FRACTURES DU CRANE

Je négligerai à dessein l'énumération des diverses espèces de fractures; mais à l'occasion de la division en fractures directes et fractures par contre-coup , je m'arrêterai un instant.

Il me semble que la doctrine des fractures par contrecoup , du moins en ce qui concerne le mécanisme suivant lequel se produisent ces fractures , laisse beaucoup à désirer. Voici par exemple ce que dit Boj^er ( t. V, pag. 64 , 4^ édition) : « La possibilité des fractures par contrecoup suppose donc : \° une solidité inégale du crâne dans divers points de son étendue ; 2° une certaine largeur dans le corps vulnérant. Si le crâne offrait partout une résistance égale, il ne pourrait jamais se fracturer ailleurs que dans l'endroit frappé. En effet, comme le mouvement imprimé aux os par la percussion va toujours en diminuant à mesure qu'il se propage dans tous les points du

crâne, il en résulte que s'il n'a pas été assez fort pour prodaire une fracture clans l'ciirlroit frappé, il ne pourra pas la produire aillcyrs. Mais comme la résistance du crâne n'est pas la même partout, les points de cette boîte osseuse, oîi elie est inférieure au mouvement communiqué, se fracturent comme si un coup de pareille intensité les avait frappes immédiatement. Lorsque le corps vulnérant a une surface peu étendue, la force du coup se trouve pour ainsi dire concentrée , et la fracture arrive dans le lieu même de la percussion; au lieu que si la surface de l'instrument est large , le mouvenient se communique davantage à toute l'étendue du crâne , et les endroits plus faibles que le point même qui a été frappé se fracturent pendant que ce point résiste, »

Je ne pense pas que l'existence d'une fracture à une certaine distance du point frappé, suppose nécessairement une résistance inégale dans les différents points de l'étendue du crâne. La mécanique nous apprend que si l'on soumettait à une forte pression une sphère creuse , élastique, parfaitement homogène de substance et d'épaisseur , la rupture se produiraitau sommet des courbes dont la courbure serait augmentée, et non pas dans les points directement soumis à la compression.

La possibilité de la fracture de la table interne sans Jésion apparente de la table externe est un fait universellement admis. Mais une circonstance qu'il n'est pas sans intérêt de préciser, c'est le degré de profondeur auquel les fragments de cette table interne peuvent s'enfoncer dans les parties subjacentes. Parmi les observations mentionnées par Tulpius et le docteur Henncn, on voit des cas où cette dépression était de plus de six lignes.

Les fractures du crâne sont d'autant plus dangereuses qu'elles sjégent dans un poin^ plus rapproché de la base,

«7 ç^ ççUe? qui le $op^ au si^prên^ç ^çgré soi^t \es fraciurçs du trou occipital , car Jla compression au niveau de ce trp^ déî;eri;iljuç ],a mprt ipstantanéi^ien^;. Les deux observations si^iyantes ra'on|; paru dignes sous ce rappo^-l; c(u plus yiif intérêt.

Observation XIV.

U^ jeune homnie entra à l'hôpital Middlesex par suite d'upe chute sur la tête, et son rétablissernent fu^ prompt. Son état n'offrait i^ien de grave pendant la durée de sop traitement; il venait de remercier le directeur de l'hôpilal, et était allé dans la salle pour chercher son paquet, lorsque, se retournant pour dire adieu aux autres malades, il tomba mort.

Nécroscopie. Le bord du trou occipital est fracturé , et il est probable qu'en tournant la tète pour faire ses adieux, les fragments se sont déplacés et ont comprimé la moelle allongée au moment de son entrée dans le crâne. (Sir Charles Bell, Neivous system , 3» édit. , p. 4Q2. )

Observation XV.

