PLAIES PÉNÉTRANTES

A. Phénomènes physiques.

Les expérimentations sur les animaux vivants, n'ont pas une valeur absolue. Leurs résultats sont subordonnés à la plus ou moins grande quantité des éléments musculaires et élastiques qui entrent dans la composition du tissu veineux ; mais nous n'en devons pas moins tenir compte des différences que Travers a notées dans les diverses incisions qu'il pratiquait sur les jugulaires des chevaux. D'autant plus que les expériences sur le cadavre et les observations chirurgicales se trouvent à divers points de vue dans un parfait accord avec les résultats obtenus par l'expérimentateur anglais. Rappelons d'abord que les veines doivent être divisées en deux catégories distinctes quoique liées par des intermédiaires :

Celles qui, comme les sinus crâniens, les veines sus-hépatiques et les veines utérines, font corps avec l'organe qui les entoure et les protège, et celles qui, libres au milieu des tissus qu'elles parcourent, ou mieux isolées par une gaîne celluleuse plus ou moins lâche, jouissent d'une contractilité et d'une souplesse qui leur permettent de revenir sur elles-mêmes, de s'aplatir ou de se froncer suivant la force qui les presse.

Ce que nous allons dire se rapportera évidemment à ces dernières.

Plaies par instruments piquants. — Un instrument qui serait assez aigu pour traverser les parois des veines en écartant leurs fibres constitutives ne produirait pas en réalité une plaie ; mais c'est là une lésion idéale et le plus souvent, toujours même, l'instrument le plus piquant ne pénètre qu'en incisant ou dilacérant les faisceaux qui s'opposent à son passage.

Les plaies par piqûres ne sont donc que de petites plaies par incision ou par contusion... Elles en présentent les caractères, mais à un moindre degré... Elles ont assez de tendance à se fermer, mais le jet de sang qu'elles fournissent est subordonné, comme dans toutes les plaies d'ailleurs, à la réplétion de la veine et à la pression que supportent ses parois.

Plaies par instrument tranchant, — Dans ses expériences sur les animaux vivants. Travers a reconnu que les lèvres d'une plaie longitudinale ou oblique ne s'écartent pas, ou du moins s'écartent à peine ; mais il faut s'entendre sur la valeur de cette observation. Il y a ici deux cas à distinguer: ou bien l'on interrompt la circulation dans les vaisseaux ou bien le sang continue de couler. Dans le premier cas, la séparation des lèvres est presque nulle; mais dans le second, elle est opérée par la force du courant , et si vous comprimez la veine du côté du cœur, vous parvenez à avoir un écartement assez considérable.

On lit dans tous les traités sur la saignée qu'il faut piquer la veine obliquement ou transversalement , si Ton veut avoir du sang en abondance. L'expérience prouve tous les jours que cette recommandation n'est pas sans importance. Mais l'explication qu'on a donnée du fait en lui-même n'a pas été toujours exacte. On a fait tour à tour jouer un rôle à la contractilité ou à l'élasticité pure et simple. Or, il s'agit de se rappeler la structure des veines , pour juger de la valeur de l'hypothèse. Les fibres contractiles se rencontrent surtout dans le sens transversal ; les faisceaux longitudinaux qui forment la majeure partie de la tunique externe en contiennent à peine. Ils sont surtout formés de fibres de tissu cellulaire et de fibres élastiques ; donc si la plaie transversale devient béante , c'est surtout à l'élasticité qu'elle le doit , et si l'explication est vraie, nous devons aussi retrouver cet écartement sur le cadavre. C'est en effet ce qui arrive ; il n'y a donc là qu'une propriété physique en action.

Quant aux fibres musculaires, si elles agissent, elles devront au contraire écarter les bords de la plaie longitudinale, et l'absence d'écartement qu'on remarque même sur le vivant indique que cette contractilité ne doit jouer qu'un rôle secondaire (1). Du reste, les expériences sur le cadavre nous ont donné les mêmes résultats que celles que nous avons pratiquées sur les animaux , et en simulant par des injections le courant sanguin qui traversait les vaisseaux , nous les avons rendues plus concluantes.

Ces phénomènes physiques diffèrent suivant l'étendue de l'incision transversale; quand il y a section de plus du tiers du cahbre du vaisseau, les bords s'écartent tellement que l'ouverture devient presque circulaire. Lorsqu'il y a section de plus de la moitié, alors les lèvres de la plaie s'écartent de manière à former une perte de substance en croissant, dont les cornes deviennent de plus en plus allongées à mesure que l'on augmente la section.

Quand la section est complète, les deux bouts se retirent plus ou moins suivant les diverses régions et les mouvements de l'animal. Sur le cadavre, tout dépend des adhérences de la veine. On sait qu'en certain point elle est assez intimement unie à l'artère, de là des variations considérables dans cette rétraction.

