DE LA PARAPLÉGIE CONSÉCUTIVE AUX PERTES SANGUINES EXAGÉRÉES

OU A l'anémie du THAIN POSTÉRIEUR.

Une hémorrhagie très-abondante, ou des pertes nombreuses successWes, peuvent être la cause de phénomènes nerveux très-divers, syncope, secousses convulsives, etc., et causer en dernier lieu une paraplégie. Des faits de ce genre se sont présentés, mais ils sont fort rares, et en traitant de Thystérie (1) et des ménorrhagies, comme cause de paraplégie, j^ai discuté la part quMl était juste, selon moi, d'accorder à l'anémie. Je ne dirai que quelques mots, à ce sujet, afin d'éviter toute répétition, et parce que dans cette occasion la science ne me fournirait pas des matériaux suffisants pour en faire une étude approfondie.

Dans les cas rares où une hémorrhagie excessive aura été la cause indubitable de la paraplégie, elle sera de courte durée, car une stimulation insuffisante des centres nerveux étant la raison réelle, le mouvement pourra se rétablir aussitôt que cessera Vanervie (2), aussitôt que Tinflux nerveux sera développé de nouveau.

(1) Nous avons vu les hystériques paraplégiques présenter foutes des phénomènes de cloro-anémie caractérisés par du souffle, serait-on endroit pour cette raison seule d*attribuer à l'anémie les paraplégies rapportées à l'hystérie? non, «ans doute, et il suffira de répondre que, s'it en était ainsi, toutes les chlorotiques devraient être affectées de paralysie, ce que robservation est loin de démontrer.

M. Briquet, qui fait de l'hystérie une étude particulière, a rencontré chez presque toutes les hystériques des signes plus ou moins prononcés de chloroanémie ; celte dernière serait-elle, comme nous le pensons, nécessaire au développement de l'hystérie, qu'en admettant le fait il n'y aurait pas là matière à expliquer Ja paralysie.

(2)M. Plorry.'

FAHAPliÇIE CAUSJbS PAR VaVÈMÏE. 309

Cet arrêt de rinnervation s^explique facilement par Texpé» rience. Si on place en effet un hématomètre ou un long tube transparent dans la carotide d'un animal, on voit que les impulsions du cœur perdent de leur énergie à mesure que la quantité du sang diminue, ou s'il perd de sa richesse; si donc le sang a péché à la fois par la richesse et par la quantité, il ne sera plus porté que lentement vers le centre céphalonrachidien, il ne le stimulera plus assez pour produire le développement de rinflux nerveux : et il s'ensuivra des paralysies. Mais pour qu'il en soit ainsi, une hémorrhagie doit être extrême.

M. le docteur Barth, dont le savoir profond et modeste, et le caractère honorable sont appréciés de tous, a publié dans les Archives de médecine' un fait que je rapporte. Il est des plus curieux et presque unique dans la science : il s'agit d'une paraplégie causée par une oblitération complète de l'aorte. L'anémie des muscles des membres inférieurs a sans doute causé la paralysie.

M. Goubaut, professeur à l'Ecole vétérinaire d'Alfort, rapporte des faits semblables : il aï observé des chevaux parapli" giquesy chez lesquels il y avait anémie du train postérieuri causée par des caillots énormes fermant hermétiquement l'aorte abdominale.

Hik, — Oblitération complète de V aorte, abdominale avrdessous de la mésentérique supérieure, du tronc cœliaque et des artères rénales, engourdissement, œdème ^ et faiblesse des membres inférieurs, — Mort. — Autopsie.

Ce fait des plus curieux et presque unique dans la science, a été publié dans les Archives de médecine (1), par M. le docteur Barth. J'en donne seulement le résumé.

Le 6 mars 1835^ entre dans le service de M. Lou», à Thôpital de la Pitié, une femme de 51 ans, nommée Martoret (Etiennette)^ ouvrière en filet, d'une constitution peu forte, elle a quatorze enfants de 20 à 42 ans, ses couches sont toutes heureuses. Cependant en i812, étant

(I) IS35| t.VIir, 2« série, p. 26.

310 PARAPLÉGIE CAUSÉE PAR l' ANÉMIE.

sortie huit jonrs après son septième accouchement, elle est prise de douleurs de gonflement des articulations des quatre membres et se trouve dans rinoposaibilité de les mouvoir pendant dix huit mois.

