RÉSUMÉ UT CONCLUSIONS

Je crois ne pouvoir mieux terminer ce travail qu’en empruntant à la plume scientifique et si autorisée de M. le professeur Dolbeau, les conclusions et le traitement de ces affections si importantes que cet éminent chirurgien a publiés dans un mémoire magistral du Bulletin de thérapeutique du 29 février 1872. C’est un honneur pour moi de le citer à la fin de cette thèse, aussi me tairais-je après avoir laissé parler et conclure le maître :

D’après les faits que j’ai pu étudier, je crois pouvoir affirmer que si les blessures siiperficieUes de la main peuvent déterminer une inflammation qui s’étend profondément pour {^ajqner ensuite les couches musculaires de l’avant-bras, le plus souvent les accidents dont je m’occupe en ce moment reconnaissent pour cause des blessures profondes qui intéressent très -probablement les graines tendineuses de la main.

Les phlegmasies des gaines de l’avant-bras s’observent principalement, ainsi que nous venons de le dire, à l’occasion des gaines tendineuses; aussi la plupart des chirurgiens ont-ils admis que les abcès profonds de f avant-bras avaient pour origine la suppuration des gaines digitales et l’envahissement successif du pus, qui remonterait des gaines tendineuses jusque dans les gaines musculaires. Tous les jours, en clinique, on peut constater le fait suivant ; en comprimant doucement le trajet d’une gaine musculaire de l’avant-bras on fait refluer le pus, qui s’échappe par une incision de la gaine digitale correspondante ; c’est même ce phénomène qui nous permet d’affirmer que la suppuration a envahi telle ou telle gaine musculaire antibrachiale.

Les choses peuvent certainement se passer ainsi que je viens de le dire, le pus peut refluer le long du tendon jusqu’à la partie charnue du muscle; mais nous croyons que cette interprétation des suppurations profondes de favant-bras est le plus souvent inexacte. L’erreur que je signale ici a du reste sa raison d’être dans les conditions défavorables où .se trouvent placés le plus ordinairement les observateurs. En effet, il faut le dire, les phlegmons profonds de favant-bras sont bien souvent méconnus à leur début ; lorsque le pus est collecté, sa présence est difficile à constater, et c’est toujours fort tard que les abcès sousaponévrotiques sont ouverts par les chirurgiens. L'incision faite, on reconnaît que le pus occupe une ou plusieurs loges musculaires, que ce liquide suit les tendons qui succèdent aux divers muscles, et qu’on peut le faire refluer de la main vers favant-bras, et réciproquement. Dans ces conditions, et surtout s’il est possible de faire sourdre le pus par une incision digitale, on n’hésite plus à conclure que fabcès pro-

fond (le la main a été méconnu, que le pus a envahi l’avant-bras secondairement, et que le phlefïmon antibracliial est le résultat de la propaf^ation de bas en haut d’un phlei^mon suppuré des f^aînes di{ptales.

Si les choses se montrent le plus souvent ainsi que je viens de le rappeler, ce qui, je le répète, explique bien l’erreur que je désire combattre, les chirurffiens reconnaîtront cependant avec moi que, dans certaines circonstances, les phénomènes diffèrent notablement. Voici ce que j’ai plusieurs fois observé : un individu reçoit une blessure qui intéresse la base d’un doi^jt; tout se passe d’abord bien, puis surviennent des accidents généraux, des douleurs apparaissent dans l’avantbras, et, finalement, on ouvre un abcès intra-musculaire placé à la partie supérieure de l’avant-bras. Seulement cet abcès, au lieu d’être l’expansion d’une synovite tendineuse digitale suppurée, est au contraire un abcès bien limité, bien isolé, séparé de la main et du poignet par une distance notable. Cependant la gaine musculaire est bien le siège de la maladie, le pus en occupe l’épaisseur, et le doigt correspondant indique, retenu qu’il est dans la flexion, que le muscle fléchisseur et sa gaine ne sont point indemnes. La conclusion est donc celleci : la phlsgmasie antibrachiale a bien eu pour racine la blessure du doigt, mais ce n’est pas l’extension ou la propagation du pus de bas en haut qui peut expliquer l’existence isolée d’un abcès occupant la partie supérieure de l’avant-bras. Supposons un instant que cet abcès circonscrit ait été méconnu : la conséquence forcée, c’était la migration (lu pus. Le liquide, bridé par l’aponévrose, eût trouvé plus facile de suivre la traînée celluleuse du muscle, et la suppuration, progressant de haut en bas, serait venue s’accumuler vers le poignet; ou bien encore, le pus suivant la gaîne tendineuse, on eût pu le voir s’échapper imparfaitement par la plaie digitale.