Adulte. Plaie grave de la tête ; deux aides étaient occupés à lui donner des soins; l'unie saignait, tandis que l'aulre lui rasait les cheveux. Tout-à-coup le sang ne coule plus ; l'opérateur lève la tète et regarde le malade qu'il trouve sans mouvement ni expression. Il était mort.

iVecro^co^ze. L'occipital avait été fracturé jusqu'au trou occipital. Une portion de cet os était libre en cet endroit, de sorte qu'en tournant la tête pendant qu'on le rasait, |a par|ie lilare, de la fracture s'est portée sur la moelle , et 1^ mort est résultée de la compression de celle-ci. {Locà cit., p. 4o5.)

L'un des dangers de l'acte mécanique de la fracture du crâne est i'épaucheïiqient ganguiri , qui teud à stî fprnjer

entre la dure-mère et le crâne pjr la rupture des vaisseaux du diploé et des vaisseaux qui de la dure-mère se rendent à l'os ; et enfin . dans ccrlains cas, par la rupture de vaisseaux qui ])arcourent dans l'c'paisseur des os un trajet plus ou moins étendu, comme cela s'observe pour l'artire méningée moyenne. Or, cette déchirure des vaisseaux et le décollement de la dure mère qui en est la suite peuvent avoir pour résultat , soit un épanchemenl plus ou moins considérable qui comprime le cerveau, soit rinflamtnalion de la portion de dure-mère décollée, inflammation qui peut être suivie d'une suppuration donnant lieu à des accidents mortels.

On ne peut pas dire qu'il ne soit pas important de savoir s'il existe ou non une fracture du crâne dans le cas de blessure à la tête. Toutefois, si l'on considère que la fracture par elle-même ne donne lieu à aucune indication particulière, et qu'il importe beaucoup moins de la reconnaître, que cela n'avait lieu à une époque où sa seule exis tence suffisait aux yeux des chirurgiens pour déterminer de prime-abord l'emploi de moyens particuliers de traitement, on conçoit que nous attachions moins d'intérêt à en reconnaître l'existence , puisqu'elle n'est plus la base d'indications curatives. Cela explique les soins extrêmes avec lesquels on s'attachait, dans d'autres temps, à préciser le plus tôt possible le diagnostic des fractures du crâne.

(i'est une chose vraiment remarquable que d'observer combien, sous l'influence d'une doctrine nctuellement régnante, on voit s'exagérer ou diminuer ;i nos yeux l'importance d'un fait qui cependant reste toujours identique dans la réalité. C'est ce qu'on est à même de remarquer en ce qui concerne les fractures du crâne.

Les accidents qui ont été considérés comme des signes rationnels de la fracture, tels que la perte de connaissance,

l'assoupissement, les déjections involontaires, le saignement du nez, des oreilles, pouvant également bien avoir lieu en l'absence de toute fracture aussi bien que quand il en existe, ne sauraient préciser en rien le diagnostic.

Nous avons donc à examiner à l'aide de quels moyens on peut reconnaître sûrement une fracture du crâne quand il existe des motifs puissants de constater cette fracture. Ces signes ne se produisent pas de la même manière dans les trois circonstances suivantes : i° plaie des téguments du crâne; '2° contusion de cette partie; 3" absence de toute lésion extérieure. Nous devons remarquer qu'il ne s'agit point ici des cas où le désordre est considérable , parce qu'alors il est toujours facile à constater.

A. Dans le premier cas , on a regardé le décollement du péricrâne comme un signe de fracture ; mais cela n'est pas exact, car le péricrâne peut être décollé, soit primitivement par l'action même du corps vulnérant ou par un épanchement sanguin sous-périostique , soit consécutivement par la suppuration, sans qu'il y ait pour cela fracture du crâne, et ce n'est qu'à titre de présomption et non de signe que nous reproduirons ici les observations dues à Fabrice d'Aquapendente , tout en rendant hommage à la sagacité de ce chirurgien : r la plaie ne se cicatrise pas du côté de la fracture , tandis que les autres points guérissent; 2° on voit sortir une humeur ténue et sanieuse de ce côté de la plaie ; 3° cette humeur est plus abondante qu'elle ne devrait l'être à proportion de l'étendue delà plaie; 4° '^s chairs qui croissent à cet endroit sont molles, flétries et j)resque insensibles; 5° en y glissant une sonde . on sent que les parties molles sont séparées de l'os; 6° il existe en cet endroit une petite tumeur; 7° enfin la fièvre se rallume de temps en temps.

