INTRODUCTION

Beaucoup de travaux ont été faits sur les inflammations de la main et des doigts.

Mon intention dans le cours de ce travail n’est point de i refaire la pathologie de ces inflammations, mais bien plutôt la pathogénie.

En effet, d’après les indications et les leçons de M. le pro-

I fesseur Dolbeau, j’ai étudié l’anatomie de la main; je me

} suis pénétré de la vérité des idées de mon maître, et je suis :i arrivé à avoir la conviction que tous les auteurs qui ont écrit

II sur le panaris, les inflammations superficielles et profondes 1 de la main et de l’avant-bras, ont laissé de côté un élément

capital, jo veux parler rie riullammution des vaisseaiix lymphatiques.

Nous espérons pouvoir, grâce à l’anatomie, à la pathologie, à l'examen des faits que J’ai recueillis dans le service de . M. üolbeau, dont j’étais interne à l’hôpital Beaujon, et surtout grâce à la discussion des observations publiées jusqu’à ce jour, prouver que les lymphatiques jouent un rôle beaucoup plus important qu’on ne pourrait le supposer.

ANATOMIE DESCRTPTrVE^

Je n’entrerai pas, comme tous les auteurs qui ont écrit sur les inflammations de la main, dans les détails minutieux de l’anatomie topographique de cet organe. Et cependant pour bien développer mon sujet, il serait utile d’insister sur différents points qui pour Bauchet, M. Theveny,M. Gosselin, etc., ont une importance capitale dans la marche de ces phlegmasies.

Ges auteurs sont entrés dans ces détails afin d’appuyer sur des faits anatomiques les théories des différentes inflammations superficielles et profondes de la paume de la main surtout. Une seule chose a été signalée superficiellement, nous devons le dire ; ce sont les lymphatiques. Ils ont été indiqués dans l’anatomie comme par acquit de conscience pour que rien n’ait été oublié. Mais ces vaisseaux jouent pour nous le principal rôle dans les phlcgmasies dos doigts, de la main, de l'avant-bras et môme du bras. Toutes les descriptions anatomiques dans lesquelles sont entrés Richet, Bauchet, etc, pour prouver anatomiquement la marche que doivent suivre d’une façon certaine, je dirais presque absolue et fatale, lesphlegmasies de la main, me serviront dans ma discussion. Les faits sont vrais, positifs; l’observation est frappée au coin de la plus scrupuleuse exactitude, mais le point de départ est faux, c’est-à-dire qu’il est plus naturel de rapporter aux vaisseaux lymphatiques dont la facilité à s’enflammer est reconnue par tous les observateurs, l’interprétation des symptômes et de In marche des affections qui font le sujet de cette thèse.

Et d’abord nous allons exposer comparativementranatomie succincte des doigts, de la main et do l’avant-bras; (ui s('Cond

lieu, l’origine, le siège, le trajet, les rapports des vaisseaux lymphatiques du membre supérieur.

Bauchet, le premier, a étudié avec le plus grand soin les dispositions anatomiques de la main et des doigts ; il a tiré des conclusions pathologiques pour ainsi dire fixes de ces dispositions mômes.

Voici comme cet auteur s’exprime (1) : « Il existe dans l’anatomie topographique des doigts et de la main des points frappants de ressemblance. Ainsi les plis cutanés de la paume de la main et des doigts, au niveau de la flexion des articulations des phalanges ; ainsi, les adhérences plus intimes entre la peau et l’aponévrose du côté de la face palmaire que du côté de la face dorsale ; ainsi la laxité plus grande du tissu cellulaire sous-cutané à la face dorsale des doigts, comme à la face dorsale de la main ; ainsi la résistance plus grande des coulisses fibro-synoviales et des aponévroses à la face palmaire tant pour les doigts que pour la main. De ces ressemblances qui existent entre la structure des doigts et de la main, résultent des ressemblances curieuses de leur pathologie. »

Bauchet passe ensuite à l’anatomie de la main proprement dite. Il décrit les plis qui limitent la main, puis plus loin il entre dans plus de détails. Voici ce qu’il écrit : a 11 existe à la paume de la main d’autres plis tout aussi importants, mentionnés par les auteurs, mais sur lesquels on n’a pas encore appelé l’attention d’une manière toute spéciale. Ces plis sont au nombre de quatre, et représentent, par leur disposition, à peu près un M ; ils partagent la paume de la main eu quatre régions secondaires ou départements. On verra plus loin que cette division n’est pas puérile. »