Ce que je viens d’exposer n’est que le résultat succinct de quatorze observations personnelles dans lesquelles j’ai ouvert des abcès bien isolés dans la profondeur de l’avant-bras, abcès qui étaient consécutifs à des blessures enflammées de la main ou des doigts.

Pour me résumer je dirai : si les abcès profonds de l’avant-bras peuvent être parfois le résultat d’une extension de la suppuration cheminant de bas en haut, de la main vers l’avant-bras, il est juste de reconnaître que certains abcès de l’avant-bras se sont formés par un autre mécanisme. Il est rationnel d’admettre que le pus de ces derniers abcès, abandonnés aux efforts de la nature, aurait pu suivre une migration de haut en bas, de l’avant-bras vers la main, au point de simuler la première variété d’abcès, celle qu’on pourrait appeler classique.

J’ai déjà dit combien les chirurgiens étaient influencés par les circonstances défavorables dans lesquelles ils observent le plus souvent les abcès profonds de l’avant bras. Il me reste à fournir d’autres arguments ayant pour but de démontrer que la théorie classique de la migration du pus est le plus souvent erronée; je terminerai par l’exposé de la doctrine pathogénique que je propose de substituer à l’explication ancienne.

Si c’était la suppuration de la main t^ui se propage vers l’avant-bras pour donner naissance aux abcès profonds, con.séquemment ces collée-

lions seraient dans l’impossibilité de se former si l’on avait le soin d’ouvrir de bonne heure les abcès des gaines tendineuses. II n’en est rien cependant, et les accidents du côté de l’avant-bras surviennent souvent, alors que depuis plusieurs jours une ou plusieurs incisions faites dans la main assurent le libre écoulement de la suppuration, alors aussi que, ces mêmes incisions étant détergées, la suppuration est presque nulle et les plaies de la main en bonne voie de réparation.

On peut encore constater les phlegmons profonds suppurés de l’avantbras, alors même qu’il n’y a dans la main aucune suppuration, et que tout se réduit, de ce côté, h une blessure insignifiante en apparence, mais qui a été négligée dans son traitement.

J’ajouterai à tout ce qui précède un dernier argument fourni par l’observation clinique : lorsqu’à la suite d’un écrasement des doigts on a la malheureuse inspiration de retrancher un ou plusieurs de ces organes, rien n’est commun comme les suppurations sous-aponévrotiques de l’avant-bras; et cependant, dans ces conditions particulières, la plaie d’amputation est large, l’écoulement du pus est absolument assuré, et la rétention de ce liquide ne peut expliquer la propagation du mal jusque dans la profondeur musculaire de l’avant-bras.

Les différents arguments que je viens de produire ont dû frapper les cliniciens; aussi plusieurs chirurgiens ont-ils admis que les abcès de l’avanl-bras avaient pour cause, non pas la migration du pus, mais bien l’extension de l’inflammation primitive.

Cette interprétation des phlegmons profonds de l’avant-bras est, je crois, vraie ; mais encore est-il besoin de préciser davantage, d’une part, pour substituer à cette hypothèse une véritable démonstration, d’autre part, pour en déduire certaines règles relatives au traitement de la maladie.

Les abcès profonds de l’avant-bras sont des angioleucites profondes suppurées, telle est la proposition fondamentale que je voudrais faire ressortir de cette note. Il suffira, je le crois, pour entraîner la conviction, de faire voir.que toutes les circonstances cliniques afférentes à ce point de pratique chirurgicale convergent toutes et constituent par leur ensemble une veritaDle démonstration.

