Mieux très-manifeste

22. — A la visite, on trouve sur le dos de la main, au niveau de l’espace interdigital des troisième et quatrième métacarpiens, une collection purulente qui est incisée.

La cicatrisation des plaies se fait sans nouvelle complication.

28. — M. Dolbeau résèque l’extrémité supérieure de la deuxième phalange avec les pinces de Liston. JExamen du malade le 4S janvier

Les plaies sont cicatrisées. Le poignet jouit de tous ses mouvements de flexion et d’extension. Les doigts sont dans l’extension; la flexion ne peut se faire volontairement. Lorsque je cherche à fléchir les doints je provoque une douleur très-vive et j’éprouve une assez vive résistance! J étudié alors ou gît cette difficulté dans les mouvements de flexion et iê constate que c’est surtout dans les articulations.

Les articulations métacarpo-phalangiennes principalement sont trèsrebelles, et ce n est qu’en prenant toutes les phalanges une à une oiie jc parviens a fléchir leurs articulations. Le malade, interrogé avec ilré cision sur le siege de la douleur, me répète et m’affirme que ce sont les mouvements des jointures qui lui font mal.

De plus, je reconnais à la face palmaire dans la région correspon-

dante aux trois doif^ts du milieu, une induration assez considérable qui ne suit pas les mouvements des tendons.

Enfin, la peau des doigts est comme sclérosée, dure, rouge, et ceux-ci ont bien diminué de volume.

Je passe sous silence ces derniers détails qui sont d’une importance extrême pour moi et je reviens seulement sur le siège de la maladie.

Pour M. Gosselin il y a eu dans ce cas une inflammation de la grande synoviale tendineuse du pouce avec suppuration localisée dans cette gaine, puis propagation de la phlegmasie à la synoviale commune des fléchisseurs communs et du petit doigt, mais phlegmasie adhésive ; la synovite serait restée plastique à sa partie moyenne.

Cette observation paraît bien en faveur de la théorie de M. Gosselin, puisqu’il y a eu plaie articulaire et ouverture de la gaine du long fléchisseur. Voyons cependant si M. Dolbeau n’aurait pas raison.

Et d’abord il y a un symptôme primitif qui domine toute la scène, symptôme qui a frappé les yeux de l’observateur et qui a précédé tout le cortège des accidents qui se sont développés ; ce symptôme c’est l’angioleucite réticulaire et trajective. Dans ce cas, elle est hors de doute ; M. Dolbeau nous l’a montrée sur le vif et nous a prouvé trois jours plus tard, le bistouri à la main, la justesse de ses prévisions.

Donc l’angioleucite a été d’abord superficielle et profonde en même temps ; les deux ont marché simultanément.

Le siège a bien été celui que l’opinion de mon excellent maître nous avait indiqué ; l’issue du pus en a été la preuve.

Mais comment expliquer le gonflement de la main, l'abcès de la région hypothénarienne? M. Gosselin triomphe. Je ne le crois pas pour plusieurs raisons : 1° parce que la collection purulente était sous-dermique, que par conséquent la gaine tendineuse du petit doigt n’a pas suppuré dans son intérieur ;

2“ Parce qu’il faudrait admettre une périsynovite localisée juste à l’éminence hypothénar?

3® Parce que 'l’angioleucite récurrente nous rend compte de toutes ces suppurations localisées ainsi que celle de l’espace interdigital.

Je trouve au contraire que ce cas, quoique défavorable à la cause que je soutiens, en est une preuve plus frappante.

Mais je reviendrai encore sur différents points.

M. Gosselin rejette l’angioleucite parce que la suppuration est plus profonde et que les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent l’interosseuse sont trop petits et trop peu nombreux pour donner des phlegmons et des abcès aussi considérables.

