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physe pubienne avec un couteau qui sectionne d’un seul coup la paroi abdominale et la paroi antérieure de la vessie. Notons l'importance qu’a prise l'opération en deux temps surtout chez les infectés. Pasteau considère que l’opération en deux temps permet d’opérer davantage et de guérir plus souvent. On ne procède au deuxième temps à moins d’indications absolues qu'après avoir désinfecté le malade dans toute la mesure du possible. ; . De même si l’opération a été laborieuse, il sera Éoë de retarder jusqu’à la troisième semaine révolue le moment de la fermeture de la cystostomie. é Pour d’autres auteurs, en particulier Viannay, il vaut

. mieux pratiquer la suture primitive retardée qui se fera sans

aucun avivement, en rapprochant simplement par une suture à deux ou trois plans les lèvres de la plaie vésicale et de la plaie hypogastrique. Cette suture est difficile à cause de la friabilité des tissus, elle nécessite la mise en place d’une sonde à demeure. Mais elle donne une abréviation notable de la période de cicatrisation, réalise la mise à sec des malades diminue les chances d’infection secondaire de la plaie vésicale, ainsi que les chances de fistulisation de la vessie à l’hypogastre. Elle peut se faire soit après la prostatectomie en un temps ou en deux temps. Israël Duval, Legueu, Martel ont tenté la suture primitive immédiate, mais l’ont abandonnée surtout après la prostatectomie en un temps, elle est préférable lors de la prostatectomie en deux temps où les risques d'infection sont diminués. Mais si, malgré toutes les précautions prises et le perfectionnement de la technique employée, la fièvre s’allume, l’état général s’altère, la douleur apparaît au niveau de la plaie opératoire, enfin si la péricystite est déclarée, il faudra passer au traitement curatif.

Le lraïlement curalif comporte deux parties :

En premier lieu le traitement médical. Notons que la thérapeutique employée sera différente et en rapport avec

la nature et l’évolution de la péricystite.

D’après Fuller le traitement est parfois préjudiciable et désastreux, mais c’est là, je crois, être rop pessimiste. Si nous avons une manifestation inflammatoire minime, on se contentera de traiter les troubles de la miction par des lavages et des instillations prudentes. Application de com-

presses chaudes sur la région malade.

La radiothérapie conseillée par Walk peut être très efficace

dans les formes scléreuses. On peut également utiliser les - rayons ultra-violets associés au drainage.

La vaccinothérapie et la chimiothérapie ont été également employées avec succès.

Mais lorsqu'il se produit une collection, un foyer qui sup-.

pure, des abcès, c'est surtout à l'intervention chirurgicale qu'il faudra recourir. Il faudra effectuer un drainage qui: seul, dans les péricystites suppurées, sera capable d’assurer la guérison. Peu importe la technique, ce qu’il faut, c’est placer

un drain qui passe devant la vessie puis derrière le pubis et

vienne ressortir, non pas sur la ligne médiane sous-pubienne, parce que la racine de la verge formerait obstacle, mais en dedans d’une des branches: ischio-pubiennes. On pourra pratiquer une incision sus-pubienne et une contre-ouverture périnéale, en cas d’accumulation rétro-vésicale.

Il y a deux façons courantes de procéder :

1. Procédé de Ruotte : incision de 3 à 6 cm. en dedans d’une branche ischio-pubienne. On pénètre dans le triangle ischio-bulbaire puis on va dans la profondeur rechercher avec le doigt l'extrémité d’une grosse sonde cannelée, courbe, introduite au préalable derrière le pubis et poussée à travers le décollement rétro-pubien jusqu’au périnée, sur le côté interne de la branche ischio-pubienne où l’incision a été faite. Une fois cette sonde sentie par le doigt périnéal, il n’y a plus qu’à inciser sur elle ce qui reste de la cloison périnéale, à passer l'extrémité d’un dilatateur gouttière pour agrandir la boutonnière et à remplacer la sonde cannelée par un stylet glissé dans elle et entraîne ensuite un drain attaché à son chas. Eviter de’‘blesser la racine des corps caverneux.