Les considérations qui précèdent auront-elles le privilège de captiver l’attention ? Je désire néanmoins augmenter l’intérêt de ma communication, en montrant que de l’interprétation par moi proposée découlent toutes les indications thérapeutiques des abcès profonds de l’avant-bras.

Les arguments sont multiples ; on peut les ranger sous plusieurs chefs :

1» Il est un fait qui s’observe tous les jours : une petite plaie insignifiante en apparence a été, comme l’on dit, négligée', tout à coup un violent trisson suivi de vomissements, de la fièvre avec agitation etc. indiquent qu une complication vient de survenir. Les jours suivants des rougeurs spéciales, le gonflement douloureux d’un ou plusieurs ranglions, démontrent l’existence d’une angioleiicite.

pest de la même façon, c’est-à-dire brusquement, que débutent les phlegmasies qui doivent aboutir à une suppuration profonde de l'avant-

bras. Parfois, en môme temps que la tuméfaction et la douleur indiquent que les tissus sous-aponévroli(iues sont envahis par l’inflammation, on constate concurremment une anfpoleiicite réticulaire ou tronculaire.

Ce début brusque dans tous les cas, cette scène violente qui succède ù un calme trompeur, tout concourt à faire admettre que des molécules irritantes ont pénétré dans le système lymphatique. L’hypothèse d’un phleffmon par propagation, le pus fusant de la main vers l’avant-bras, ne concorderait pas avec cette brusque invasion des accidents généraux. Du malaise, un état fébrile continu seraient plus probablement notés, c’est du moins ce qui s’observe toutes les fois qu’un phlegmon suppuré s’étend faute d’avoir été incisé.

2“ Les abcès profonds de l’avant-bras sont parfois, ainsi que je l’ai déjà dit, isolés, indépendants, et le pus qu’ils renferment ne communique nullement avec la main ; c’est là un fait que j’ai constaté pour ma part au moins dix fois. Cette circonstance, outre qu’elle ruine en partie l’hypothèse de la propagation du pus, corrobore notre manière de voir : les abcès profonds dè l’avant-bras ne seraient que des angioleucites suppurées. En effet, que nous enseigne la clinique, si ce n’est qu’à la suite des angioleucites il est fréquent d’observer, non pas un phlegmon étendu migrateur, mais bien une série d’abcès isolés et tous échelonnés sur le trajet connu des lymphatiques de la région? Qui n’a observé ces abcès si fréquents qui se développent sur le trajet des lym phatiques allant de l’aréole mammaire jusque vers l’aisselle? Quel est le chirurgien qui n’a ouvert trois, six et jusqu’à douze ou quinze abcès petits, disséminés, à la suite d’une angioleucite qui, partie des orteils, a occupé successivement tout le membre abdominal? La règle, on peut bien le dire, c’est que l’inflammation des lymphatiques s’exagère par places distinctes et donne naissance à des noyaux de suppuration, Pourquoi n’en serait-il pas ainsi pour les angioleucites profondes de l’avant-bras? L’argument suivant viendra du reste confirmer notre démonstration ; celte fois c’est un argument tiré de l’analornie.

Les blessures de la main, et principalement les petites plaies conluses qui intéressent la profondeur des doigts, sont en général négligées par les malades; aussi le traitement est-il rarement conduit avec toute la sévérité désirable. On peut affirmer, sans crainte d’être contredit, que trop souvent des blessures des doigts, en apparence fort simples, entraînent à leur suite des accidents sérieux; rien n'est fréquent comme les complications des lésions traumatiques de la main et des doigts.

Au nombre des accidents qui succèdent aux blessures ou même aux amputations des doigts, il faut surtout mentionner les phlegmons de l’avant-bras. L’objet de celle courte note est d’attirer l attention sur un point de palhogénie chirurgicale peu étudié et surtout mal connu.