Et cet auteur continue en ces termes : » Voyez ce qui se passe à la suite des angioleucites superficielles. Les vaisseaux lymphatiques malades sont très-gros, et cependant il ne se forme autour d’eux que des abcès assez circonscrits. »

Je puis répondre à ces objections :

1° Que M. Velpeau a démontré que bien souvent l’angioleucite a donné lieu à de grands abcès ; voici ce que nous trouvons dans son mémoire sur les lymphangites (1). « La suppuration est longue à se former. On l’observe sous deux aspects différents, à l’état d’infiltration et sous forme de collections plus ou moins vastes. Le pus reste infiltré sous les stries rouges, entre les couches musculaires et le long des vaisseaux. — Quelquefois aussi. l’abcès est large et presque diffus comme dans l’érysipèle phlegmoneux. Qu’ils soient profonds ou superficiels, la fluctuation ne s’y laisse apercevoir que très-tard. Quand on les ouvre, ils donnent une plus grande quantité de pus qu’on ne l’eùt supposé d’après leur volume apparent. »

A 1 abri de ce nom illustre, je puis donc dire que les angioleucites profondes sont loin d’être toujours circonscrites et que le pus peut s’infiltrer le long des vaisseaux des gaines musculaires et tendineuses.

(1) Arch. gén. de méd„ 1833, t . VIII, 2* série.

2" M. Gosselin s’appuie pour prouver l’inflammation et la suppuration primitive des gaines tendineuses, sur la profondeur de l’abcès qui se rencontre au-dessus et môme au-dessous du carré pronateur, et nie au vaisseau lymphatique le pouvoir de donner lieu à une vaste suppuration.

Cependant je me permettrai d’objecter: qu’un abcès

provenant d’une tronculite, situé profondément sous le carré pronateur, ne trouvant aucune facilité à cheminer vers la peau et à traverser la couche épaisse de tissus pour se faire jour dehors, s’accroîtra, envahira le tissu cellulaire environnant et sera le point de départ de désordres très-considérables. C’est le propre des abcès sous-aponévrotiques. Mais si cet abcès est ouvert de très-bonne heure, toutes ces lésions secondaires seront supprimées par l’écoulement du pus.

M. Gosselin pourrait-il admettre la suppuration enkystée et localisée de la grande synoviale lorsqu’on ne se trouve en présence que d’une cuillerée à café de pus après une incision pratiquée jusqu’au carré pronateur, je crois que la synovite enkystée où la péri-synovite seraient bien difficiles à expliquer dans le cas suivant que je dois à l’obligeance de M. Lannelongue, qui a diagnostiqué une phlegmasie des gaînes d’abord et qui s’est rattaché ensuite à l’idée d’une lymphangite profonde.

Obs. XXXVII. — Malade de la ville.

Vers la fin de novembre, une dame après s’êlre fait une légère écorchure au pouce, pansa un vésicatoire le soir même. Deux jours après, elle fut prise de frissons, de malaise, et cet état dura pendant quatre ou cinq jours.

Le lundi soir, 8 décembre, l’écorchure devint douloureuse, un peu rouge, l’état général fut mauvais.

Le mercredi, tO décembre, le pouce se tuméfia jusqu’è la racine; le 11, l’éminence thénar fut prise, et le soir même de ce jour la paume de la main et l’avant-bras se gonflèrent, et une rougeur diffuse les envahit et remonta jusqu’au tiers supérieur de l’avant-bras. Le dos de la main participa à la phlegmasie.

La douleur était vive; les doigts présenlaienl la forme caractéristique de la griffe.

M. Lannelongue pratiqua une série de mouchetures qui amenèrent un défïorqement du membre et une diminution de l'œdème.

Le 16 décembre, après de nombreuses hésitations de la part de la malade et sur les pressantes sollicitations de M. Lannelong^iie; ce chirurgien pratiqua une incision sur la partie médiane de l’avant-bras à deux travers de doigts au-dessus du poignet, et arriva jusqu]au carré pronateur et donna issue à une cuillérée à café de pus environ. Cet abcès était donc bien localisé et d’un fort petit volume.

Lorsque le 7 février je visitai cette dame, à laquelle M. Lannelongue avait bien voulu me présenter, je constatai que la main était complètement guérie. Cependant, en examinant avec attention, je remarquai que la face palmaire était indurée, que les phalanges étaient immobiles, crochues. Les mouvements étaient de peu d’étendue. Mais lorsqu’on provoquait des mouvements on causait des douleurs assez vives. Le siège de ces douleurs était dans les articulations phalango-phalangiennes, et la flexion forcée de ces articulations en était l’unique origine.