Elle commence à éprouver, il y a quatre ans, un engourdissement, d'abord dans Textrt^mité pelvienne droite et quelques mois après dans celle du côté gauche. Plus tard il s'y joint des palpitations qui persistent. Dépuis cette époque aussi, la progression reste difficile et la force de garder la maison par Vengourdfssement, le froid et la douleur qu'elle développe dans les membres inférieurs.... Œdème qui s*est manifesté à deux reprises.

Plus souffrante depuis un an, la malade entre à l'hôpital, ayant les lèvres violacées, des battements de cœur tumultueux et le pouls irrégulier et piécipité. Bientôt après se déclare une hémoptysie accompagnée d'une oppression extrême, et la malade expire dix jours après son arl mission.

A Tautopsie» on trouve le cœur volumineux et ses cavités dilatées, sans amincissement des parois; l'orific-e auriculo-ventriculaire gauche notablement rétréci; les valvules aortiques rigides; Taorto libre supérieurement, oblitérée à sa terminaison par une espèce de coagulum dense sur lequel l'artère s'est contractée de toutes parts, et qui envoie de chaque côté dans les iliaques et leurs divisions, des prolongements en grande partie canaliculés et présentc^nt des traces d'organisation. Plusieurs artères de l'abdomen sont également obstruées.

La mesure du développement des différentes parties de Taorte, de» 'principales branches qui en naissent, et d'un grand nombre d'artères du second ordre, comparée à la mesure moyenne de ces vaisseaux, montre que les dimensions du tronc et des rameaux artériels du sujet dont nous donnons Thlsloire,' étaient partout inférieures aux dimensions ordinaires.

Quelle est la nature, de cette altération? quel en est le début, et quels en furent les effets^ — En considérant avec attention, d'une part, la disposition du tissu anormal placé dans l'aorte et les artères des membie^ inférieurs, et de l'autre, l'état de la membrane ihteme dans le tronc et les rameaux artériels, on peut, je pense, arriver à résoudre la première de ces questions. D'abord dans les parties obstruées, la tguique interne offrait un aspect particulier, une surface finement plissée, dépolie, une légère augmentation d'épaisseur et ufie friabilité plus grande, annonçant une altération de cette membrane; et ces caractères étaient d'autant moins prononcés qu'on s'éloignait davantage de la terminaison de l'aoïte et de ses deux divisions. Ensuite, le tissu anormal qui obstruait les différentes parties du système artériel, se présentait sous forme d'un coagulum plein et

PARAPJ.É6IE CAUSÉE PAR l' ANÉMIE; 31 1

solide dans les parties mêmes où ralu^ratiun précitée était, le plus marquée, ailleurs^ sous f4)rme de couches parcoaraes par un cànsA central, et dans les points les plus éloignés, sous forme de simples lamelles, comme dans la tibialepnKtérieure droite, la fémorale droite ^t la poplitée gauche; ce qui semble indiquer que ces difféients états constituaient divers degi*és de formation d'un même tissu. On peut donc inférer de ce qui précôde que, par IVffi't d*(me altération de la membrane interne, son inflammation probaMement^ (caractérisée par la perte de son poli, son épaissisi^ement et la diminution de sa cou* ststance), il s'est formé à sasurfdce libre un dépôt de matière coagulable sécrétée par elle ou extrai e du sang, laquelle s*est condr'nsée sous forme de couches, d'altord minc<>s et interrompues, ensuite plut épaisses et continues : ces coucbes augmentant graduellement d'é« paisseur, ont fini par former un cylindre canaliculé dans certaines parties où pouvait se fdire encore une circulation imparfaite, solide et plein dans d*autres où le (x>ur8 du sang se trouvait ainsi compté-* tcment interrompu.

Ce ccagulum une fois établi dans la terminaison de l'aorte, les parois artérielles se sont contractées sur lui, par cette loi du système vasculaire signalée par Hoogson, d'après laquelle, lorsquUl y a obstacle au cours du sang dans un vaisseau, celui-ci se resserre graduellement jusqu'à ce que sa cavité sVffice, et qu'il ne forme plus enfin qu'uri cordon ligamenteux. C'est la même loi qui préside à l'obliléralion des vaisseaux ombilicaux et du canal artériel.