C’est une question importante de la pratique journalière, les mils sont très nombreux et tous les chiruri’iens les connaissent parfaitement: on voit tous les jours la complication que je vais indiquer. Je crois avoir mieux compris les phénomènes palhogéniques ; mais quelle que soit la valeur de l’interprétation tjiie je propose, je dois prévenir qu’elle est en désaccord absolu avec ce (lu’en disent la plupart des auteurs classiques.

Pour simplifier l’exposé tles faits, je mellrai d’abord de côte les accidents inflammatoires qu’on peut appeler superficiels ; l’angioleucite, le phlegmon diffus de l’avant-bras sont aujourd’hui partaitement bien connus. Je ne m’occuperai ici que des phlegmons aigus, profonds ou sous-aponévrotiques de l’avant-bras, qui peuvent survenir à l’occasion des blessures de la main et des doigts.

Les phlegmons sous-aponévrotiques de l’avant-bras, appelés encore phlegmons des gaines musculaires, ne sont pas, comme je l’ai déjà dit, chose rare; mais je crois qu’on n’a pas suffisamment insisié sur la nature et sur le mode de production de cette complication. Ces phlegmasies sont toujours sérieuses, difficiles à traiter; elles entraînent trop souvent la mort des malades.

C’est à la suite des blessures de la main que surviennent les phlcgmasies des p, aînés de l’avant-bras. Mais si toutes les blessures peuvent, ainsi que je l’ai observé, donner naissance à cet accident, il est juste de dire que ce sont les plaies profondes qui le plus souvent engendrent celte complication. Les piqûres qui traversent toute l’épaisseur d’un doigt, les plaies qui intéressent les tissus sous-aponévrotiques des éminences thénar et' hypolhénar, sont souvent l’occasion d’un phlegmon profond de l’avant-bras. On observe encore ces phlegmasies graves à la suite des plaies contuses, par projectiles de guerre, qui intéressent les tissus profonds dés doigts et de la main; j’ai eu l’occasion d’en traiter un certain nombre de cas durant le siège de Paris.

3" Si nous en croyons les faits que nous avons pu observer, les abcès profonds de l’avant-bras occuperaient une situation qui est, toujours la même, surtout si l’on envisage ces collections purulentes alors qu’elles sont encore bien isolées, c’est-à-dire avant que le pus ait fusé dans diverses directions.

Les abcès de l’avant-bras n’occupeiU iqucre que la face antérieure du membre, ils siègent alors soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure. En haut, ces collecti fs occupent soit la partie interne, soit la partie externe de l’avant-bras. En bas, l’abcès est presque toujours médian, on le rencontre en avant du carré pronateur et exceptionnellement sous la hice profonde de ce muscle.

Souvent, dans l’ouverture des abcès profonds, on a intéressé et dû lier l’une des artères principales de l’avant-bras, et je crois, d’après mes observations, que ces diverses collections purulentes sont presque toujours situées le long des gros vaisseaux de l’avant-bras. Tout dernièrement encore, j’ai pu constater sur la paroi d’un abcès profond situé au tiers supérieur de l’avant-bras, lequel je venais d’ouvrir largement, j’ai pu, dis-je, constater la présence de l’artère et du nerf cubital. J’ajouterai que la lecture d’un cerlain nombre d’observations fait voir que des hémorrhagies consécutives ont été signalées comme une complication fréquente des suppurations profondes de l’avant-bras.

Gomme conclusion de ce qui précède, je formulerai la proposition suivante : les collections de pus isolées qui occupent la profondeur de l’avant-bras se rencontrent ordinairement dans les gaines qui donnent passage aux artères principales du membre, radiale, cubitale et inter-

osseuses. Or, l’anatomie nous enseitpie que les troncs lymphatiques profonds de l’avant-bras , nés des tissus sous-aponévrotiques de la main, des muscles et probablement des qaînes tendineuses, suivent exactement le trajet des vaisseaux artériels.

Nous croyons donc trouver dans ces circonstances anatomiques, ainsi que nous le disions plus haut, un nouvel argument en faveur de cette proposition capitale ; les abcès profonds de l’avant-bras sont des lymphangites suppurées.

