DE LA PARAPLÉGIE CONSÉCUTIVE AUX PERTES SANGUINES EXAGÉRÉES

OU A l’anémie du train postérieur.

Une hémorrhagie très-abondante, ou des pertes nombreuses successives, peuvent être la cause de phénomènes nerveux très-divers, syncope, secousses convulsives, etc., et causer en dernier lieu une paraplégie. Des faits de ce genre se sont présentés, mais ils sont fort rares, et en traitant de l’hystérie (1) et des ménorrhagies, comme cause de paraplégie, j’ai discuté la part qu’il était juste, selon moi, d’accorder à l’anémie. Je ne dirai que quelques mots à ce sujet, afin d’éviter toute répétition, et parce que dans cette occasion la science ne me fournirait pas des matériaux suffisants pour en faire une étude approfondie.

Dans les cas rares où une hémorrhagie excessive aura été la cause indubitable de la paraplégie, elle sera de courte durée, car une stimulation insuffisante des centres nerveux étant la raison réelle, le mouvement pourra se rétablir aussitôt que cessera Yanervie (2), aussitôt que l’influx nerveux sera développé de nouveau.

(1) Nous avons vu les hystériques paraplégiques présenter toutes des phénomènes de cloro-anémie caractérisés par du souffle, serait-on en droit pour cette raison seule d’attribuer à l’anémie les paraplégies rapportées à l’hystérie? non, sans doute, et il suffira de répondre que, s’il en était ainsi, toutes les chlorotiques devraient être affectées de paralysie, ce que l’observation est loin de démontrer.

M. Briquet, qui fait de l’hystérie une étude particulière, a rencontré chez presque toutes les hystériques des signes plus ou moins prononcés de chloroanémie ; celte dernière serait-elle, comme nous le pensons, nécessaire au développement de l’hystérie, qu’en admettant le fait il n’y aurait pas là matière à expliquer la paralysie.

(2) M. Piorry.

PARAPLÉGIE CAUSÉE PAR l’aKÉMIE.

Cet arrêt de l’innervation s’explique facilement par l’expérience. Si on place en effet un hématomètre ou un long tube transparent dans la carotide d’un animal, on voit que les impulsions du cœur perdent de leur énergie à mesure que la quantité du sang diminue, ou s’il perd de sa richesse; si donc le sang a péché à la fois par la richesse et par la quantité, il ne sera plus porté que lentement vers le centre céphalo-rachidien, il ne le stimulera plus assez pour produire le développement de l’influx nerveux : et il s’ensuivra des paralysies. Mais pour qu’il en soit ainsi, une hémorrhagie doit être extrême.

M. le docteur Barth, dont le savoir profond et modeste, et le caractère honorable sont appréciés de tous, a publié dans les Archives de médecine un fait que je rapporte. Il est des plus curieux et presque unique dans la science : il s’agit d’une paraplégie causée par une oblitération complète de l’aorte. L’anémie des muscles des membres inférieurs a sans doute causé la paralysie.

M. Gouhaut, professeur à l’Ecole vétérinaire d’ Al fort, rapporte des faits semblables : il a observé des chevaux paraplégiques, chez lesquels il y avait anémie du train postérieur, causée par des caillots énormes fermant hermétiquement l’aorte abdominale.

■95. — Oblitération complète de l’aorte, abdominale au-dessous de la mésentérique supérieure, du tronc cœliaque et des artères rénales, engourdissement, œdème, et faiblesse des membres inférieurs. — Mort. — Autopsie.

Ce fait des plus curieux et presque unique dans la science, a été publié dans les Archives de médecine (1), par M. le docteur Barth. J’en donne seulement le résumé.

Le 6 mars 1835, entre dans le service de M. Louis, à l’hôpital de la Pitié, une femme de 51 ans, nommée Martoret (Etiennette), ouvrière en filet, d’une constitution peu forte, elle a quatorze enfants de 20 à 42 ans, ses couches sont toutes heureuses. Cependant en 1812, étant

(I) 1835, t. Vin, 2® série, p. 26.

PAHAPLÊGIE CAUSÉE PAR l’aNÉMIE.

sortie huit jours après son soplième accouchement, elle est prise de douleurs de gontlcinenl des articulations des quatre membres et se trouve dans l’impossibilité de les mouvoir pendant dix-huit mois.