Il est évident que toutes ces particularités peuvent se

rencontrer dans \é cas d'Ùtte simple contnsion daxrâne éans fracture, avec décollenient siij)purant dli péricrâne.

B. Quelle est la valeur d'une conLiision comme indice du lieu où siégeÛrte fracture? Cette circonstance n'a qu'une Valeur secondaîire; car dané léé fracturée par contre-coup be li'est point au-dessous de la contusion que se trouve la fracture.

C. Là tuméfaction ou l'empâtement qui survient d'une riiahière consécutive dans un point des téguments du crâne s'était un signe de plus de valeur , s'il n'était pas susceptible aussi lui d'être produit par le simple fait du décollettent suppuralif du péricràne, sans fracture; et, sous ce rapport, à l'observation si remarquable de Dionis , àînsî qu'à (Celle de de la Motte, mentionnées par Boyer, l'on peut opposer plusieurs des observations de Pott, notamment TobsèrVatiôn troisième de son mémoire ( pag. 55, tom. ï, traduction de l'anglais sur la i" édition, anïi'ée 1767.)

Ce que nous venons de dire de l'empâtement , on peut ailssi le dire delà douleur qui se fait sentir dans un point de la tête, et qui est augmentée par la pression du doigt. Ilfen est de même du mouvement spontané et en quelque iS'o'rte automatique de la main du malade vers une partie déterminée et toujours la même.

Tous ces indices pouvant se rencontrer dans des contusions avec décollement périostique sans fracture, aussi bien que dans des fractures, ne sautaient avoir une valeur suffisante pôut autoriser à dire qu'il j a fracture. Quant âUx signes déduits de la secousse produite au moyen d'un corps tenu entre les dents du malade, que celui-ci presse fortement et auquel on communique des mouvements , on a si bien démontré son inutilité que je ne m'y arrêterai 'pas. 11 n'y a donc de signes certains de la fracture que ceux

(jui peuvent être obtenus directement par là vue et par le toucher. Maintenant existe-t-il descirconstances qui autorisent à recherclier l'existence de la fracture en mettant les osa découvert? Je le pense; mais il faut pour cela qu'il «iiste des signes d'une lésion pouvant nécessiter l'application du trépan ; car alors même qu'il j àUrait eu en un point des téguments du crâne, la tuméfaction pâteUse , la douleur, le mouvement automatique dont nous avons parlé , il n'y a pas lieu à poursuivre la recherche d'une fracture présumée au moyen de l'incision, tant qu'il n'existe pas d'indication du trépan. La fracture ici n'est donc liécessaire à connaître qu'après que l'opportunité du trépan est admise, et comm<î moyen de déterminer le point siir lequel celui-ci doit être appliqué.

Les fractures du crâne sont d'autant plus dangereuses qu'elles se rapprochent plus de la base.

Bien que l'on ait pu dire que souvent lés grands frâ'câs du crâne sont moins funestes que de simples fêlures, je crois que la règle générale est que, toutes choses égales d'ailleurs, le danger est proportionnel à l'étendue de la fracture, et '(^u'âU lieu de dire souvent, on aurait dû se contenter de dire quelquefois; ce qui n'empêche pas de reconnaître que l'élément principal de gravité dans les fractures réside dans les lésions intérieures, et celles-ci ne sont pas toujours subordonnées à l'étendue de la fracture.