Dans cette observation, peut-on admettre une inflammation des gaines tendineuses d’emblée après une écorchure du ■pouce et une inoculation de pus de vésicatoire ? Pourrait-on dire avec M. le professeur Gosselin, qu’il y a une synovite enkystée du grand cul-de-sac supérieur de la gaine commune, ou seulement péri-synovite, comme il l’admet ? Cette inflammation des gaines aurait-elle donné de la rougeur jusqu’au tiers moyen de l’avant-bras ? Enfin, sans l’énergie avec laquelle M. Lannelongue a réclamé l’incision, que serait-il arrivé? Huit jours plus tard, ne se serait-on point trouvé en présence d’une vaste suppuration de l’avant-bras par le séjour du pus dans cette région profonde ? j’en ai la conviction. L’intervention sagace et hardie de M. Lannelongue a arrêté le mal dès le début. Voilà une preuve de la non inutilité de cette discussion.

Troisième objection. — M Gosselin trouve que la théorie de M. Dolbeau n explique pas pourquoi les abcès profonds de l’avant-bras se voient si habituellement après les blessures

profondes du pouce et du petit doigt, et si rarement après celles des autres doigts.

Le hasard m’a favorisé dans le service de M. Dolbeau où

j’ai vu deux cas de phlegmons profonds de la main et de l’avant-bras consécutifs à de simples piqûres. J’ai cité la première observation ; voici la seconde ; je rappellerai avant de la donner celle qui précède, et dans le mémoire de Bauchet, je lis deux observations où une piqûre a été le point de départ de l’affection dont nous nous occupons. Dans la thèse de M. Théveny, nous notons deux cas semblables.

ÜBS. XXXVIII. — Hôpital Beaujon, service de M. le professeur Dolbeau.

Henri Mevrel, 31 ans, boucher, entré le 6 novembre 1875, salle Saint-Denis, lit n® 38.

Cet homme raconte qu’il s’est fait autrefois une coupure très-profonde (allant jusqu’à l’os) à la base du petit doigt gauche. Cette plaie s’est guérie sans complication.

Le 25 octobre, il se piqua au petit doigt gauche avec une épine de rosier. Sans s’inquiéter de cette blessure insignifiante il continua son état d’étalier ; il affirme n’avoir jamais manié que des viandes fraîches.

Le 28, le petit doigt s’enfle, devient douloureux; un petit point blanc se montra, la pression de la pulpe du doigt donna issue à l'épine.

Le 29, la deuxième phalange fut tuméfiée à sa face palmaire, puis le 30, la région hypolhénarienne et la paume de la main se gonflèrent, devinrent rouges et douloureuses. Tous les doigts à l’exception du pouce ne pouvaient plus être remués.

Le 31, un médecin fît sur la face externe de la première phalange du petit doigt, une ponction dont il ne sortit que du sang. Le lundi, 2 novembre, ce même praticien pratiqua une nouvelle incision à la région hypothénarienne et vit sortir du sang et du pus, mais l’inflammation continua sa marche envahissante vers le pouce et k région thénarienne.

Le 4, huit sangsues furent appliquées sur la région thénarienne et quatre sur le dos de la main, mais sans succès. Le gonflement, la rougeur envahirent l’avant-bras. Le malade se décidaalors à entrer à l’hôpital.

Etat actuel.— Ldi mam tout entière, l’avant-bras jusqu’au pli du coude sont rouges, tuméfiés et le siège de douleurs lancinantes continuelles, les doigts sont en griffe. L’empoisonnement est considérable, on ne peut percevoir de fluctuation. Les ganglions épitrochléens et axillaires sont tuméfiés et douloureux, fièvre, frissons, inappétence, insomnie.

Le 7. M. Dolbeau pose le diagnostic : angioleucite profonde et malgré la difficulté de percevoir la fluctuation, notre maître fait dans la région de l’artère cubitale, au tiers moyen de l’avant- bras une longue incision de la peau. Après avoir divisé l’aponévrose sur la sonde cannelée, il écarte les muscles avec ses doigts, mais le pus ne sort pas. Le malade ne peut soulever et maintenir son bras. Pansement à l’alcool.