Elle commence à éprouver, il y a quatre ans, un engourdissement, d’abord dans l’extrémité pelvienne droite et quelques mois après dans celle du coté gauche. Plus tard il s'y joint des palpitations qui persistent. Depuis cette époque aussi, la progression reste difficile et la force de garder la maison par rengourdissement, le froid et la douleur qu’elle dé\eloppe dans les membres inférieurs.... OEdeme qui s’est manifesté à di nx reprises.

Plus soulîrante depuis un an, la malade entre à riièpilal, ayant les lèvres violacées, des battements de cœur tumultueux et le [)ouls irrégulier et piécipité. Bientôt après se déclare une hénif'ptysie accompagnée d’une oppression extrême, et la malade expire dix jours après son admission.

A l’autopsie, on trouve le cœur volumineux et ses cavités dilatées, sans amincissement des parois; l’orifice auriculo-ventriculaire gauche notablement rétréci; les valvules aortiques rigides; l’aorto libre supérieurement, oblitérée à sa tciminaison par une espèce de coagulum dense sur lequel l’artère s’est contractée de toutes parts, et qui envoie de chaque coté dans les ilia(|ucs et leurs divisions, des prolongements eu grande partie caualiculés cl présentant des traces d’organisation. Plusieurs artères de l’abdomen sont également obstruées,

La mesure du développement des différentes [cariies de l’aorte, des principales branches qui en naissent, et d’un gtand nombre d’artères du second ordre, comparée à la mesure moyenne de ces vaisseaux, montre que les dimensions du tronc et des rameaux aitérielsdu sujet dont nous donnons l’histoire, étaient partout inférieures aux dimensions ordinaires.

Quelle est la nature de celte altération? quel en est le début, et quels en furent les effets? — En considérant avec attention, d'une part, la disposition du tissu anormal placé dans l’aorte et les artères des membies inférieurs, et de l’autre, l’état de la membiane interne dans le tronc et les rameaux artériels, on peut, je pense, arriver à résoudre la première de ces questions. D’abord dans les parties obstruées, la tunique interne offrait un aspect particulier, une surface finement plissée, dépolie, une légère augmentai ion d’épaisseur et une fi iabililé plus grande, annonçant une altération de celle membrane; et CCS caiactères étaient d’autant moins piononcés qu'on s’éloignait davantage de la terminaison de 1 aoite cl de ses deux divisions. Ensuite, le tissu anormal qui obstruait les différentes parties du système artériel, se présentait sous forme d’un coagulum plein et

PARAPLÉGIE CAUSÉE PAR l’aNÉMIE.

solide dans les parties mêmes où ralléralion précitée était le plus marquée, ailleurs, sous forme de couches parcourues par un canal central, et dans les points les plus éloignés, sous forme de simples lamelles, comme dans la tibiale postérieure droite, la fémorale droite et la poplitée gauche; ce qui semble indiquer que ces difféients états constituaient divers degrés de formation d’un même tissu. On peut donc inférer de ce qui précède que, par l’effel d’une altération de la membrane interne, son inflammation probablement (caractérisée par la perte de son poli, son épaississement et la diminution de sa consistance), il s’est formé à sa surface libre un dépôt de matière coagulable sécrétée par elle ou extraite du sang, laquelle s’est condensée sous forme de couches, d’abord minces et interrompues, ensuite plus épaisses et continues : ces couches augmentant graduellement d’épaisseur, ont fini par former un cylindre canaliculé dans ceitaincs parties où pouvait se faire encore une circulation imparfaite, solide et plein dans d’autres où le cours du sang se trouvait ainsi complètement interrompu.

Ce coagulum une fois établi dans la terminaison de l’aorte, les parois artérielles se sont contractées sur lui, par celte loi du système vasculaire signalée par Hoogson, d’après laquelle, lorsqu’il y a obstacle au cours du sang dans un vaisseau, celui-ci se resserre graduellement jusqu’à ce que sa cavité s’efface, et qu’il ne forme plus enfin qu’un cordon ligamenteux. C’est la même loi qui préside à l’oblitération des vaisseaux ombilicaux et du canal artériel.