Quelle que soit la conduite que l'on se propose de tenir dàris le cas de fractures, il sera toujours utile de pouvoir apprécier toutes les ressources du diagnostic pour reconnaître l'existence des fractures; car si au moment même du coup il n'est pas toujours nécessaire de se livrera une recherche rigoureuse de la fracture, il peut survenir dans la marche des accidents telle circonstance qui oblige à la rechercher avec soin, et alors les diverses manières

(le la constater deviennent lorl utiles. Mais disons d'abord que si au moment de l'accident il n'y a point desymplomes de compression, les recherches devront être simples et l'on ne doity insister (|ue dans la mesure de leur innocuité complète. Ainsi . par exemple , on a donné le conseil , quand la fracture ne commence qu'à l'un des angles de la plaie, d'inciser les tissus suivant le trajet présumé de la fracture; eh bien , ce moyen ne doit être employé que dans les cas où il y a un intérêt immédiat et pressant de s'assurer qu'une fracture existe, ce qui n'a lieu que quand il survient des symptômes qui sont de nature à nécessiter l'application du trépan.

On observe quelquefois des fractures du crâne avec enfoncement considérable, sans qu'il y ait de symptômes de compression au moment même ; mais alors presque toujours ces symptômes se manifestent au bout de peu de temps, ainsi qu'on le voit dans les observations suivantes :

Observation XVI.

Cas mortel de fracture avec enfoncemenl du crâne, dans lequel les symptômes de compression ne parurent que quelques jours après l'acciilent.

Le 17 juillet 1825 , Charles Easton , marin à bord de VOcéan, vaisseau anglais, se trouvant à terre à Lisbonne, reçut dans une querelle une blessure à la tète. La blesure, longue d'un demi-pouce, était située à la jonction de l'angle supérieur du pariétal gauche et de roccipital. La plaie était boursouflée sur ses bords; il paraissait v avoir dépression de la paroi osseuse. En introduisant le petit doigt au fond et en appuyant, on faisait souffrir le malade. Cependant, cette douleur ayant été attribuée plus à l'irritation de la plaie qu'à la compression du cerveau, on se contenta d'un pansement simple.

Pendant quatre jours, il se trouva assez bien, sauf un

peu de mal de tête , ce qui ne l'empêcha pas de se lever et même de travailler.

Mais le cinquième il eut du délire avec un peu de stupeur. La plaie était boursouflée , donnait une suppuration peu louable , et comme on crut qu'il y avait séparation de la dure mère et du péricrâne, on se décida à appliquer le trépan. Nous incisâmes donc la peau, et, en mettant la boîte osseuse à nu, nous la trouvâmes considérablement déprimée, et une portion delà grandeur d'une couronne s'enfonçait à peu près d'un demi-pouce dans le cerveau et était fracturée en quatre morceaux. Les fragments avaient leurs pointes enfoncées dans le cerveau et tenaient encore par leurs bases à la portion saine , ce qui donnait à celte fracture l'aspect cupuliforme. Nous appliquâmes alors le trépan pour relever les fragments. En enlevant ceux-ci, le cerveau vint se présenter à leur place ; la dure-mère était lésée et offrait une tache légère ; la substance cérébrale elle-même pouvait bien être un peu endommagée.

Pendant 4 ou 5 jours , il fut aussi bien que possible ; mais alors on vit se former au centre de la plaie un petit fongus, qui ne fit qu'augmenter depuis. Il s'en produisit un second bientôt, et en même temps le pus fourni par la plaie devint très fétide; à chaque pansement, il en tombait quelques morceaux, qui étaient remplacés immédiatement par une nouvelle production; et, quoique le malade conservât toutes ses facultés , il baissait visiblement, lorsqu'il expira le 7 août, trois semaines après son accident. — L'autopsie ne fut pas faite. ( Fatal case of depressed fracture of the skull in wliich the symptoms of compression didnot appeir tall some days after Ihe accident by James Wallace assistant surgeon R. N. — Edinh. Med. et Surj , Journ. , oct, 1828.)

Obsercation XVI f.

FiMClujc Un crâne. — Cunlubion du ccmU'ju.