Le 8. Une incision est pratiquée à la réj^ion thénarienne sur le trajet (lu long fléchisseur du pouce. Une assez grande quantité de pus sort par la plaie. Un stylet introduit dans celle-ci fait reconnaître une assez grande cavité que l’on délimite avec le bout de 1 instrument, mais M, Dolbeau nous fait remarquer qu’il ne sent nullement le tendon malgré les mouvements du pouce. Pansement à l’alcool.

Le U. Une incision de six centimètres est faite sur la région de l’artere radiale au lieu d’élection de la ligature de cette artère, aucune gaine n’est ouverte

Une dernière incision est pratiquée au tiers moyen de 1 avant-bras, toujours sur le trajet de l’artère radiale. L'aponévrose incisée, les muscles écartés, un flot de pus sort de ces «leux ouvertures.

M. Dolbeau replonge alors ses doigts dans la plaie cubitale, écarte les muscles plus profondément et donne alors issue au pus. La première fois il n’était pas allé assez loin, comme il nous le fit remarquer.

Le dos de la main étant très-gonflé, un coup de bistouri est donné au niveau de l’espace inter digital des quatrième etcinquièrne articulations métacarpo-phalangiennes. Les doigts sont lentement redressés et fixés sur une palette. Pansement à l’alcool.

Les jours suivants des irrigations sont faites dens les plaies avec de l’alcool pur. Aucune complication n’est à noter jusqu’à son départ pour Vinceniies, le 13 janvier.

Voici l’état du malade après la cicatrisation des plaies au moment de sa sortie.

Le poignet gauche a un demi-centimètre de moins que le droit; l’avant-bras, au tiers moyen, donne une diminution de trois centimètres, et le tiers supérieur de quatre centimètres sur le bras sain. Les muscles de l’avant-bras se contractent bien. Le poignet a recouvré presque ses mouvements de flexion et d’extension.

La paume de la main est aplatie, les éminences thénar et hypothénar ont diminué de volume, se continuent avec la face palmaire sans former aucun relief.

Au centre de la main on sent une induration, une espèce de corde, qui n’est nullement due aux tendons, car la flexion et l’extension des doigts ne leur imprime aucun mouvement.

Les doigts se meuvent volontairement dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes, mais les autres articulations ne peuvent se fléchir, les dernières phalanges forment toujours la griffe.

Le pouce peut se mettre dans l’adduction; l’abduction est empêchée par la cicatrice.

Les mouvements communiqués peuvent s’exécuter; le pouce peut toucher tous les doigts, mais la douleur est très-vive lorsque l’on fléchit les articulations phalangiennes.

La douleur est localisée dans celles-ci; le malade l’affirme à chaque tentative et déclare nettement que ce sont les jointures qui lui font mal.

On perçoit nettement lejeu des tendons au niveau du poignet.

Enfin les doigts sont comme sclérosés. Le dernier est dur, épaissi, paraît soude aux os, et ne peut subir aucun déplacement sur les phalanges. '■

Ainsi donc les phlegmons profonds de la main et de l’avantbras ont pour cause presque aussi fréquente une piqûre de la pulpe des doigts. Il nous semble assez difficile d’expliquer cette inflammation d’emblée des synoviales tendineuses à la suite de ces lésions de lepiderme.

Ces gaines en effet ne sont-elles pas très loin du siège de la lésion. L’inflammation gagnerait donc les synoviales à travers des tissus sains, par métastase pour ainsi dire, puisqu’il est des cas où la suppuration n’est que sous-épidermique, soit à la dernière phalange, soit à la première ?

N’est-il pas plus scientifique d’admettre avec M. Dolbeau la propagation par les vaisseaux lymphatiques, l’inflammation consécutive du tissu cellulaire qui enveloppe les gaines ,et lorsque le pus a infiltré, a détruit ce tissu, l’envahissement forcé des gaines et de l’articulation carpienne et radio-carpienne, ainsi que les autopsies nous l’ont montré.

On ne dira pas dans ces cas que la suppuration articulaire est primitive, elle est consécutive^’; comme celle des gaines.

L’observation suivante, que je dois à mon collègue et ami, M. Gartaz, très-curieuse, ne peut encore s’expliquer par l’inflammation des gaines.