Ces considérations pourront aussi nous conduire à connaître le début de cette altération. L’engourdissement éprouvé par la femme, il y a quatre ans, dans les membres inférieurs, permet déjà de penser, qu’à cette époque, le cours du sang se trouvait gêné dans le tronc artériel qui envoie ces rameaux aux extrémités pelviennes. Sans doute, si le coagulum avait été formé promptement comme dans le cas de la constriclion d’une artère au moyen d’un fil, il aurait disparu après un temps aussi long dans ditîérents points des iliaques et peut-être même dans la terminaison de l’aorte, et l’on eût trouvé ces vaisseaux réduits à un ligament constitué par les seules parois artérielles revenues sur elles-mêmes de toutes parts. Mais, dans le cas présent, ce tissu n’a pu se déposer que d’une manière lente et graduelle; et le temps nécessaire à sa formation, joint à celui qu’il a fallu pour réduire l’aorte au volume d’une grosse sonde uréthrale, peut bien équivaloir à une espace de quatre années.

Mais quel a été le point de départ de l’obli'ération qui nous occupe? l’obstruction de l’aorte a-t-elle suivi ou précédé celle des ilia-

PARAPLÉGIE CAUSÉE PAR l’aNÉMIE.

ques, ou bien ces artères se sont-elles obstruées ensemble? En ayant égard à la cause qui paraît avoir déterminé le dépôt de matière coagulable, on peut penser que le travail de l’oblitération a commencé en même temps dans ces différents points. Ensuite, en réfléchissant aux symptômes qui ont eu lieu pendant la vie, cette circonstance, que la malade a éprouvé de l’engourdissement d'abord dans le membre inférieur droit, semble indiquer que la circulation a été embarrassée dans l’iliaque primitive de ce côté, pendant que le sang parcourait encore librement l’artère correspondante, et qu’ainsi l’oblitération de l’aorte ne s’est opérée que plus tard. — Toutefois, cela ne prouverait pas que l’aorte était parfaitement libre à cette époque, que son occlusion n’était pas commencée, ou qu’elle n’aurait pas eu lieu sans l’oblitération préalable des 'iliaques. D’autre part, en considérant que dans l’aorte il a fallu un temps considérable pour former un coagulum assez volumineux pour remplir sa cavité, et que ce caillot, aussi consistant (|ue dans les iliaques, était plein, tandis que dans ces dernières et les crurales, il était canaliculé en plusieurs points (circonstance qui, d’après ce qui précède, semble indiquer un état moins ancien) ; ensuite que le tronc artériel avait éprouvé une contraction proportionnellement plus grande que ses branches, ou peut admettre que le travail de l’oblitération de l’aorte^ n’a pas suivi, si môme il n’a précédé celui des artères iliaques, et que l’occlusion du tronc s’est faite indépendamment de celle de ses branches. Remarquons encore que le siège de l’oblitération de l’aorte était la portion de son trajet la plus favorable au dépôt d’un coagulum, savoir : celle qui fournit les branches les moins nombreuses et les moins considérables, et qui s’étend depuis sa bifurcation jusqu’à l’origine de la mésentérique inférieure. Au-dessus de cette dernière, la cavité de l’aorte était bien encore obstruée jusqu’aux artères rénales; mais cette portion de coagulum n’avait ni l’aspect, ni la densité de celui qu’on trouvait plus bas : elle était évidemment d’une formation plus récente, et il est probable que cette partie de l’artère était restée primitivement libre pendant que le sang pouvait s’échapper parla mésentérique inférieure; mais ce dernier rameau étant venu à l’obstruer à son tour, et le cours du sang ayant été suspendu dans cette portion de l’aorte, il s’est déposé rapidement dans cette espèce de cul-de-sac des couches fibrineuses plus molles et plus friables. L’époque de la formation de ce coagulum correspondait peut-être à l’accroissement des symptômes observés pendant les derniers It'inps de la vie. Ce coagulum, adhérent dans son pourtour à la membrane interne, était, comme nous l’avons vu plus haut, décollé à la partie postérieure où il laissait entre lui et les parois de

PARAPLÉGIE CAUSÉE PAR l’ ANÉMIE.

l'aorle une espèce de canal latéral, dans lequel venaient s’ouvrir trois des artères lombaires; et’ il est probable qu’au moyen de cette disposition particulière, une certaine quantité de sang avait continué de passer dans ces derniers rameaux. Mais plus bas, l’inlerruption au cours de ce fluide était complète, et le décollement minime et sans issue inférieure, placé entre les plis formés par l’artère contractée, était un accident qui ne mérite aucune considération et qui n’empêche pas que l’oblitération de la terminaison de l’aorte ne puisse être considérée comme parfaite.