Cet auteur donne un nom aux quatre branches de l'M. La pi’emière est la bravche thénarienno qui circonscrit la base

(1) Bancliet, p. 3 et, 4.

du pouce ; la deuxième est la branche diaitale « qui commence à peu près à 1 centimètre au-dessus 'du premier espace interdigital et se dirige de là de dehors en dedans en décrivant une légère courbe à concavité inférieure, pour finir au tiers inférieur du bord cubital de la main. »

La troisème est la branche hijpothénarienne qui limite cette éminence. Enfin il donne le nom de branche intermédiaire à la ligne qui part de la partie inférieure et interne de la branche thénarienne et qui vient couper la branche hypothénarienne. Get auteur attache une très-grande importance aux quatre lignes qu’il a décrites ; car, dit-il, « le tissu cellulaire est surtout très-serré, très-dense, au niveau des plis cutanés et unit intimement la peau à l’aponévrose. »

Avant de poursuivre cette étude, je crois pouvoir affirmer, d’après les dissections que j’ai faites sur plusieurs mains pour me rendre compte de cette disposition anatomique, que Bauchet attache une trop grande jmportance à cette union intime de la peau à l’aponévrose, union qui est uniformément semblable dans toute la face palmaire.

D’autres auteurs, Michon, M. Gosselin, ont fait des publi- ! cations intéressantes sur les gaines synoviales des doigts et de la mam ; d’après ces remarquables travaux, ce professeur conclut que les inflammations profondes de la main sont dues à la phlegmasie de ces gaines. M. Theveny, dans sa thèse de doctorat, faite sous l’inspiration de M. le professeur Richet et M. Polaillon dans l’article d Main » du Dictionnaire de Dechambre, partagent cette opinion, seule admise jusqu’à ce jour.

Je n’ai cité pour tout ce qui précède que les points fondamentaux sur lesquels s’appuient les auteurs pour prouver les différentes phlegmasies du membre supérieur. Je ne veux ' pas répéter et refaire l’anatomie complète que l’on trouve I partout, mais je vais maintenant attirer l’attention sur tout un groupe d’organes qu’on a trop laissés de cote, et qui par leur origine, leur direction, leur siège, leurs rapports en un

mot, poiuTOul miCui'Lî mieux que loules les doscripliuiis un peu (ielives, (loiinei- une ])reuve palpable fie l’étiologie et d(‘ In marche des pldegimisies des doigts et de la main.

('es vaisseau.r son! les lyrnphatif/iies.

Nous ne pouvons mieux l'aire que' de copier textuellement l’article de M. leprol'esseiir Sappey que je viens ici remercier de rextrème bonté avec la([uelle il m’a permis de me servir de ses admirables ])lancbes. Ce professeur a bien voulu me montrer en outre ses figures inédites représentant les réseaux lymphatiques de la peau des doigts et de la main d’après ses nouveaux procédés.

Voici donc le texte même de ce professeur ; « Les lymphatiques superficiels des membres supérieurs naissent par des radicules capillaires de tous les points de leur enveloppe cutanée. Mais c’est surtout destéguments qui enloui-ent l'extrémité des doigts et de ceux qui répondent à la paume de la main qu’on voit partir les principaux troncs. Les ramuscules émanés des autres parties de renvcloppe tégumentaire viennent s’ouvrir dans ces troncs sur les divers points de leur trajet, comme autant d'aflluents dont le trajet est direct et la terminaison toujours peu éloignée du point de départ.

Le réseau lymphatique des doigts recouvre complètement leur face palmaire et leurs faces latérales, mais incomplètement leur face dorsale.

De ce réseau naissent des troncules, en nombre indéterminé, qui convergent tous vers les faces latérales des doigts et qui donnent naissance à deux ou trois troncs pour chacune fie ces faces. Lorsqu'il en existe deux seulement, l’antérieur reçoit les troncules émanés de la face palmaire, et le postérieur ceux qui partent de la face dorsale. Lorsqu il existe un troisième tronc, ce qui est fréquent, il est constitué principalement par les radicules jjarties de 1 extrémité des doigt?, radicules qui se termiiu'iit en son aljsence chuis Icsdcuxaulrc? troncs.