Coup de pied de cheval ^ur le front, perle momentanée Je connaissance, vomissements, issue pnr la plaie de la ) natière cérébrale conluse et désorganisée ; intelligence , parole, mouvement et sensibilité intactes pendant > jours; puis état comateux, insensibilité du membre inférieur gauche , dont le mouvement n'est pas totalement aboli.

Autopsie. Fracture avec enfoncement de l'arcade susorbitaire droite et de la voûte orbitaire. Contusion des lobes antérieurs, mais plus marquée du côté droit. (M.Tavignot, Soc. anal. 1840, p. Sy).

Afin de ne point confondre la trace d'une fracture avec le sillon d'un vaisseau, avec le trajet d'une suture , et surtout avec les inégalités qui se rencontrent h la circonférence des os wormiens , le moyen le plus sûr dans le cas de doute consisterait à ruginer l'os. Je ne rappellerai point ici les circonstances qui ont été considérées comme des signes commémoratifs , parce que l'on sait généralement aujourd'hui que rien n'est plus infidèle qu'un pareil élément de diagnostic.

Il eu est de même des signes qui se déduisent du son de pot cassé entendu par le malade au moment même du coup, quand bien même le malade serait en état ( ce qui a lieu rarement) de rendre parfaitement compte de ses sensations au moment où il a été frappé.

11 est des fractures presque inaccessibles à l'observation directe des sens, et dont le diagnostic peut être fondé sur des probabilités si voisines de la certitude, qu'on peut le regarder comme offrant dans la pratique une très grande valeur. Je veux parler de la fracture du rocher dans ses

rapports avec la paralysie du facial et l'hémorrhagie par loreille, avec rupture de la membrane du tympan, car ces deux signes à l'état isolé perdent beaucoup de leur valeur.

Toutefois, c'est un exemple de diagnostic poussé, par le moyen des signes rationnels, à un degré de sûreté qu'il est rare , en chirurgie , de devoir exclusivement à ces signes.

J'ai la conviction que dans l'observation suivante il y avait fracture du rocher.

Observation XVIII.

1 5 juillet i83i. William Coleman, âgé de 3^ ans, entre à l'hôpital Middlessex, par suite d'une chute du haut d'une échelle de dix pieds. 11 fut relevé sans connaissance, mais à son entrée à l'hôpital il y avait intégrité de l'intelligence. Il existe une plaie de tête au côté droit, dont il est résulté paralysie des muscles de la face du même côté. II y a hémorrhagie par l'oreille droite , accompagnée de surdité. Quand le malade cherche à fermer les paupières , les bords se rapprochent à peu de distance. Ce mouvement ne résulte pas de la contraction de l'orbiculaire , mais bien du mouverpent du globe de l'eeil qui remorque en quelque sorte la paupière supérieure.

Saignées, — sangsues derrière l'oreille , — calomel et antimoine.

i6 juillet. L'hémorrhagie par l'oreille continue. Amélioration des autres symptômes; il se plaint cependantde douleurs à l'œil droit , où il existe un peu d'ophthalmie.

2 1 juillet. 11 sort de l'hôpital.

20 août. La paralysie de la face continue toujours.

Afin de déterminer quelle est la valeur de l'hémorrhagie par le conduit auditif, comme signe de fracture du rocher, il importe d'examiner des faits qui nous offrent ce

symptôme. Je pense que réduit à lui seul il no saurait prouver l'existence d'une fracture du roclier ; mais lorsqu'il est accompagné de symptômes graves annonçant la compression de parties importantes du centre nerveux , lorsqu'il est accompagné de l'état comateux et quand la cause de l'accident est de nature à faire penser qu'une grande violence a été exercée sur la tète , ce signe prend alors une grande importance. Si en outre l'examen du conduit auditif fait voir que la membrane du tympan est le siège d'une rupture récente, il y a une presque certitude que l'hémorrhagie est due à une fracture du rocher.