Avant d’al er plus loin, nous rappellerons ce qui est admis par la plupart des. chirurgiens : les abcès profonds de l’avant-bras constituent un accident sérieux qui peut compromettre les usages du membre, nécessiter son amputation et parfois entraîner la mort du malade. Les complications sont dues le plus souvent à ce que l’ouvérlurede l’abcès a été trop longtemps différée. Des conditions toutes spéciales à la région peuvent en effet rendre le diagnostic difficile; on peut bien soupçonner la présence du pus d’après l’ensemble des phénomènes généraux et locaux, mais la fluctuation est difficile à percevoir, et l’on hésite trop souvent quand il s’agit d’indiquer le lieu où il faudrait plonger le bistouri.

Les principales difficultés que nous signalons seraient facilement écartées, si l’on acceptait notre manière de voir touchant la pathogénie des abcès dont il est ici question. En effet, ainsi que nous l’avons dit, ces collections purulentes correspondent au trajet des artères; par conséquent, si l’on tient compte de la situation occupée par la blessure du doigt, si l’on prend en considération le gonflement, le siège maximum de la douleur antibrachiale, en arrivera facilement à supposer que la collection occupe soit la znne radiale, soit la zone cubitale, ou bien encore la zone des interosseuses. Dans ces conditions, il suffit d’ouvrir méthodiquement la gaîne correspondante pour trouver l’abcès, même à son début.

Gomme le disent les auteurs classiques, il faut ouvrir le plus tôt possible les abcès profonds de l’avant-bras. Si jusqu’ici les graves complications tant de fois signalées comme conséquences de ces phlegmasies n’ont pu être évitées, c’est qu’on manquait de la certitude nécessaire pour déterminer le siège exact de l’abcès. Aujourd’hui, je le crois du moins, tout est simplifié et la cure plus facile ; tout se réduit à une simple question de médecine opératoire. On peut dire d’une manière générale : allez méthodiquement à la recherche de l’artère et vous trouverez le pus.

Avant de terminer, je désire encore insister sur un point important de médecine opératoire. Pour ouvrir les abcès profonds qui occupent la partie supérieure de l’avant-bras, c’est nne incision sur le trajet de la cubitale, ou sur celui de là radiale qu’il faut pratiquer, suivant les règles classiques formulées pour la ligature de ces deux vaisseaux. On doit, dans l’ouverture toujours si délicate de ces collections, aller lentement, couche par couche, et arriver progressivement sur le foyer, en liant à mesure les artères qui pourraient être intéressées. Les incisions doivent avoir une grande étendue, afin d’être à l’aise; une fois l’aponévrose

débridée, c’est avec les doigts qu’il faut écarter doucement les couches musculaires pour arriver jusque sur l’abcès.

Les préceptes que je retrace ici brièvement sont de règle dans l’ouverture de tous les abcès profonds; il y a cependant quelques particularités qui sont relatives aux collections de pus situées à la partie inférieure de l’avant-bras, immédiatement au-dessus du poignet, mais toujours sous l’aponévrose. Ces abcès sont fréquents, et, ainsi que je l’ai dit, le pus est en avant du carré pronateur, et quelquefois entre ce muscle et le ligamentinterosseux ; dans les deux cas, l’abcès est sur un plan plus profond que celui des fléchisseurs.

Pour ouvrir ces collections, il faut suivre le chemin le plus aisé, éviter le nerf médian et l’artère parfois si volumineuse qui l’accompagne. M. Nélaton, dans ses leçons, indiquait un procédé excellent que je vais rappeler : faites une incision longue sur le trajet du grand palmaire, cherchez en dedans du tendon de ce muscle, vous trouverez le nerf, et rien n’est facile comme d’éviter sa blessure et celle de l’artère satellite. En dehors du nerf médian qui est le véritable point de repère, vous trouvez le chemin pour arriver jusque sur le fléchisseur profond des doigts. II suffît, pour obtenir ce résultat, de refouler en dedans avec le doigt le faisceau des fléchisseurs. En allant ainsi de la superficie à la profondeur, on peut ouvrir un abcès consécutif à une angioleucite des troncs qui accompagnent soit la radiale ou la cubitale au bas de l’avantbras, soit même les deux artères interosseuses.