Ces troncs au nombre de quatre, cinq ou six pour chaque doi^'L, se portent verticalement en haut en suivant le trajet de hartère collatérale qui leur correspond. Arrivés au niveau des téguments compris dans les espaces interdigitaux, ils s’inclinent en arrière pour gagner la face dorsale du métacarpe sur laquelle ils s’anastomosent, montent ensuite sur la face postérieure de l’avant-bras ; se partagent alors en deux groupes qui accompagnent, l’un les veines radiales, l’autre les veines cubitales, puis se réunissent, après s’être contournés d’arrière en avant, à un troisième faisceau parallèle à la veine médiane.

Ce troisième faisceau, ou faisceau antérieur, prend naissance dans les téguments de la paume de la main par un réseau d’une extrême richesse.

De la partie centrale du même réseau part un tronc volumineux qui se dirige en dehors ; et de sa partie périphérique I un grand nombre de troncules que je diviserai en inférieurs, internes, externes et supérieurs. Le tronc lymphatique central j naît par plusieurs grosses racines qui traversent les tégui ments de la paume de la main, ainsi que l’aponévrose pal- ; maire moyenne, et qui convergent ensuite de dedans en dehors, en cheminant entre l’aponéATOse et les tendons llé- I chisseurs des doigts. Parvenues au-dessous de l’adducteur du pouce, ces racines se réunissent, constituent alors un . fjros tronc qui contourne le bord externe de la main et qui monte sur face dorsale du premier espace interosseux , où il s’anastomose avec les lymphatiques du pouce et de l’index,

1 en poursuivant son trajet ascendant.

ILes troncules inférieurs, au nombre de trois ou quatre descendent dans les espaces interdigitaux, puis se rélléchissent pour monter sur la face dorsale du métacarpe où ils s’unissent aux lymphatiques des doigts.

Les tronciUes internes , au nombre de huit ou dix, se portent en haut et en arrière, contournent le bord cubital de la Chevalet. 2

ri

main, puis so Jütluiit dans les troncs les plus rapprochés du plexus de la lace dorsale.

Les troncitles externes montent obliquement sur l’éminence thénar, pour so terminer dans les lymphatiques du pouce.

Les troncules supérieurs, au nombre de trois ou quatre, montent verticalement sur la face antérieure de l’avant-bras on accompagnant la veine médiane.

En passant de la main sur l’avant-bras, les vaisseaux lymphatiques forment donc comme les veines, trois groupes principaux : un groupe antérieur ou médian, un groupe interne, et un groupe externe.

Le groupe interne croise obliquement le bord cubital de l'avant-bras, passe au devant de l’épitrochlée et rencontre le plus habituellement à 2 ou 3 centimètres au-dessus de cette saillie osseuse, un ganglion dans lequel se jettent un ou plusieurs des vaisseaux qui le composent.

Ce ganglion sus-épitrochléen, qui peut être double et f môme triple, n’est pas constant dans son existence. On le voit fréquemment se tuméfier à la suite des piqûres et des excoriations qui affectent les trois derniers doigts de la main. Les vaisseaux efférents, placés dès leur origine sous le tronc de la veine basilique, montent avec elle jusqu’à la partie | moyenne du bras, et traversent l’aponévrose brachiale pour se joindre aux absorbants profonds. Lorsqu’il n’existe pas, on voit toujours un ou deux troncs lymphatiques plus volumineux qui se comportent comme les vaisseaux précédents.

Parmi les vaisseaux lymphatiques du groupe externe, les postérieurs sont remarquables par les üexuosités qu ils décrivent au niveau du coude.

Les lymphatiques superficiels du membre thoracique sont on général étalés sur les veines dont ils recouvrent les troncs.^ de même que leurs radicules primitives recouvrent a la superficie do la peau les capillaires veineux. Cependant on en

voit quelques-uns passer au-dessous de la veine médiane, d’autres au-dessous de la médiane basilique et de la médiane céphalique.