C^s considérations pourront aussi nous conduire à connaître le début de cette altération. L'engourdissement éprouvé par la femme^ il 7 a quatre ans, dans les membres inférieurs, permet déjà de penser, qu'à cette époque, le cours du sang se trouvait gêné dans le tronc artériel qui envoie ces rameaux aux extrémités pelviennes. Sans doute, si le coagulum avait été formé promptement comme dans •le cas de la constriction d'une artère au moyen d'im fil, il aurait disparu après un temps aussi long dans dilTértMUs points des iliaques et peut-être même dans la terminaison de Taorte, et Von eût trouvé ces vaisseaux -réduits à un ligament constitué par b s seules parois artérielles revenues si^r elles-nr.êmes de toutes parts. Mais, dans le cas présent, ce tissu, n'a pu se déposer <|ne d*une manière lente et graduelle; et le temps néressaiie à sa formation, joint à celui qu'il a fallu pour réduire l'aorte au volume d'une gfv)sse sonde uréthrale, peut bien équivubnr à une espace de quatre années.

Mais quel a été le point de départ de l'obli'éiation qui nous occupe? Tobstructiou de Taorte a-t-elle suivi ou prétédé celle des ilia*

31 1 PARAFLÉGIB GAUSil PAR L'ANiUlB;

ques, ou bien ces artères se sont-elles obstruées ensemble? En ayant égard à la cause qui parait avoir dëlermioé le dépôt de matière coagulable, on peut penser que le travail de Toblitération a commencé en môme temps dans ces différents points. Ensuite^ en réfléchissant aux symptômes qui ont eu lieu pendant la vie, cette circonstance, que la malade a éprouvé de Tengourdissement d'abord dans le membre inférieur droit, semble indiquer que la circulation a été embarrassée dans Tiliaque primitive de ce côté, pendant que lé sang parcourait encore librement Tartère correspondante, et qu*ainsi Foblitération de Taorte ne s'est opérée que plus tard. -^ Toutefois, cela ne prouverait pas que Taorte était parfaitement libre à cette époque^ que son occlusion n*était pas commencée^ ou qu'elle n'aurait pas eu lieu sans Toblitération préalable des iliaques. D'autre part^ en considérant que dans l'aorte il a follu un temps considérable pour former un coagulum assez volumineux pour remplir sa cavité, et que ce caillot, aussi consistant que dans 46s iliaques, était plein, tandis que dans ces dernières et les crurales, il était canaliculé en plusieurs points (circonstance qui, d'après ce qui précède, semblé indiquer un état moins ancien) ; ensuite que le tronc artériel avait éprouvé une contraction proportionnellement plus grande que ses branches, on peut admettre que le travail de l'oblitération de l'aorte n'a pas suivi, si même il n'a précédé celui des artères iliaques, et que Tocclusion du tronc s'est faite indépendamment de celle de ses branches. Remarquons encore que le siège de Toblitération de Taorte était la portion de son trajet la plus favorable au dépôt d'un coagulum, savoir : celle qui fournit les branches les moins nombreuses et les moins considérables, et qui s'étend depuis sa bifurcation jusqu'à Torigine de la mésentérique inférieure. Au-dessus de cette dernière, la cavité de Taorte était bien encore obstruée jusqu'aux artères rénales; mais cette portion de coagulum n*avait ni Taspect, ni la densité de celui qu'on trouvait plus bas : elle était évidemment d'une formation plus récente, et il est .probable que cette partie de Fartère était restée primitivement libre pendant que le sang pouvait s'échapper parla mésentérique inférieure; mais ce dernier rameau étant venu à Tobstruer à son tour, et le cours du sang ayant été sus* pendu dans cette portion de l'aorte, il s'est déposé rapidement dans cette espèce de cul-de-sac des couches fibrineuses plus molles et plus friables. L'époque de la formation de ce coagulum correspondait peut-être à Taccroissement des symptômes observés pendant les derniers lomps de la vie. Ce coagulum, adhérent dans son pourtour à la membrane interne, était, coomie nous l'avons vu plus haut, décollé à la partie postérieure où il laissait entre lui et les parois de

FARAPi;É6IE GACSiE PAR l' ANÉMIE. 313

l'aorte une eapëce de canal latéral, dans lequel venaient s'ouvrir trois des artères lombaires ; et il est probable qu*au moyen de cette disposition particulière, une certaine quantité de sang avait continué de t»asser dans ces derniers rameaux. Mais plus bas^ Tinterruption au cours de ce fluide était complète^ et le décollement minime 6t sans issue inférieure, placé entre les plis fermés par Tartère contractée, était un accident qui ne mérite; aucune considération et qui n'empêche pas que Toblitération de la terminaison de l'aorte ne puisse être considérée comme parfaite.