Obs. XXXIX. — (Hôlel-Dieu, service de M. Guérin.)

Maie par écrasement du pouce; phlegmon de la main et de l’avantbras ; gangrène du petit doigt.

•Michaud, âgé de 31 ans, enlré en août 1860, sorti le 21 sept. 1871.

Il y a sept jours, étant de service dans une gare de marchandises, cet homme eut la main prise entre la chaîne et le tampon d’un wagon. Le pouce seul fut blessé. Hémorrhagie assez abondante sur le moment.

Le malade ne fit qu’un traitement assez insignifiant et ce n est que lorsqu’il vit la main se tuméfier et le mal augmenter qu’il se décide a entrer à l’hôpital au septième jour de l’accident.

On constate alors les désordres suivants à la main gauche. Au pouce, une plaie mâchée partant de la face dorsale de la première phalange, contournant le doigt et se prolongeant jusque dans la paume de la main. Les muscles sont broyés et l’os est probablement fracture; on on ne fait du reste aucune recherche pour s’en assurer d’une façon complète.

La main est le siép,e d’une tuméfaction molle, pâteuse, non douloureuse. Peau chaude. Pouls 96 ; lang'ue bonne.

Le malade a le sommeil difficile, mais ne souffre pas beaucoup. Tis. feuilles d’orang-er. Potion calmante. Bains locaux, cataplasmes.

1“2 août. La tuméfaction a augmenté; la main est dure; le pus s’écoule très-épais. Douleurs le long de l’avant bras.

Le 13. Même état; le malade se plaint de la pesanteur de son bras. Peu de douleurs au niveau de la plaie.

Le 14. Le petit doigt qui n’était la veille le siège d’aucune douleur et d’aucun phénomène particulier est mortifié.] usqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne. Violet, noirâtre, complètement insensible, il a été frappé de gangrène par suite l’inextensibilité des tissus qui ont formé une bride à la main et au poignet.

On désarticule le petit doigt et on pratique sur les deux faces palmaires latérales du poignet, ainsi qu’à la face latérale interne de la main, de larges incisions de débridernent. Ecoulement de pus assez abondant. — Pot. 0,05 ext. gommeux d’opium.

Soir. Le malade se trouve notablement soulagé. Le pus s’écoule avec facilité. On passe un tube à drainage entre les deux incisions. Lavages à l’eau alcoolisée.

Le 16. Fusée cà la face antérieure de l’avant-bras, se vidant assez facilement par les ouvertures du poignet.

Le 20. L’état général est bon ; la fusée purulente persiste sans s’étendre. Suppression de l’opium.

Le 24. On trouve un envahissement par le pus de la gaine de l’avantbras. Pression méthodique.

Le 25, soir. A six heures, le malade est pris, dans les trois doigts du milieu de la main blessée, de crampes douloureuses ne dépassant pas la main, qui ont persisté environ trois heures et ont cessé sous l’influence d’une compression violente et prolongée des doigts. Temp. 38,8. Pas de frissons.

Le 26. Temp. 39\ La nuit a été bonne. Pas de lancées douloureuses. On ne fait pas de contre-ouverture du foyer purulent à cause de ces accidents nerveux.

Le 27. Le malade va bien. Position déclive, le coude élevé, donnée au membre. Sommeil parfait.

Le 29. Le pus s’écoule bien. La poche diminue.

Le 31. Le pus devient séreux. L’écoulement est minime.

Le 31, soir. Le malade a encore eu quelques crampes douloureuses, imus bien moins aiguës et moins prolongées que la première fois.

O septembre. Plus de douleurs. La cicatrisation se fait très-bien.

Le 12. Les trajets fistuleux sont obturés. Il ne reste plus qu’une petite plaie, résultant de l’ablation du doigt et en bonne voie de cicatrisation.

Le 21. Le malade sort complètement guéri.

Dans ce cas, il est bien difficile de ne pas admettre l’inflammation des gaines, mais cette suppuration des synoviales

tciidiiicusos iic! l'iiiul pns compte fl(* lo, ^ungrène du petit doigt, et lu d(îS(irticulution de ce dernier ne montre pas du pus dans la gaine, ce fjui aurait frappé le chirurgien.