Observation XIX.

Jdiilte. Chute du haut d'un escalier de dix pieds de hauteur. Sans connaissance; hémorrhagie par l'oreille , le 19 septembre i85o.

État comateux. Les pupilles un peu dilatées; respiration naturelle; pouls 92; point de plaie appréciable du crâne; il avait été saigné avant son entrée. Applications froides; sangsues; purgatifs, etc. Mort le 22 novembre.

Autopsie. Au-dessus des hémisphères, au-dessous de la dure-mère et à la base du crâne il existe une grande quantité de sang coagulé. Le cerveau est fortement injecté. Les lobes antérieur et rhoyen gauche sont déchirés, et la substance blanche est de la consistance de pulpe. Plusieurs onces de sérosité se trouvent au-dessous du cérébellum et un peu dans les ventricules latéraux. La portion squammeuse du temporal et la grande aile du sphénoïde sont fracturées horizontalement, tandis qu'une autre fracture existe dans la direction de la portion pélreuse et de la selle turcique.

{^Medico-chinirgical Rei>iew, n° 3o, p. 5o5. )

Le moyen réellement chirurgical applique au traitement lies fractures du crâne ('tant le tn'-pan . il s'agit de déter-

miner les inclicalions qui réclament ce moyeu de traitement. Dans le cas de fracture, il n'y a que les suivantes ; c'est 1 ° lorsqu'il existe une dépression , un enfoncement de fragments qui compriment le cerveau ; 2° lorsqu'il j a un épanchenient sanguin sub-jacent à la fracture , et qui ne peut s'écouler librement par une perte de substance due à celle-ci , et encore il faut ou qu'il y ait des symptômes actuels de compression ou une dépression bien prononcée des fragments osseux. En dehors de ces deux cas , on doit s'en tenir aux moyens généraux ou médicaux proprement dits.

Le fait suivant , dans lequel on voit que deux fractures avec enfoncement ont permis le retour à la santé sans trépanation , prouve , selon moi , combien il importe de tenir aux signes bien caractérisés de compression avant d'en venir au trépan.

Observation XX.

Fracture avec enfoncement des deus parties latérales du crâne.

Le 20 mars 1824. Une roue de devant d'une diligence chargée de dix voyageurs et de bagages passa sur la tête d'un enfant âgé de huit ans.

Le 21. Il était dans un état continuel de torpeur dont il sortait difficilement pour répondre aux questions du médecin. Pouls 190, dur; chaleur et sécheresse de la peau.

Le 22. On constata une fracture considérable avec enfoncement de la portion du pariétal gauche situé au-dessus de la partie moyenne de l'écaillé du temporal. Cette portion du pariétal avait 3 pouces de long sur 3/4 de pouce de large et était divisée en trois ou quatre fragments. L'enfoncement avait la profondeur environ de toute l'épaisseur du crâne, et se trouvait de niveau avec la table interne de celui-ci. Au-dessus de cet enfoncement était

une phtie longue de o ])ouces, dont la niyjeLiro parlio avait été faite au moyen du bistouri immédialement après l'accident, dans le but de retirer un corjjs dur que l'enl'ant avait à sa casquelle et que la roue aNaitlail pénélrer sous la peau lors de l'accident.

Le 27. L'autre côté de la tôle l'ut examiné; on trouva un enfoncement assez profond des os, commençant au haut de l'oreille et allant se terminer au milieu de l'occipital. Cette fracture et l'enfoncement qui l'accompagnait avaient plusieurs pouces de long, et vers le milieu elle offraitun 1/2 pouce d'enfoncement. On crut devoir attribuer celui-ci à la contre-pression d'une pierre convexe au moment de l'accident.

Pendant la maladie on retira encore quelques fragments d'os ; mais le malade ne souffrit presque jamais de la tète, n'eut pas de délire; son pouls ne dépassa pas 120; il n'eut pas de saignées ; fut seulement soumis à l'usage répété du calorael et de la magnésie.

