, avec des exacerbations pendant lesquelles elles se propageaient à la région inguinale droite ; ellevomissait souvent, même sans avoir mangé; enfin elle avait quelquefois le dévoiement.

La malade fut traitée par l’iodure de potassium. Elle resta à l’hôpital jusqu’au 18 juillet, et lorsqu’elle sortit, elle se trouva dans un état d’amélioration assez grande pour pouvoir reprendre son travail. Elle se tenait très-bien sur ses jambes, avait pris un peu d’embonpoint et ne sentait plus aucune douleur.

Pendant trois mois elle put se croire guérie ; mais au mois de novembre, elle perdit son appétit, s’amaigrit; elle éprouva derechef des douleurs plus vives que lors de sa première entrée à l’hôpital. Ces douleurs, limitées au côté droit, commençaient à la région lombaire de la colonne vertébrale, s'étendaient de dedans en dehors à la partie antérieure du flanc droit et descendaient jusqu’à l’aine; de là elles gagnaient la partie antérieure et interne de la cuisse droite, et étaient accompagnées de crampes et d’engourdissements dans toute la longueur de la jambe. A cette époque, elle souflVait quand elle urinait, et quand elle avait cessé d’uriner, la douleur de l’aine était beaucoup plus vive; quelquefois le jet d’urine s’arrêtait pendant quelques mo-

(1) II est bon de faire remarquer que si aucun trouble apparent des fonctions urinaires ne s’était manifesté, cependant une altération des organes existait déjà, car de vives douleurs de la région lombaire avaient deux mois auparavant attiré l’attention de la malade, douleurs intenses surtout du coté droit, siège, comme le montra l’autopsie, de la lésion rénale la plus avancée.

DES OUGANES GÉMTO-UUIAAIRES.

ments. D’après la malade, dès le début de cette rechute, l’urine contenait un dépôt. purulent.

Après six semaines de souffrances, elle entra à l’hôpital pour la seconde fois, le 24 décembre 1852.

Deux ou trois jours après son entrée à l’hôpital, la malade ressent des douleurs beaucoup plus vives, les urines deviennent franchement purulentes, et même, pendant quatre jours, la malade rend des urines sanglantes. Elle vomit des matières verdâtres, et ces vomissements se répètent fréquemment ; elle est prise aussi de diarrhée.

C'est huit à dix jours après l’entrée à l’hôpital qu’on s'aperçoit d’une tumeur abdominale , qui n’a jamais disparu depuis cette époque , et qui, d’après la malade, avait déjà alors, à très-peu de chose près, le volume, la forme et la situation qu’elle présentait au moment où nous avons pu l’observer.

On prescrit à la malade de l’iodure de potassium, qu’elle prend tous les jours, très-exactement; mais cette fois le médicament reste impuissant et la maladie poursuit ses progrès.

Vers latin du mois d'août 1853, elle est extrêmement amaigrie, ses forces sont complètement épuisées ; sa tumeur offre les caractères suivants :

Par l’inspection, on aperçoit une voussure assez considérable de la paroi abdominale du côté droit, commençant à la région lombaire, mais ayant son maximum, à la partie latérale et antérieure, à 5 centimètres en dehors de l’ombilic. Les vaisseaux sous-cutanés abdominaux de ce côté sont beaucoup plus développés que ceux du côté opposé.

Quand on palpe toute la région droite dé l’abdomen, on y sent une résistance due à la présence d’une tumeur dont on peut même apprécier assez exactement les limites à travers la paroi antérieure. On reconnaît qu’elle occupe tout le flanc droit et la région ombilicale jusqu’à 4 centimètres en dehors .et à gauche de la ligne médiane. La percussion montre que, dans une assez grande étendue, de haut en bas, elle présente une sonorité qui contraste avec la matité du reste. Cette sonorité paraît due à la présence d’un intestin, et probablement du côlon , entre la tumeur et la paroi abdominale. La percussion limite la tumeur à 2 centimètres au-dessus de l’arcade crurale.

La palpation éveille chez la malade des douleurs vives ; on sent alors une fluctuation non douteuse dans une grande partie de la tumeur, et elle présente de singulières alternatives de gonflements et d’affaissements successifs.

