ANALYSE DES SYMPTOMES

Nature de la pneumonie. — Nous ne tenons compte que des observations récentes. La première en date est celle de Macario dans laquelle le diagnostic de pneumonie a pu être porté avec précision grâce à l’auscultation. Dans cinq cas, il s'agissait d’une pneumonie double, ce qui est l'indice d’une gravité plus grande de la maladie ; dans d’autres (obs. x1) le début avait été marqué par du malaise, de la toux, et des signes de grippe précédant de quelques jours l’apparition de la pneumonie; il y avait des râles muqueux et sibilants dans toute la poitrine comme dans la broncho-pneumonie. Enfin dans le cas de Leech (obsznt) la pneumonie était survenue au cours d’une épidémie de maison tout à fait nette; de même pour l’obs. Lvi, due à Massalongo où la pneumonie aété observée pendant l'épidémie de Tregnagno ; la gravité plus grande de la maladie dans ces conditions a été signalée maintes fois, par M. Netter en particulier, et c’est surtout dans ces cas, ainsi que nous l'avons rappelé, que peuvent survenir les méningites pneumoniques.

(1) L'observation XLVIIT due à Schoengarth nous parait absolument remarquable comme exemple de paralysie post-pneumonique généralisée, terminée par la guérison,

si ef

Age du sujet. — À l'inverse de la pneumonie qui a été observée dans les deux tiers des cas environ chez les vieillards (Lépine), ici ce sont les adultes qui sont le plus souvent frappés. Un seul malade, celui de l'observation xivir, était Agé de 83 ans ; encore, les accidents étaient-ils imputables dans ce cas à'des lésions de

la moelle, rares croyons-nous dans l’histoire des paralysies pneu-

moniques. Les autres fois, l’âge du sujet a varié de 20 à 60 ans; deux fois, les enfants ont été touchés : à deux ans (obs. LIV), à dix ans (obs. 1v). La gravité beaucoup plus grande de la pneumonie chez le vieillard explique peut-être comment la mort survenant pendant la période aiguë de la maladie, on observe si rarement chez lui des paralysies de la période tardive.

Moment d'apparition.— 1 s'agit bien, en effet, ici d'une paralysie tardive. Jamais, sauf dans l'observation (111) (Oppenheim), — et encore s’agissait-il, dans ce cas, d’un buveur, dont le système nerveux était peut-être déjà touché — jamais les accidents ne se sont montrés pendant la période d’état et c’est après la chute de la température, quand le malade se trouva mieux que les accidents commencèrent à apparaître. Dans un cas (ob. xziv) le malade avait pu, pendant près d’un mois, reprendre son métier de maçon. La deuxième observation de Macario a trait à une paralysie qui ne débuta que trente jours après la convalescence. Le plus souvent, la paralysie commence à se montrer du dixième au vingt-cinquième jour.

Mode du début. — Il est toujours essentiellement lent. Tantôt les troubles moteurs sont les premiers en date ; le malade veut se lever: on constate qu’il tient à peine sur ses jambes et parfois, au bout de quelques jours, la paralysie est complète. Ou bien, c’est de la mydriase, une paralysie de la nuque ou du pharynx (obs. xzri) qui est le prélude des accidents; dans notre cas, ç’a été une paralysie du voile du palais. Tantôt, les troubles de la

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sensibilité précèdent les troubles moteurs : il y a d'abord des fourmillements dans les jambes, une sensation vague d'engourdissement, puis la paralysie s’installe lentement. Rarement, ces troubles sensitifs sont très accentués ; une fois seulement, il y a eu des douleurs en ceinture véritables, jamais de douleurs fulgurantes. C’est plus tard seulement, à la période d’atrophie, si elle se déclare, que l’on verra survenir les douleurs soit spontanées, soit provoquées, au niveau des masses musculaires.

Période d'état. — Comme nous l'avons dit, la paralysie est presque toujours moins accentuée aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs ; c'est ce qui a permis à Bourguet de réunir dans sa thèse toutes les observations publiées avant lui sous le nom de paraplégie dans la pneumonie. C’est elle, en effet, qui est le symptôme dominant, de même que l'hémiplégie était la forme habituelle des paralysies de la période aiguë. Rarement, elle est absolument complète. Dans la plupart des cas (obs. xxxix, XL, XLII, L, Li, LI, LV), le malade ne peut pas se tenir debout, mais il lui est encore possible de faire exécuter à ses jambes quelques mouvements, il les soulève au dessus du plan du lit, il les déplace dans le sens latéral, Cette paralysie des extrémités inférieures n’a malheureusement pas été assez étudiée d'assez près pour que l'on puisse dire si dans tous les cas elle avait exactement les mêmes caractères. La plupart des auteurs se contentent de dire qu'il y avait de la faiblesse des jambes, une gêne plus ou moins grande de la marche et c’est tout: ils ne disent pas quels étaient les groupes musculaires intéressés, s'ils l’élaient tous ou si quelques-uns seulement élaient touchés. è

Dans le cas de Leech, (obs. L111), les mouvements d'extension. étaient presque entièrement abolis ; dans le nôtre, les extenseurs : ont toujours été atteints plus gravement que les fléchisseurs.