Le 2S mai la blessure était cicatrisée ; un mois après il retourna à l'école ; quelque temps après il se plaignit souvent de douleur au front et à la partie antérieure du cou, mais cela n'eut pas de suite, et le 29 août il était parfaitement Lien. [Edinih. med. et sur-g. Journal^ avril 1825).

Observation XXI.

adulte. 22 ans, charpentier; constitution athlétique; tomba d'un échafaud sur la tète.

I''' septembre 1826. Insensibilité. Dépression au-dessus du sourcil droit d'environ G lignes de profondeur résultant de la séparation complète de la portion déprimée des parties osseuses environnantes ; les téguments du crâne contus, mais il n'y avait pas de solution de continuité; saignée; reprend connaissance.

2 septembre. Céphalalgie et lièvre ; saignée 20 onces.

3o septembre. Guérison.

La tuméfaction des téguments était disparue, mais la dépression restait toujours. ( Medico-chirurgical Review^ vol. VI, page 170 ).

La coexistence de plusieurs fractures peut donner lieu dans l'application du trépan à des méprises dont le cas suivant , rapporte dans J.-L. Petit, est un exemple remarquable. 11 fait comprendre combien il importe, avant de se décider à l'application du trépan , de s'assurer avec la plus minutieuse exactitude , si indépendamment de la lésion qui est la plus apparente, et qui, au premier abord, semblerait exiger d'emblée l'opération , il n'existe pas quelque autre lésion, susceptible de faire naître des doutes sur le lieu où l'opération doit être pratiquée. C'est donc comme exemple d'une erreur de lieu dans l'application du trépan, d'une répétition dans l'emploi de ce moyen, et eh même temps de lésions excessivement graves, se terminant par guérison, que j'ai cru devoir rappeler ici cette observation.

Observation XXII.

Un des grands chirurgiens de ce siècle fut obligé de s'absenter et de quitter une femme à qui il avait appliqué trois couronnes de trépan; je fus choisi pour continuer le traitement. Depuis huit jours qu'elle était blessée , un grand nombre de saignées et les ouvertures faites par le trépan ne l'avaient pas tirée de l'assoupisse ment léthargique où elle était depuis l'instant de sa blessure. Une hache était l'instrument dont s'était sefvi son meurtrier. Il lui en donna deux coups : le premier fut avec le tranchant , qui fit sur le milieu de la suture sagittale une plaie transversale un peu en dédolant, de

numlère (ju'unf poi'lioii (!<■ chacun dt.'S pariétaux avait étc coupée; le second con[), donné avec la masse de la hache , ne fil aucune plaie apparente.

La première blessure, large de deux pouces, qui avait fourni beaucoup de sang, fut seule aperçue du chirurgien. Il la regarda comme l'objet principal , et y appliqua les trois couronnes de trépan dont j'ai parlé; mais ne pouvant croire que l'état dans lequel je trouvai la malade dépendît d'un coup d'instrument tranchant , qui à la vérité était fort pesant , mais qui n'avait pas été porté perpendiculairement, je fis les recherches nécessaires pour en découvrir les véritables causes. Après avoir pansé la plaie, je fis raser toute la tête , et je trouvai une ferle confusion sur la partie du crotaphyle qui s'attache sur le pariétal du côté gauche ; ayant ouvert cette contusion . je découvris une fracture considérable qui me détermina à y appliquer le trépan , au moyen duquel je tirai plusieurs pièces d'os enfoncés sur la dure-mère : deux heures après, tous les accidents cessèrent, et la malade l'ut guérie en moins de trois mois. ( J.-L. Petit, OEin'res chirurgicales , t. I , p. 65. )

ECARTERENT DES SUTURES.

