DÉNUDATION DU CRANE

La dénudation traumatique des os du crâne peut se présenter dans diverses conditions qu'il importe de bien distinguer. Tantôt elle est le résultat direct et mécanique de l'action même de la cause vulncrante, tantôt elle s'effectue par suite d'un travail pathologique qui s'opère soit dans le périoste lui-même, soit dans le tissu de l'os qu'il recouvre , soit enfin dans la dure-mère.

On ne saurait révoquer en doute la possibilité d'un décollement simple du périoste produit par une cause traumatique qui n'a fait éprouver à l'os aucune violence particulière , que celle du moins qu'entraîne nécessairement l'arrachement de son enveloppe. On possède aujourd'hui , tant d'observations qui démontrent la possibilité dune réunion immédiate entre le péricràne et la surface de l'os dénudé , qu'il est impossible de méconnaître l'existence d'une dénudation simple et non suppurative.

Nous avons dit que la dénudation des os pouvait être la conséquence d'un travail qui s'opère secondairement ,

et non pas sous riiitlneiice immédiate d'ini coup tcciï ï\ la tôle. Nous aurons j)Iusieijrs fois occasion de revenir sur ce décollement secondaire, surtout en parlant des accidents des plaies de lèle.

Dans les cas où la surface des os du crâne à la suite d'une plaie par instrument trancliant est mi>e à nu et en contact avec le pus. on peut observer une réunion secondaire des téguments à la partie osseuse , réunion qui se fait -au moyen de ce mécanisme que l'on a dési^fué sous le nom d'exfolialion insensible. Mais , lorsque dans ces cas on ol)- Serve attentivement la marche des pliénomènes, on reconnaît que dans le produit de la suppuration se rencontre presque toujours une poudre osseuse ou sable fin. C'est la lame externe au diploé qui se détruit pour ainsi dire molécule à molécule, mais de cette manière ou autrement elle s'élimine, et quand la suppuration a été en contact avec un os dénudé, je crois qu il ne peut en être autrement et qu'il y a toujours destruction et climinalion. soit par jdaque? bien visibles, soit en quelque sorte moléculairement.

Qu'il nous suffise de dire en ce moment que la dénudation primitive n'est point une contre-indication à la réunion immédiate. De nombreuses observations prouvent que l'adhésion du périoste à l'os dénudé, peut s obtenir, soit d'une manière tout-ii-fait primitive et sans suppuration , soit même alors qu'il existe des points de suppuration entre le lambeau réappliqué et la surface de l'os. Les exemples de ces réunions ne sont pas très rares, et si je nientionne les deux qui suivent, lun avec réunion primitive complète , l'autre avec réunion primitive incomplète, c'est parce qu'ils m'ont paru dignes d'intérêt sous le point de vue pratique.

ï.e premier, cpii appartient à Dcsault, prouvequc douze

heures après le décolleiiienl cl i'iuLerposition cl'iui corps étranger irritant (un mouciioir rempli de tabac), la réunion primitive s'est cependant effectuée.

Observation I,

Un garçon cordonnier se querellant un soir dans un cabaret, reçut sur le côté droit de la tête, un coup de chandelier de fer dont la brise détacha un himbeau qui contenait une portion du péricràne. Celui qui avait donné le coup voyant le blessé tout couvert de sang, prit pitié de lui et le pansa , en interposant la moitié de son mouchoir plein de tabac entre le lambeau et le crànc , et en faisant un bandage contentif avTC l'autre moitié. Le malade , après avoir beaucoup souffert pendant la nuit , vint le lendemain matin chez Desault , qui enleva ce premier appareil , lava bien exactement la plaie, et réapphqua le lambeau , qu'il soutint avec des bandelettes agglutinatives. 11 ne survint qu'une légère suppuration autour du bord libre du lambeau , et le malade guérit très promptement et sans accidents.

Le second fait, dans lequel la réunion n'a eu lieu que secondairement, mais sans élimination, du moins appa-= rente, de la portion d'os dénudé, a été recueilli à l'hôpital Cochin, dans le service qui m'a été confié en l'absence de notre honorable collègue M. Michon , qu'une maladie sérieuse a tenu éloigné de ce concours , où l'étendue de ses connaissances pratiques et son esprit judicieux lui auraient assigné un rang si distingué.

Observation IL

Dans la nuit du samedi au dimanche , 7 et 8 mai , est entré , au w" !\ de la salle Sainte-Àlarthe , un homme, âgé de trente ans, Thomas Louis , garçon de chantier.