CONCLUSlOiXS.

Les abcès sous ou intramusculaires de l’avant-bras sont des collections de pus qui succèdent à une inflammation dont l’origine est une blessure de la main.

C’est l’exception et non la règle d’observer des abcès profonds de l’avant-bras qui résulteraient du reflux de la suppuration de la main vers l’avant-bras, au travers des synoviales tendineuses.

I.es abcès de l’avant-bras, isolés à leur début dans une gaine musculaire, peuvent devenir diffus; ces abcès sont le résultat d’une angioleucite suppurée des troncs lymphatiques profonds de l’avant-bras.

Ges collections purulentes ont un siège absolument fixe ; elles correspondent exactement au trajet des artères principales du membre, radiale, cubitale et interosseuses.

Ges abcès, abandonnés à eux-mêmes, fusent dans tous les sens, dissèquent les différentes couches de l’avant-bras; ils entraînent à leur suite presque toujours l’impotence du membre et parfois la mort des malades.

Les principales complications des phlegmons suppurés de l’avantbras, seront écartées si les chirurgiens ouvrent l’abrès dès le début.

Pour évacuer de bonne heure les abcès intra-musculaires de l’avantbras, et cela en toute sécurité, il suffit de faire de longues incisions rappelant exactement celles qui sont recommandées pour faire méthodiquement la ligature des artères du membre.

En procédant ainsi qu’il vient d’être dit, on est certain de rencontrer la ffaîne où se trouve le mis d’un abcès dont on soupçonnait seulement la présence; on évite la blessure des gros troncs, et on assure l’iiéraostase, si besoin était.

Notre manière d’envisager les abcè* profonds de l’avant-bras a pour résultat de simplifier la thérapeutique et d’atténuer la gravité d’une complication bien fréquente des blessures de la main et des doigts.

Tout le monde recommande d’ouvrir de bonne heure les collections profondes de l’avant-bras; mais l’incertitude du diagnostic fait qu’on diffère trop longtemps, dans la crainte de plonger un bistouri au hasard dans une région aussi vasculaire. Ce qui précède démontre que nous sommes dès maintenant en possession d’un moyen sûr, qui nous permet d’aller à la recherche du pus, alors que la fluctuation est encore trèsdouteuse.

On pourrait dès maintenant généraliser le fait et dire: les abcès des différentes gaines vasculaires et en particulier les abcès de la gaine de l’humérale, de la fémorale, abcès qu’on a quelquefois désignés du nom

abcès de la gaine du biceps brachial, de la gaine du muscle coutui'ier, tous ces abcès sont des collections de pus ayent un siège fixe ; iis succèdent à des angioleiicites tronculaires profondes, terminées par suppuration.

J’ai vérifié le fait, à l’autopsie, pour un abcès profond de la cuisse que j’avais ouvert à la partie inférieure, en procédant, du reste, comme pour la ligature au niveau du troisième adducteur.

J’ai encore démontré cliniquement et confirmé par l’autopsie que les abcès de la gaine du jambier postérieur, abcès qui succèdent si fréquemment aux amputations partielles du pied : Gliopart, sous-astragalienne, tibio-tarsienne, et même aux amputations sus-malléolaires, sont des aiigioleucites suppuréesdes gros troncs lymphatiques qui accompagnent l’artère tibiale postérieure. Dans ces cas, le pus occupe la gaine du jambier postérieur, ou bien encore celle du long fléchisseur des orteils ; mais il s’agit d’un abcès local, indépendant de la portion pédieuse de l’une ou l’autre des gaines tendineuses.

J’ai fait sur la pathogénie des abcès de la gaine du jambier postérieur consécutifs aux amputations du pied et du bas de la jambe, une série de leçons cliniques, à l’hôpital Beaujon, pendant l’été de 1871.