L'ccaitement des sutures, comme existant àrétatcVcxclusion et sans accompagnement de fracture , est excessivement rare ; je ne l'ai jamais observé , et je ne sais s'il en existe des exemples bien authentiques. J'ai bien vu à la Société anatomique des pièces qui étaient de nature à fi\ire croire au premier abord qu'il j avait simple écartement des sutures; mais, en examinant plus attentivement, on reconnaissait qu'il y avait fracture concomitante , soit que cette dernière eût une autre direction que la suture en apparence disjointe, soit que la fracture siégeai dans la direction même de la suture , et fût susceptible , à un examen super-

ficiel, de faire croire que la suture était simplement disjointe sans rupture du tissu osseux. Ainsi , M. Leuoir a montré une fracture des os du crâne qui intéressait les pariétaux et suivait en avant exactement la suture frontopariétale ; en sorte qu'au premier aspect on pouvait croire qu'il j avait simple écartement des os en ce lieu ; mais en y regardant mieux , on voyait que toutes les dentelures qui unissent le frontal au pariétal et réciproquement étaient fracturées.

J'ai vu encore à la Société anatomique un cas où des fractures et disjonctions de sutures se trouvaient combinées ^ de manière k produire une division de la totalité du crâne en ^' deux moitiés latérales : c'est chez une femme qui était tombée d'un troisième étage. Sur cette pièce, on observait l'écartement de la suture médiane du frontal et des pariétaux , et la fracture de l'occipital , en suivant la même ligne. La fracture se continuait en bas , en passant par le milieu de l'apophyse basilaire et de l'ethmoide , de manière que le crâne se trouvait divisé en deux moitiés latérales.

Si je suis disposé à révoquer en doute l'existence des écartements sans fractures , ce n'est pas seulement parce que j'ai toujours vu que dans des cas regardés comme exemples d'écartements , il y avait des fractures concomitantes , mais c'est surtout parce que le mécanisme des articulations du crâne ne me paraît pas compatible avec la possibilité d'un écartement permanent des sutures sans qu'il y ait fracture en quelque point du crâne.

Il y a de telles analogies entre les effets produits par l'écartement des sutures et ceux dépendant delà fracture du crâne , que nous ne croyons pas devoir y insister; seulement il faut se rappeler que la dure-mère peut quelque-

fois se détacher d'un des côtés de la sutarc en restant adhérente h l'autre coté.

La tumeur que forme dans ces cas le sang épanché sous le péricràne est, dit-on , oblongue , s'étendantsur le trajet de la suture. Quant à reconnaître cet écartement au travers des téguments intacts , je crois qu'il est presque impossible de décider si c'est bien à un écartement ou à une fracture que l'on a affaire.

CHAPITRi: II. LÉSIONS TRAUMATIQUES DES VAISSEAUX DU CRANE.

Il est permis, jusqu'à un certain point, de dire que l'artère méningée moyenne appartient au crâne, sinon par sa destination finale, du moins topograpliiquement, pendant une partie de son trajet ; et sous ce rapport nous pourrions considérer les blessures delà méningée moyenne comme devant figurer parmi les lésions traumatiques des vaisseaux du crâne. Toutefois, comme je me propose de traiter, dans un chapitre distinct, les lésions traumatiques des vaisseaux de l'encéphale, je ne m'occuperai point ici de cette artère.

Mais il est un autre ordre de vaisseaux appartenant bien incontestablement aux os du crâne, et dont la blessure doit prendre à nos yeux une grande importance depuis que les travaux sur la phlébite ont démontré le danger qu'entraîne la suppuration de ce genre de vaisseaux ; je veux parler des sinus veineux considérables qui rampent dans l'épaisseur du diploé. Je regarde la considération de cet ordre de canaux , dans le cas actuel , comme d'autant plus importante qu'une notable partie des malades qui périssent par les accidents consécutifs des plaies de tête, succombant , suivant moi , à ce que l'on a désigné sous le nom de phlébite ou résorption purulente , je vois dans les lésions des vaisseaux diploiques , et dans la suppuration qu'elles peuvent entraîner , un fait de la plus haute signification.