Les incisions pratiquées ont bien pour siège celui qu’a indiqué M. Dolbeau.

Ln résumé, les abcès profonds fie l’avant-bras circonscrits ou en nappe sont le produit de rinllammation des lymphatiques. La citation , prise dans le mémoire de Velpeau, met hors de doute les variétés d’angioleucitcs.

Les 'piqûres, écorchures, éraillures du derme sont des causes fréquentes d’abcès profonds de l’avant-bras. L’angioleucite seule peut rendre un compte exact de la marche de l’affection.

Quatrième objection. — Nous passons à la quatrième objection, par laquelle M. Gosselin déclare que la théorie de M. Dolbeau ne l’éclaire pas sur les adhérences des tendons, l’insuffisance des mouvements des doigts, la main en griffe; c’est ce que nous allons discuter.

Après avoir examiné la paume de la main, le canal radiocarpien, j’ai été frappé de ce fait anatomique que tout le monde peut constater, c’est la finesse du tissu cellulaire qui enveloppe les gaines tendineuses. Cette ténuité est telle qu’il est difficile de reconnaître le tissu des gaines elles-mêmes. De plus, les synoviales tendineuses sont d’une structure excessivemement délicate. M. Richet y insiste.

En résumé, tissu cellulaire et gaines se confondent pour ainsi dire dans une môme structure. Est-il surprenant alors que ce tissu conjonctif, parcouru par des vaisseaux lymphatiques enflammés, s’enflamme lui aussi. Les gaines tendineuses prennent part à cette phlegmasie, mais tardivement, absolument comme les synoviales articulaires s’enflamment lorsqu’elles sont environnées de tissus en activité de suppuration.

Ce tissu cellulaire, après avoir éprouvé les atteintes de fin-

(lammation, de la suppuration, subit toutes les transiormations consécutives à cet état de lésion. De là donc une induration, un changement dans ses propriétés de laxité de structure 5 de là une influence sur les gaines.’ Mais je dois faire remarquer que le plus souvent les parois synoviales sont unies aux tendons par des tractus cellulaires qui ne gênent en rien les mouvements, puisqu’on les rencontre presque normalement.

L’insuffisance des mouvements des doigts est-elle due simplement aux productions nouvelles qui se forment dans l’intérieur des synoviales dans le creux de la main ?

D’après les observations que j’ai recueillies et d’après les particularités que j’ai signalées : diminution du volume des muscles, indurations palmaires, sclérodermie des doigts, arthropathies, des articulations phalangiennes, je crois qu’il est plus naturel de rapporter les troubles des mouvements à ces lésions qu’aux adhérences tendineuses.

Et ce qui tend à me fortifier dans cette opinion, c’est que chez tous les malades que j’ai observés, j’ai constaté d’une façon très-manifeste que les douleurs, dans les mouvements provoqués avaient pour siège les articulations, et non pas la paume de la main où les adhérences auraient existé.

Et ce qui donne encore plus de poids à l’opinion que je soutiens, c’est que personne n’ignore combien les petites articulations tendent vite à s’ankyloser. Qui ne sait qu’une simple fracture du radius se complique d’une raideur articu- CLilairc des doigts et du poignet quelquefois très-rebelle, et ceci est tellement vrai, qu’on a voulu éviter cette complication en laissant la main libre de tout appareil pour qu’elle puisse exécuter sans cesse les mouvements usuels.

Et le peuple connaît lui-mème si bien cette particularité qu’on a vu fréquemment des jeunes gens maintenir leur doigt recourbé pour se faire exempter.

Chevalet. -<j

Gomment expliquer par l’aiigioleucile la main en griffe, si ce n’est par la rétraction des tendons ?

D’abord, toutes les fois que la main est en repos, les doigts sont dans une demi flexion.

Ensuite s’il y avait rétraction des tendons (quoique cette affection soit difficile à admettre puisque les tendons sont formés d’un tissu inerte), les organes ne pourraient revenir à leur état primitif et la rétraction au lieu de s’amender, continuerait à s’effectuer de plus en plus.