Atrophie musculaire. — Elle existait de la façon la plus. nette dans l'observation de Rondot ; ce cas fût même publié sous

Peu

le nom d’atrophie musculaire consécutive à une pneumonie. De même Schoengarth signale l’atrophie des extenseurs. Nous même avons constaté une atrophie complète du triceps qui avait presque entièrement disparu, des muscles du mollet, des museles de la face dorsale des avant-bras, des interosseux, des pectoraux. Mais — et ceci est un point capital — cette atrophie s'est montrée assez tard, elle s’est faite sous nos yeux: c’est pendant l’évolution de la paralysie que les groupes musculaires ont été touchés. Dans d'autre cas il y avait amyotrophie, mais elle était étendue à tout le corps, elle était la suite de l’asthénie consécutive à la convalescence et s’expliquait par elle. Nous verrons plus loin l'importance extrème que Gubler avait attachée à celte fonte musculaire généralisée puisqu'il en avait fait la cause première des paralysies.

Sauf dans le cas de Pidoux, où la paralysie après avoir débuté par le pharynx s’est ensuite étendue aux bras puis aux jambes, les membres supérieurs sont toujours touchés après les inférieurs et le sont beaucoup moins. Ces quelques lignes de Macario (obs. 11 de son mémoire) indiquent bien comment les choses se passent : « quand le malade soulève les bras, les mains restent fléchies sur l’avant-bras, les mouvements de ces membres sont vagues et incertains, et malgré tous ses efforts, le malade ne peut les soulever jusqu'à la hauteur de sa tête ; depuis deux jours il lui est impossible de se mouvoir. Il y a paralysie des quatres membres, mais elle est plus prononcée aux membres pelviens.» C'est aux extrémités surtout que la faiblesse estle plus marquée, le malade peut encore faire exécuter à ses bras quelques mouvements, mais ils sont lents, difficiles ; il ne peut ramasser un objet, saisir une épingle. Dans toutes Iles observations il est fait mention de faiblesse et d’engourdissement dans les membres supérieurs bien plutôt que de paralysie véritable : c’est surtout une grande maladresse qui est le symptôme prédominant. Dans notre cas, cependant, l'impotence fonctionnelle était telle qu'on était forcé de faire manger le malade. Il est très rare de voir la paralysie rester loca-

Se ue

‘lisée aux membres inférieurs sans que les membres supérieurs soient intéressés ; nous n'avons relevé que quatre cas (XLIT, XLIX, 111, Lvi) dans lesquels la paraplégie ait été observée à l’état de symptôme isolé. D'ailleurs, trois de ces cas ont une évolution excéptionnelle dans l’histoire des paralysies pneumoniques et nous aurons à nous demander plus tard s’ils rentrent bien dans le même cadre nosologique que les autres. La règle, nous le répétons, est d'observer une parésie généralisée.

Autres localisations. — Nous avons signalé que dans notre observation la paralysie avait débuté par le voile du palais. Cette localisation se traduisait par du nasonnement, par une impossibilité presque absolue de déglutir les liquides et par leur reflux dans les fosses nasales, par de la difficulté pour prononcer certaines lettres,et des quintes de toux répétées dès qu'une parcelle alimentaire venait à tomber dans le larynx : tout le tableau chnique en un mot, de la paralysie du voile de palais. Cette paralysie a été le seul symptôme signalé dans l'observation suivante :

OBSERVATION x11. — Un cas de paralysie du voile du palais observee au cours d'une pneumonie (Buiczr, in Archiv. Roumaines de med. et

chir., 1887, p. 197).

J. Salas, âgé de 19 ans, entre à l'hôpital le 410 mars 1887. Il y a tro jours il a été pris sans cause appréciable de frisson avec nausées, suivs de vomissements. Maux de tête. Grande courbature.

Le lendemain, point de côté.

État actuel : 380 8 ; 890 8. Pouls fréquent; à l'examen du thorax on trouve du même côté que la douleur, en arrière, dans le 1/3 inférieur du thorax, de la submatité avec exagtration des vibrations, s’accompa. gnant de râles crépitants à l'inspiration avec souffle tubaire et bronchophonie au même niveau ;

Le lendemain, même état. De plus, la pupille droite qui corespond au côté malade est plus dilatée que la gauche, Crachats rouillés. Aspect typhoiïde.

Au 17, défervescence brusque.