Voici les renseignements qu'il nous donne sur l'accitlent qui lui est arrivé : Attardé dans un cabaret , il rejoignait son logis, lorsqu'il fut attaqué sur la place des Capucins par trois individus qui se trouvaient en même temps que lui chez le marchand de vins. Dans la liillc qui s'engagea, il reçut un coup de couteau à la main. Perdant connaissance , il fut renversé à terre : il ne peut nous dire ce qui lui arriva depuis, ce n'est qu'à l'hôpital qu'il reprit ses sens. Les premiers soins lui furent donnés par l'élève de garde qui constata deux plaies de tête et une ît l'avantbras droit.

Plaie de r avant-bras. La blessure de la partie antérieure de l'avant-bras et de la main , est longue et profonde ; elle s'étend obliquement de la partie interne de l'avanl-bras , à quatre travers de doigt au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus , jusqu'à la partie inférieure de l'cminence thénar . s'enfonçant profondément entre les deux premiers métacarpiens. La peau est coupée très obliquement de dehors en dedans; elle est comme taillée eu biseau , et laisse à découvert sous un vaste lambeau, le o' inférieur du cubital antérieur , dont le tendon est tout-àfait à nu dans la plaie , on aperçoit l'artère cubitale et ses deux veines satellites qui n'ont éprouvé aucune lésion. L'aponévrose palmaire est entièrement déchin'e au niveau de l'articulation radio-carpienne ; les tissus de la main ont été dilacérés ; c'est dans cette partie que la plaie offre le plus de profondeur, sans qu'on n'3' remarque aucune lésion artérielle. Les os n'ont pas été atteints.

Après avoir bien nettoyé la plaie , s'être assuré de l'état des parties intéressées , on tente la réunion par première intention , en rapprochant les lèvres de la plaie avec des bandelettes de diachylon.

Plaie (le la lete , eote droit. L'oreill(< est presque en-

tièrement détacliée ; il ne reste plus que la base du lobule qui l'unit à la tète ; le conduit auditif est complètement coupé. Le pavillon est froid , violet ; la plaie est large } les cartilages, sont broyés, comme par l'eft'et d'un corps contondant.

Autant qu on en peut juger parles réponses du malade , cette blessure serait le résultat d'un coupde talon de botte qui aurait porté obliquement sur la tempe , au-devant de l'oreille. L'aspect général desparties, déplus une déchirure qu'on remarque à la partie antérieure, nous font croire cette version assez probable. La plaie est trop irrégulière et n'offre pas assez de netteté pour supposer une autre cause.

Malgré le désordre des parties , on cherche cependant à obtenir la réunion. Deux points de suture sont appliqués à la partie supérieure , un autre k la partie moyenne. Un peu de charpie est introduite dans le pavillon , afm de soutenir l'oreille; puis , on applique le bandage.

Colé gauche. A la partie externe gauche de la tête, existe une seconde plaie qui commence au-dessus de l'angle externe de l'œil , remonte en contournant les limites supérieures de la fosse temporale, suit un trajet curvihgnejusque près de la suture lambdoïde. Le cuir chevelu est complètement divisé, le lambeau s'affaisse , tombe sur les parties latérales de la tête, et laisse à nu l'aponévrose épicranienne dans une largeur de près de deux pouces. A la partie antérieure, on remarque les fîbresde l'orbiculaire et quelques filets nerveux ; à la partie postérieure et supérieure du temporal , !'os est dénudé dans la largeur d'une pièce de 5 francs.

Le lambeau est très irrégulier, le muscle temporal a été broyé, il y a déchirure dans certains endroits du périoste, dans d'autres endroits l'aponévrose du temporal et le

péricrànc ont clé siniplcnicnl £t•J);^r(■■^. On icunit ic Jambcau ;iu moyen de Ijandelelles agglulinalives sans points de suture ; peu d'élévation dans le pouls , point de douleurs de lète, point d'engourdissement dansJes membres, respiration libre. (Saignée4 palettes, tartre slibié. di(lc./ g. Pas de fic'vrc hier soir ii la visite , deux selles, vomissement. Aujourd'hui un peu de chaleur ;i la peau. pouls 84, dans la nuit un frisson qui dura deux heures: le malade ne peut pas nous dire s'il a été pris de sueurs après l'accès de fii'vre. Un peu d'œdème de la moitié gauche de la face , des maux de tète assez violents, point de douleurs dans la poitrine. (Eaudc Sedlilz 1 l^out. , saignée 3 palet.)