Pourquoi ne pas admettre avec les auteurs qui se sont occupés de la pathologie du système nerveux, MM. Charcot et Vulpian, que la rétraction est plutôt due à une irritation des muscles par la proximité de l’inflammation ? Cette irritation amène une contraction permanente, et la preuve que les muscles sont la cause de la griffe, c’est que les malades se plaignent de douleurs dans l’avant-bras lorsqu’on cherche à redresser les doigts, et non pas dans la paume de la main.

Mais, à force de recherches, je crois avoir trouvé l’explication de la griffe ; c’est Weir Mitchell qui me la fournit dans son traité des lésions des nerfs et de leurs conséquences.

Voici ce que nous lisons en )tête de la 42“° observation :

Obs. LX.

Coup de feu dans le bras gauche; blessure du nerf médian et du nerf cubital; paralysie du mouvement; paralysie de la sensibilité; contraction des fléchisseurs; relâchement de ces muscles sous f influence du traitement; atrophie, la paralysie des interosseux produit la main en griffe, sensation de piqûres douloureuses dans la main. Amélioration notable. La paralysie des interosseux persiste seule.

Les réflexions sont les suivantes): « Chez cet homme les fléchisseurs de la main, les muscles du pouce et les intérosseux avaient subi de grandes altérations. Le court fléchisseur du pouce et les fléchisseurs de l’avant-bras étaient modérément contracturés. Le premier de ces désordres permet aux extenseurs du pouce d’agir sur le doigt, de manière à amener son métacarpien, sur le même plan que les autres, 1 ongle re-

gardant directement en haut, comme cela a lieu pour les quatre derniers doigts. La paralysie des interosseux donnait alors à la main la même apparence que présente celle du singe. Duchenne a décrit cette apparence particulière et dans notre hôpital nous l’appelions « clawhand, » c’est-à-dire main en g7'iffe. Voici les causes de cette déformation, Les interosseux étant paralysés, l’extension de la seconde et de la troisième phalange et la flexion de la première sont des actes qui ne peuvent plus s’exécuter d’une façon indépendante. Les fléchisseurs communs fléchissent la deuxième et la troisième phalange et, restant sans antagonistes, inclinent les phalanges dans la paume de la main ; l’extenseur commun agissant seul sur les premières phalanges, puisqu’il n’est plus contre- balancé, met ces parties dans l’extension permanente d’où l’aspect de griffe. »

Des tendons il n’est pas question, car ces organes ne sont que des moyens de transmission et d’action.

Maintenant nous allons poser quelques objections tirées des faits à la théorie de M. le professeur Gosselin.

1“ Pourquoi jamais n’observe-t-on comme aux doigts la nécrose des tendons dans l’inflammation des gaines tendidineuses ? Pourquoi ne constate-t-on cette [mortification des tendons qu’après trois semaines, un mois de maladie lorsque les articulations sont elles-mêmes suppurées ?

2° Pourquoi le panaris nécrosique de la première phalange du pouce, sur laquelle s’insère le long fléchisseur du pouce, ne donne-t-il relativement que rarement suite à une inflammation de cette synoviale et ne se complique-t-il le plus souvent que de l’inflammation de l’éminence thénarienne et du dos de la main, comment peut-il être l’origine d’un abcès de l’avant-bras ?

Peut-on expliquer ces exceptions par une synovite adhésive partielle. N’est-il pas plus clinique de voir là une propa-

galion par les lymphatiques, ainsi qu’on peut le voir sur les ligures.

3“ Pourquoi les kstes synoviaux ne rompent-ils qu’exceptionnellement les synoviales, malgré la présence d’un liquide séro-purulent dans leur intérieur?

4” Pourquoi les plaies profondes de la paume de la main se compliquent-elles si rarement d’inllammation des gaines, si ces gaines suppurent à la suite d’une simple piqûre de la pulpe ?

Ainsi sur 72 observations recueillies par mon ancien collègue et ami, M. Gustave Martin, dans sa thèse sur les plaies artérielles de la main, nous trouvons trois cas où il y a eu un phlegmon suppuré :

Enfin, sur onze autres observations, nous remarquons une seule où il y a eu un abcès de l’index.

5” Pourquoi enfin les gaines tendineuses de la face dorsale du poignet sont-elles réfractaires à l’inflammation des tissus circonvoisins du dos de la main et de l’avant-bras ? ...