Le 29 mars, alors qu'on entend encore quelques râles crépitants à

l'angle inférieur de l'omoplate, le malade se plaint de ne pouvoir avaler les liquides ; en effet, lorsqu'on l’ergage à boire, il s’étrangle et l'eau revient par le nez. En même temps, voix affaiblie et nasillarde. Il lui est impossible de sucer, de souffler une bougie : bref, tous les troubles fonctionnels caractérisant l’inertie du voile du palais.

Pas de déviation de la luette, mais le voile du palais est tombant sans aucune tonicité, il ne répond plus aux excitations et toute la couche musculaire de la région est paralysée : cet état dure environ une dizaine de jours, après quoi il disparait progressivement, ainsi que tous les troubles fonctionnels.

L'observalion qui suit est d'autant plus intéressante que le malade avait eu antérieurement des accidents analogues à la suite d'une diphtérie.

OBSERVATION xIII. — Paralysie du voile du palais à la suile d'une pneumonie (MASSALONGO. Arch. gen. med; 1885, obs. xu (résumée).

M. L..., âgé de 22 ans; paralysie du voile du palais consécutive à une angihe diphtérique il y a neuf ans.

Vers la fin d’une pneumonie bénigne, il commence à présenter de la difficulté dans la déglutition ; régurgitation des liquides par le nez; le malade ne peut tirer que difficilement la langue au dehors. La parole est embarrassée et trainante avec un timbre nasonné; cet état d’abord peu marqué prit les jours suivants un caractère inquiétant : impossibilité de boire et de manger.

La sensibilité est parfaitement bien conservée,

Au bout de quelques jours, ces accidents s’atténuent et un mois plus tard il ne persistait plus qu'une gène légère de la parole.

Dans l'observation xziv (qui a d’ailleurs été publiée sous le nom de paralysie diphtérique) il y avait une gène notable de la déglutition; dans celle de Pidoux, une paralysie de la nuque et du pharynx qui coïncidait avec une chute de la paupière et de la mydiase du côté gauche. Les nerfs craniens étaient aussi intéressés dans l’observation Li: on y trouve signalée une parésie du facial gauche se traduisant par une gène notable des mouvements du front, des joues et de l’orbiculaire. Dans le cas que nous avons pu observer, l'examen ophtalmoscopique, pratiqué par M. Parinaud

pole

a donné les résultats suivants: parésie des deux droits externes, légère parésie du releveur de la paupière gauche, amplitude d’accommodation un peu réduite.

Sensibilité, — Les troubles sensitifs sont presque toujours purement subjectifs et de médiocre intensité; la paralysie pneumonique est essentiellement une paralysie motrice. Dans la plupart des observations, on trouve notés des fourmillements, de l’engourdissement des extrémités, une obtusion de la sensibilité, surtout appréciable aux doigts, qui contribue autant que la diminution de la force musculaire à rendre presque impossibles les mouvements qui exigent un peu de délicatesse. Ces douleurs sont rarement assez vives pour empêcher le malade de dormir. Une fois, on a signalé autour du thorax des douleurs constrictives, aux jambes des douleurs lancinantes (obs. xzu1).. Une autre fois (xx) il y avait dans les membres inférieurs des douleurs extrêmement, vives. Il n’y a jamais d’anesthésie, sauf dans le cas de Bourguet où la sensibilité avait tout à fait disparu aux jambes jusqu'aux genoux, mais, comme nous l'avons déjà indiqué, cette observation nous parait devoir être nettement distinguée de toutes les autres; de même aussi dans le cas de Landry, où la sensibilité avait disparu aux avant-bras et à la face dorsale des pieds. Ce ne sont là que des exceplions et le plus souvent, la sensibilité est conservée suivant tous ses modes; nous l’avons explorée avec la plus grande attention chez notre malade, et nous l’avons toujours trouvée absolument intacte.

Réflexæes. — Contractilité électrique. L'examen des réflexes n'a été pratiqué qu'un très petit nombre de fois: on ne peut pas fixer d’une façon précise ce point de l’histoire des paralysies pneumoniques. Une fois seulement (xu1) on les a trouvés normaux, Dans tous les autres cas où on a exploré les réflexes (il yen a quatre) on à constaté leur abolition. Jamais on n’a noté leur exagération sauf une fois (xzvi).

DENT Tr

L'examen électrique des muscles n’a également été pratiqué que très rarement et les résultats qu'il a donné aux différents observateurs sontloin d’être concordants. Landry, chez un malade atteintde paralysie ascendante aigüe généralisée et mortelle survenant à la suite d’une pneumonie, a trouvé que la contractilité faradique des muscles était bien conservée ; de même dans l'observation xzvi, l'électrisation faradique déterminait la contraction de tous les muscles des parties atteintes; chez le malade de Schoengarth, atteint de paraplégie presque complète, la contractilité faradique était abolie dans presque tous les groupes musculaires des extrémités inférieures; de très forts courants pouvaient seuls déterminer des traces de contraction dans les muscles de la cuisse droite aingi que dans les extrémités inférieures ; l'excitation du radius et du médius n'était suivie d’aucune contraction. Kindt{obs. 11) a trouvé une diminution notable de la contractilité galvanique des muscles paralysés, Leech aobservé avec soin la contractilité galvanique des muscles atteint : sur quelques-uns, il a constaté la réaction de dégénérescence.