L’imperméabilité de l’aorte abdominale une fois bien constatée, quels étaient les moyens de transmission du sang dans le bassin et les membres inférieurs? — Deux voies existaient : l’une dans les parois de la cavité abdominale, au moyen des anastomoses des mammaires, des intercostales inférieures, des diaphragmatiques et des lombaires avec les épigastriques, les circonflexes iliaques de l’iliaque externe, les sous-cutanées abdominales, les musculaires superficielles de la fémorale, les iléo-lombaires et les fessières de l’hypogastrique. Une autre voie beaucoup plus large et que j’appellerais volontiers viscérale, était fournie à l’entretien de la circulation par les nombreuses anastomoses des branches de l’artère cœliaque, et surtout par les communications plus multipliées et plus volumineuses encore des rameaux de la mésentérique supérieure avec ceux de la mésentérique inférieure, et de ces derniers avec les branches profondes de l’hypogastrique, telles que les sacrées latérales, les hémorrhoïdales moyennes, les obturatrices, les ischiatiques et les honteuses internes, et enfin de celles-ci avec les ramifications vasculaires des membres inférieurs. Ces deux voies de transmission du sang eussent été, comme on le voit, bien larges, si toutes les artères précitées avaient été parfaitement libres. Mais l’une des branches du tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure après son premier rameau, la mésentérique inférieure et l’origine de l’hypogaslrique étaient elles-mêmes obstruées d’une manière plus ou moins complète. Toutefois, il est probable que ces oblitérations ne s’étendaient pas loin; car la rate n’était point atrophiée; les artères fessières et obturatrices étaient libres, et les arcades si nombreuses des divisions mésentériques devaient empêcher la formation du caillot dans leur cavité. Ensuite la première branche de la mésentérique supérieure, savoir la colique droite supérieure, était libre, et celle qui, avec la colique gauche supérieure, forme les anastomoses nombreuses connues sous le nom d’arcade de Winslüw, de sorte qu’il restait encore une voie suffisante au transport du sang dans les branches artérielles situées plus bas. En exprimant le regret de n’avoir pu constater l’étendue réelle des oblitéra-

rARAPLÉGIE CAUSÉE PAU l’aNÉMIE.

lions précitées, j’y joins celui de n’avoir.pu déterminer le volume des différenles anastomoses dont je viens de parler. En général, dans tous les cas où une circulation collatérale a dû s’établir, les auteurs parlent du développement des vaisseaux qui deviennent le siège. Cet accroissement de volume avait lieu peut-être dans les anastomoses viscérales; mais on pourrait admettre avec autant de raison qu’il n’existait pas, puisqu’il manquait dans les artères du système pariétal que j’ai recueillies, telles que. la mammaire, l’épigaslnque, les intercostales inféiieures, rohlituratrice et la fessière, et qui, loin d’être plus volumineuses qu’à l’état normal, présentaient même un diamètre inférieur. Cette absence de dilatation tenait-elle à la multiplicité des moyens de communication dn sang, ou bien cette disposition doitelle être regardée comme une espèce de coarctation due à la même cause qui a présidé au rétrécissement d’un grand nombre d’artères?

Note de M. le docteur liarth. — Si ce fait ne prouve pas d’une manière suffisante que le développement des collatérales n’est pas toujours rigoureusement nécessaire pour l’entretien de la vie dans les parties situées au-dessous d’un tronc artificiellement oblitéré, il démontre jusqu’à un certain point, que cette dilatation peut manquer dans te cas d’oblitération spontanée; il permet du moins de penser qu’elle peut disparaître si elle existe, et prouve que, dans certaines circonstances données, la circulation capillaire peut suffire sans le concours de gros rameaux anastomotiijues notablement développés. Sous le point de vue pratique, si cette observation démontre que le cours du sang peut se trouver complètement interrompu dans l’aorte, chez l’homme, sans entraîner la gangrène ou l’atrophie des parties situées au-dessous, permet-il de penser qu’une constriction subite aurait les mêmes résultats? Et en la rapprochant des autres faits de ce genre que la science possède, pourrait-on en conclure que la ligature de l’aorte à sa terminaison, comme l’a faite S. A. Cooper, peut être pratiquée avec chance de succès ?