L'imperméabilité de Faorle abdominale une fois bien constatée, quels étaient les moyens de transmission du sang dans le bassin et les membres inférieurs? — Deux voies existaient : Tune dans les parois de la cavité abdominale, au moyen des. anastomoses des mammaires, des intercostales inférieures, des diaphragmatiques et des lombaires avec les épigastriques^ les circonflexes iliaques de Tiliaque externe, les sous-cutanées abdominales, les musculaires superficielles de la fémorale, les iléo-lombaires et les fessières de Thypogastrique. Une autre voie beaucoup plus large et que j'appellerais volontiers viscérale, était fournie à l'entretien de la circulation par les nombreuses anastomoses des branches de l'artère cœliaque, et surtout par les communications plus multipliées et plus volumineuses encore des rameaux de la mésentérique supérieure avec ceux de la mésen-* térique inférieure, et de ces derniers avec les branches profondes de rhypogastrique, telles que les sacrées latérales, les hémorrhoïdales moyennes, les obturatrices, les ischiatiques et les honteuses internes, et enfin de celles-ci avec les ramifications vasculaires des membres inférieurs. Ces deux voies de transmission du sang eussent été, comme on le voit, bien larges, si toutes les artères précitées avaient été parr laitement libres. Mais l'une des branches du tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure après son premier rameau^ la mésentérique Inférieure et l'origine de rhypogastrique étaient elles-mêmes obstruées d^une manière plus ou moins complète. Toutefois, il est probable que ces oblitérations ne s'étendaient pas loin; car la rate n'était point atrophiée; les artères fessières et obturatrices étaient libres, et les arcades si nombreuses des divisions mésentériques devaient empêcher la formation du caillot dans leur cavité. Ensuite la première branche de la mésentérique supérieure, savoir la colique droite supérieure, était libre, et celle qui, avec la colique gauche supérieure, forme les anastomoses nombreuses connues sous le nom d'arcade de Winslow, de sorte qu'il restait encore une voie suffisante au transport du sang dans les branches artérielles situées plus bas. En exprimant le regret de n'avoir pu constater l'étendue réelle des oblitéra-

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tions prccitéeSy j'y joins celiil de n'avoir pa déterminer le volume des diiTérentes anastomoses dont je. viens de parler. En général, dans tous les cas où une circulation collatérale a dû s*établir, les auteurs parlent du dé velop plument des vaisseaux quj deviennent le siège. Cet accroissement de volume avait lieu peut-être dans les anastomoses viscérales; mais on pourrait admettre avec autant de raison quMl n^existait pas, puisquUl manquait dans les artères^du système pariétal que j^ai recueillies, telles que la mammaire, Tépigastrique, les inter* côstales inférieures, l'oblituratrice et la fessière, et qui, loin d'être plus volumineuses qu'à l^état normal, présentaient même un diamètre in rérieur. Cette absence de dilatation tenait-elle à la multiplicité des moyens de communication du sang, ou bien cette disposition doit* elle être regardée comme une espèce de coarctation due à la même cause qui a présidé au rélrécisseméni d*un grand nombre d*artères?

Note de M. le docteur Barth. -^ Si ce fait ûe. prouve pas d'une manière suffisante que le développement des collaté» raies n'est pas toujours rigoureusement nécessaire pour l'entretien de la vie dans les parties situées au-dessous d'un tronc artificiellement oblitéré^ il démontre jusqu'à un certain point, que cette dilatation peut manquer dans le cas d'oblitération spontanée ; il permet du moins de penser qu'elle peut disparaître si elle existe, et prouve que, dans certaines circonstances données, la circulation capillaire peut suffire sans le concours de gros rameaux anastomoliques notablement développés. Sous le point de vue pratique^ si cette observation dé^ montre que le cours du sang peut se trouver complètement interrompu dans l'aorte, chez l'homme, sans entraîner la gangrène ou Tatrophie des parties situées au-dessous, permet-il de penser qu'ime constriction subite aurait les mêmes résultats? Et en la rapprochant des autres faits de ce genre que la science possède, pourrait-on en conclure que la ligature de l'aorte à sa terminaison, comme l'a faite S. A. Cooper,

peut être pratiquée avec chance de succès ?