10. Le malade accuse de la douleur, de l'engourdissement d;insravant-bras, on lève l'appareil; des fusées tendent à se former dans la gaîne des muscles de ravant-bras. Hier, à la visite du soir , le malade se plaignait de maux de tète; il y avait de l'empâtement qui était le résultat d'unbandagetrop serré; afin de ne pas défaire tout l'appareil, on coupa simplement une bande, et cette échancrurc amena promptement le dégorgement de la face. Ce matin il ne reste presque plus de douleur, pouls très élevé, peau brûlante. ( Saignée 3 palettes, i verre d'eau de Sediitz, bouillon aux herbes. )

11. L'oedème de la face a disparu entièrement. Cut homme n'accuse aucun mal de tôle, point de frissons. point d'engourdissement dans les membres ; pouls dur; on lève aujourd'hui le bandage delà tète; la suppuration se fait très bien et coule |)ar la partie inférieure de la plaie ( côté giHiche 1 . point d'empâtement des lambeaux, point d'infdlration dans les parties voisines. Après avoir bien délergé la plaie, on réapplique les bandelettes afm de maintenir les lambeaux réunis.

On ne touche pas à l'appareil appliqué sur l'oreille.

Il n'y a pas odeur de gaiigrènc ce i[ai engage à mainleîiir !a bande jusqu'à demain ; la plaie du bras n'oftre rien de particulier. On continue le môme pansement. ( Eau de Sedlitz i verre, quelques cuiller'es de bouillon.)

iî2, cinquième jour. L'oreille, qu'on avait cherché à réunir par des points de suture, est définitivement frappée de gangrène ; on enlève avec soin toutes les parties mortes, afin de conserver assez de peau pour recouvrir la plaie. Le lobule estparfaitement sain ainsi qu'une partie de la conque; la suppuration n'est pas très abondante, tandis que de l'autre côté il se fait un écoulement de pus considérable. On réunit les lambeaux de l'oreille par des bandelettes, puis on applique par- dessus un gâteau de charpie imbibé de vin aromatique.

A la main, il y a peu de suppuration; le lambeau semble dans plusieurs points réuni. ( i verre de Sedlitz, 1 bouillon. )

14. Cet homme se plaint aujourd'hui d'un grand mal de tête. La nuit a été sans sommeil. 11 nous dit ne pas avoir eu de frissons.

On rapproche le lambeau de la tète par deux ou trois bandelettes seulement, laissant de larges intervalles, afin de ne pas gêner l'écoulement du pus. Linge cératé et cbarpie.

16. Encore un peu de fièvre le soir; la peau est tou= jours brûlante, sèche; point de frissons; pas d'envie de vomir; point de douleurs de tête.

îQ. La suppuration diminue un peu dans les plaies de la tète; l'avant-bras offre toujours le même engorgement ; une collection de pus s'est formée près du coude.

'22, 2-3, a4« '^5. La peau se recolle dans plusieurs points; l'avant-bras se cicatrise avec rapidité, la suppu-

ration des plaies de tc^e est lollJom^ de iiioiri- en moins abondante. Même pansement.

La dénudation par une cause Iraumalique peut èlre produite ])ar un corps qui tout en agissant d'une manière mécanique peut faire eu même temps à l'os une autre lésion qui rende la nécrose presque inévitable. Ainsi , par exemple, quand la cbute a lieu sur un fer cbaud , comme sur une grille de cbeminée, il est évident que l'action du calorique concentré se joignant à la violence mécanique du coup, rend beaucoup plus grave le résultat de la dénudation , ainsi qu'on peut s'en faire une idée d après la lecture de l'observation suivante.

Observalioii III.

82 mars iSsf). Hendersonn, âgé de Irente-sept ans. ( épileptique. )

Chute sur les barreaux d'une grille de cheminée , brûlure, suppuration, dénudalion.

A la partie antérieure du pariétal droit et à une portion du frontal, il y avait dénudalion des téguments et du périoste. La surface de ces os était sèche et de couleur cendrée, présentant en divers points de petites étendues de carie. Il y avait une fissure assez large pour admettre l'extrémité d'un stylet, formant une ligne de sé« paralion entre les parties vivantes et celles nécrosées; le tout était environné de granulations d'une couleur foncée.

29. En entrant à l'hôpital cet homme ne pouvait marcher seul. Trouble des facultés intellectuelles ; attaque d'épilepsie; les symptômes de celle allaque ressemblent à ceux du typhus aigu.

3i. Rétablissement des facultés intellcclucllos, mais paralysie partielle des muscles de la face du côté malade.

1" avril. Paralysie complète , péléchios non)b reuses éparpillées sur la surface du corps.