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2. Procédé de Chute : petite incision d’un côté du périnée à 1 em. 5 de la ligne médiane, à 1 cm. 5, 2 cm. au-dessous du bord inférieur de la symphyse. Cette incision traverse la peau et les plans superficiels du périnée. Puis on introduit une longue pince courbe par en haut, au niveau de la base de la vessie Ou à partir de la base de la cavité suppurée. Cette pince est poussée en avant vers l’incision faite au périnée. Avec un doigt introduit. dans la plaie périnéale, on peut sentir très facilement cette pince et la guider jusqu’à l’orifice. Un drain en caoutchouc de 7 à 12 cm. de diamètre est saisi entre les mors de cette pince et repoussé dans la cavité périvésicale. Le drain est fixé à la peau du périnée par un point de suture de lin et ainsi maintenu solidement en place. Le drain est laissé jusqu’à ce que la température du malade revienne à la normale, que l’écoulement diminue et présente un caractère moins purulent. On le raccourcit progressivement et on l’enlève. Par en haut on perfore en décollant le fascia rétrovésical, les fibres du releveur de l’anus, les aponévroses périnéales profondes et la graisse sous-cutanée. Les vaisseaux que l’on pourrait rencontrer seront écartés au doigt.

Après la prostatectomie sus-pubienne, en dehors des accidents d'infiltration, il faut penser à la loge prostatique qui peut devenir le point de départ d’une infiltration septique, surtout si l’extirpation n’a pu être correctement faite ou si le doigt de l’opérateur a effondré un point de la paroi. Alors c’est cettes cavité elle-même qu'il convient d'ouvrir par le périnée après décollement prérectal conduit jusqu’à elle.

À quel moment doit-on pratiquer le drainage :

Certains sont partisans d’un drainage périnéal immédiatement pratiqué après une opération de prostatectomie haute, après opération laborieuse ou sur sujets infectés, chez lesquels la longueur de cicatrisation ou la résorption septique sont à “éviter, mais chez lesquels aucun signe de péricystite ne s’est manifesté. Dans le cas de péricystite déclarée Abeshouse conseille l'intervention immédiate.

Pour Marion, dans le cas de péricystites post-opératoires

Chauvin 4

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aiguës ou subaiguës, l’abstention provisoire doit être la

règle. Les abcès, en général, s'ouvrent dans la vessie et arrivent à la guérison spontanée. La sonde à demeure, les Mvages antiseptiques, les applications de glace et de compresses laudanisées chaudes donnent une résolution complète et ce n’est

que si une aggravation sérieuse de l’état général survient.

qu’on devra intervenir. L’incision devra être sous-péritonéale dans la région où la tuméfaction est la plus appréciable. « Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire une contreouverture au point le plus déclive », dit Marion. Mais si lin fection s'étend vers le canal inguinal, en passant par le trou obturateur et fuse vers la partie interne de la cuisse, on complète le drainage périnéal sous-pubien par des incisions convenables et des contre-ouvertures aux endroits les plus proéminents des suppurations localisées.

Dans le cas de péricystites post-opératoires chroniques, Marion conseille également l’abstention à moins qu’il y ait une tuméfaction ou une fluctuation nette.

Lorsqu'il se produit des suppurations tardives multiples

distinctes des infiltrations plus graves ou des abcès à évoiu-

tion lente insidieuse qui apparaissent autour de la vessie basse; autour de la prostate conservée ou enlevée ou même loin d’elle et viennent successivement pointer en les points les plus divers, cas que l’on rapporte le plus souvent à des

lymphangites et qui conduisent souvent à la septico- pyohémie ES |

mortelle : On incisera et on drainera toutes les fusées secondaires, mais c’est surtout sur le foyer causal qu'il faudra intervenir. Le point de départ de l’infection étant certainement la vessie ou la prostate, il faudra donc réouvrir ou agrandir la plaie hypogastrique sous laquelle l'infection peut se cacher et mettre l’espace rétro-pubien en large communication avec le périnée par le drainage périnéo-rétropubien. En définitive :

Dans la forme cœdémateuse et lipomateuse, le traitement s'adresse surtout à la cystite:

Dans la forme suppurée, le drainage par voie périnéale ou

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hypogastrique est indispensable. Il faudra calmer l’inflammation et pratiquer l’incision au niveau le plus adéquat;

Dans la forme phlegmoneuse diffuse, c’est à la laparotomue sous-ombilicale qu’on aura recours et on drainera les décollements à droite et à gauche de la vessie;

Pour le phlegmon de Retzius on débütera par le traitement médical, mais si des phénomènes graves surviennent, il faudra intervenir : On pratiquera une incision sus-pubienne médiane longue de 8 à 10 em.

Enfin, pendant que dureront ces divers traitements, il ne faudra pas négliger l’état général : toniques généraux, liquides abondants, goutte à goutte rectal seront tour à tour ou simultanément employés.’

Chauvin : 4*