La malade meurt le 4 novembre dans le marasme le plus com-

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plet, sans avoir jamais présenté aucun trouble cérébral. L’autopsie est faite le 5 novembre , 27 heures après la mort. A l’ouverture de 1 abdome.n on constate que la tumeur est formée par le rein dioit, énormément distendu. Ce rein offre des dimensions très-considérables. Le foie est déprimé à son niveau ; son bord antérieur est aminci et lelevé. Le rein descend en bas de la fosse iliaque droite interne jusqu’à une petite distance du ligament de Fallope. En arrière et en dehors , il est complètement en rapport avec la paroi abdominale. En avant, il en est séparé dans une petite partie de sa laigeui, par le colon ascendant et le cæcum qu’il a soulevés^ deux ou trois anses d’intestin grêle sont accolées à son bord interne. Sa surface extérieure est gris-rougeâtre ; elle est très-légèrement bosselée; il est facile, en palpant cette surface, de reconnaître que ces bosselures répondent à des collections liquides, et que la paroi de ces collections est très-mince. L’uretère paraît, à première vue, très-court, car il semble ne commencer qu’à la partie tout à fait inférieure de la tumeur ; mais en le suivant, par la dissection, on parvient à s’assurer qu il suit toute la moitié inférieure du bord interne du rein en y adhérant, et qu’il commence réellement à la partie moyenne du rein. L’uretère est très-large. Lorsqu’on cherche à détacher du rein le côlon ascendant, on s’aperçoit que la séparation est facile dans toute la longueur, si ce n’egt dans un espace large comme une pièce de i franc, espace où le côlon et le rein sont unis par une adhérence assez résistante. On ouvre le côlon de bas en haut; au niveau de l’adhérence que nous venons de signaler, on voit deux petits trous offrant chacun 4 à 5 millimètres de diamètre. Sur le bord de ces trous l’intestin est très-aminci, mais il n’offre point les traces d’une inflammation soit ancienne, soit récente. Quand on presse le rein, on fait sortir du pus presque pur à travers ces orifices. On ouvre le rein de son bord convexe à son hile; il s’écoule aussitôt une grande quantité de pus épais, crémeux, d’un blanc un peu verdâtre. On s’aperçoit aussitôt que la substance rénale a complètement disparu, et qu’elle est remplacée par une coque fibreuse, épaisse de 3 à 4 millimètres; mais à l’intérieur de celte coque on ne trouve pas une poche unique, mais bien plusieurs loges indépendantes les unes des autres, sans aucune communication directe; de telle sorte qu’il faut ouvrir le rein dans toute sa longueur, et même dans plusieurs sens, pour parvenir à les vider toutes du liquide purulent, qu’elles renferment. Elles sont séparées les unes des autres par des cloisons qui ont absolument le même aspect et la même épaisseur que la paroi extérieure. Plusieurs d’entre elles sont encore divisées par des cloisons imcomplèles, qui se dirigent de la surface externe vers le fond de la loge, mais qui

DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES

n’atteignent pas au fond. La forme générale de chaque loge est conique, à base extérieure et à sommet intérieur. Au sommet de chacune d’elles (elles sont au moins an nombre de 8 à 10), on voit un orifice très-resserré, semblable à une fente, et qui conduit à une cavité <;ommune, qui est le bassinet. Une de ces loges, située au milieu du rein et à base dirigée vers le bord externe, est beaucoup plus grande que les autres ; leurs parois sont recouvertes d’une légère couche membraneuse, probablement pyogénique. Le bassinet est très-petit; il est rempli entièrement par un calcul de la grosseur d’une noisette, brun, irrégulier à sa surface, mais non rameux. Ce calcul bouche presque complètement l’orifice de l’uretère. Un autre calcul très-petit est renfermé dans le bassinet avec celui dont nous venons de parler. Nous avons déjà dit que les orifices de chaque loge s’ouvraient dans le bassinet; on voit en effet, dans le fond de celui-ci, de petites fentes étroites par lesquelles on pénètre dans chacune des loges. L’uretère ouvert montre des parois très-épaissies et une membrane muqueuse gonflée et congestionnée. L’enveloppe fibreuse commune, à l’endroit où elle adhère au côlon ascendant, est percée de pertuis nombreux, forme une sorte de crible spongieux à travers lequel sort le pus de la loge principale. La veine rénale droite présente des parois très-épaissies et un canal bien rétréci ; elle est presque oblitérée au moment où elle atteint le rein. Les parois de la veine cave elle-même, au-dessous de la naissance des veines rénales, sont indurées.

Le rein gauche est beaucoup plus volumineux que dans l’état normal. On l’ouvre sur le bord externe, il s’écoule beaucoup de pus, et l’on voit qu’il offre aussi des lésions profondes. Toutes les pyramides de ]\lalpighi ont à peu près disparu; elles ont été refoulées excentriquement par la distension continue des calices, et se sont atrophiées par suite de cette compression. La substance corticale qui revêtait la base des pyramides, celle qui les séparait les unes des autres, a subsisté en très-grande partie. 11 en résulte des loges coniques , à base tournée à rextérieur, à sommets dirigés vers l’intérieur, fermées dans toute leur étendue, si ce n’est à leur sommet, où se trouve un large orifice qui s ouvre dans le bassinet. C’est donc une sorte de répétition de la lésion de 1 autre rein, mais à un degré beaucoup moins avancé

On tiouve dans le poumon gauche quatre ou cinq petits groupes de tubercules , séparés par des intervalles assez grands où le parenchyme est tout à fait sain

Pendant la vie, on a été sur le point de ponctionner la tumeur.

Nous avons reconnu par l’autopsie que la ponction n’aurait procuré qu’un bien faible soulagement à la malade.

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Au début de son ouvrage sur les pertes séminales qui a fait une si grande sensation dans le monde médical, M. Lallemand a donné les détails de neuf autopsies de sujets porteurs de graves désordres des organes génito-urinaires; sur les neuf sujets, il y en a sept dont les antécédents sont restés inconnus. Quant aux deux autres, sur lesquels des renseignements ont pu être recueillis, la paraplégie et tous les autres phénomènes morbides paraissent plus encore dépendre des altérations des organes urinaires que des organes génitaux : la lecture attentive des narrations suivantes ne me paraît pas devoir laisser de doute à cet égard.