Nous ne voulons pas revenir ici sur le détail de l'exploration électrique des muscles chez le malade de l'observation x1. Rappelons seulement que la contractilité faradique des muscles des membres inférieurs, d'abord conservée, a fini ensuite par disparaitre entièrement pendant plusieurs semaines. Les muscles de la partie postérieure de la jambe, le droit antérieur de la cuisse étaient atrophiés. Un courant galvanique même faible, déterminait pendant toute la durée de son passage, des contractions tétaniques des muscles adducteurs de la cuisse; au niveau des muscles jumeaux 1l y avait réaction" de dégénérescence.

Les réservoirs ne sontjamais touchés. Sauf dans le cas de Bourguet, qui se rapporte à une myélite aucun auteur ne signale soit de l'incontinence, soit de la rétention de l'urine ou dés matières

fécales.

Terminaison. — La paralysie pneumonique de la conva.

lescence s’est terminée quelquefois par la mort, mais ces faits sont l'exception. La règle est d'observer la guérison complète.

Les cas mortels sont au nombre de 5. Si nous les examinons de près, nous voyons que la mort ne s’est pas produite dans tous par le même mécanisme. Le plus anciennement connu est celui de Macario (obs xL); il ne nous apprend pas grand chose sur la marche des accidents. Un homme est pris pendant la convalescence d'une pneumonie de fourmillements et de douleurs dans les jambes, de paralysie des quatre membres plus marquée aux membres inférieurs, l’'amyosthénie fait des progrès constants et il succombe une dizaine de jours après le début des phénomènes de paralysie sans que l’auteur nous dise de quelle façon la mort est survenue. Le cas de Landry (obs. x11) mortel également est un bel exemple de paralysie aigüe généralisée ascendante : les quatre membres sont touchés, puis les muscles thoraciques et le diaphragme, la respiration se fait mal; au bout de quinze jours, les accidents s'aggravent, la dyspnée est excessive, le. malade se plaint d’un obstacle à l'entrée de l'air, d’une sensation de constriction au niveau du larynx, il meurt presque subitement : ces symptômes bulbaires terminent la paralysie qui avait duré huit jours environ.

Le malade de Bourguet (obs.xrvr1) meurt au bout douze jours. La marche de l'affection peut se résumer ainsi : paraplégie totale, anesthésie jusqu'aux genoux, incontinence des matières, douleurs en ceinture : tout le syndrôme d'une méningo-myélite qui fut d’ailleurs constatée à l’autopsie. C’est également d’une méningomyélite qu'il paraissait s'agir dans l'observation de Bettelheim qui a trait à une paraplégie survenue au cours d'une pneumonie. Le dernier cas de mort est celui d'Oppenheim(obs. 111) Cliniquement, l’histoire du malade ressemble bien à ce que nous avons essayé de décrire : paralysie des extrémités inférieures, abolition des reflexes tendineux, douleurs à la pression au niveau des masses musculaires ; aucun autre trouble de la sensibilité, mais le malade était un buveur, les accidents paralytiques s'étaient montrés, probablement à cause de l'alcoolisme antérieur, avant que la

te —

pneumonie ne fût guérie, etc'est celle-ci qui amena la mort au bout de quelques jours.

Guérison. — Dans douze de nos observations la terminaison a été favorable, La durée moyenne de la maladie est des plus difficiles à établir ; les cas les plus courts ont été de quinze jours à trois semaines ; mais ordinairement, la paralysie s’est prolongée pendant six semaines ou deux mois. L'amélioration est toujours lente, progressive, à l'inverse des hémiplégies pneumoniques qui guérissent quelquefois très vite, qui peuvent même avoir disparu du jour au lendemain. lei, c’est une augmentation graduelle des forces qui marque le retour à lasanté. Le malade, qui a été atteint de paraplégie plus ou moins complète peut d'abord remuer légèrement les jambes ; il commenceà se lever. Quelquefois il survient à cette période une éxagération des fourmillements qui acquièrent une intensité au moins aussi grande qu’au début. Peu à peu la guérison est absolue.

Le malade que nous avons pu observer n'est pas encore guéri, mais depuis quinze jours son élat s’est grandement amélioré, les mouvements des jambes sont devenus plus faciles, les réactions électriques normales reparaissent ; nous de doutons pas que d'ici quelques semaines la guérison ne soit complète et qu'il ne-retrouve le libre usage de ses membres.