Sur les moignons amputés , les phénomènes de rétractilité sont assez variables ; souvent les veines sont moins saillantes que l'artère qui présente sa lumière béante au milieu du paquet vasculaire qui l'entoure. Mais on constate le contraire dans certaines amputations de cuisse , dans le cas où il y a une altération variqueuse, par exemple; alors la veine se montre plus saillante que l'artère ; c'est dans ces cas-là, du reste , que ses parois sont épaissies , restent béantes et que

(1) Les conditions de cette contractilité nous sont très-peu connues. Quand s'exerce-t-ellc? Jusqu'à quelle limite peut-elle être portée?

Thémorrhagie peut persister s'il y a au-dessus des altérations valvulaires.

Des plaies contuses. — Les mille variétés de la contusion s'expliquent fort bien par les différences de forme des corps capables de la produire ; mais il y a au fond des lésions toujours analogues qui se traduisent principalement par une déchirure ou plutôt un écrasement inégal des tuniques de la veine. Cette inégalité n'est pas aussi prononcée que dans les artères ; car il n'y a pas la même différence entre la friabilité et l'élasticité des diverses couches qui composent le vaisseau. Parmi ces plaies , nous devons nous arrêter un instant sur celles qu'occasionnent les armes à feu , et celles que le chirurgien produit , dans un but déterminé, au moyen d'un instrument nouvellement introduit dans la pratique par M. Chassaignac, l'écraseur linéaire.

On connaît les effets bizarres des plaies d'armes à feu, effets que l'on comprend du reste jusqu'à un certain point, par la forme du projectile et la force dont il est animé. Or les lésions des veines ne font pas exception , et en lisant les observations publiées par les chirurgiens militaires , on voit que ces effets ne sont guère susceptibles d'analyse. Tantôt une ouverture assez nette , tantôt une plaie mâchée et très-irrégulière ; ailleurs, une meurtrissure considérable et une ouverture imperceptible. Quant aux plaies par écrasement linéaire , nous reproduisons ici une note que M. Chassaignac a bien voulu nous communiquer.

« Dans les plaies des veines par écrasement linéaire, l'accolement des parois et leur fusion sont tellement intimes qu'on ne rencontre aucune trace extérieure de solution de continuité.

» Pour retrouver la plaie veineuse, on est obligé d'ouvrir la veine écrasée ainsi sur sa longueur et de rouvrir la plaie de l'intérieur du vaisseau vers son extrémité coupée. On ne trouve pas le long filament celluleux qui s'observe après l'é-

crasemenl des artères. Les tuniques veineuses ne sont pas coupées au même niveau, mais à peu de distance l'une de l'autre. Chez l'homme , je n'ai appliqué l'écrasement à aucune veine plus grosse que celles qui constituent d'énormes bourrelets hémorrhoïdaux , et celles qui appartiennent au varicocèle ou à l'utérus cancéreux. »

Des plaies par arrachement. — Nous avons arraché des membres sur des cadavres pour étudier comparativement les déchirures des différents vaisseaux. Nous coupions préalablement la peau, les muscles et les ligaments, ne laissant subsister que le paquet vasculaire et nerveux, et les fibres musculaires les plus voisines. Nos expériences ont porté sur les divers segments des membres ; voici nos résultats :

Dans une traction portée rapidement à un assez haut degré, on voyait les vaisseaux et les nerfs s'allonger, les fibres musculaires se rompre; bientôt l'artère cédait, puis les veines, et enfin les nerfs. L'artère cédait sans se rompre complètement ; on la voyait diminuer de calibre, puis s'effiler, si toutefois les efforts étaient assez ménagés pour laisser distinguer les divers temps de l'opération (1). Les bouts des vaisseaux divisés offraient des différences essentielles :

L'artère présentait à chaque extrémité un prolongement conique, se terminant en pointe allongée de 3 à 5 centimètres ; tuniques interne et moyenne coupées brusquement, hachées ; c'est la tunique externe allongée qui fournit le prolongement filiforme. — Veines : pas de prolongement filiforme; les trois tuniques coupées à peu près au même

(1) Diaprés de nouvelles expériences nous serions porté à penser que ces résultats sont assez variables, eu égard du moins à l'ordre de rupture des différents vaisseaux et des cordons nerveux; mais ce qui nous a semblé constant, c'est la disposition des extrémités artérielles et veineuses. Or c'est là ce qu'il y a d'important pour rhémorrhagie.

Nous avons remarqué plusieurs fois que les membranes interne et moyenne des artères se coupaient en plusieurs points, tandis que les veines, plus uniformément extensibles, ne cédaient que là où elles devaient se rompre.

niveau; l'externe cependant un peu allongée et dépassant les deux autres de 2 à 8 millimètres sous l'apparence d'une toile celluleuse très-légère ; section des tuniques internes parfois assez nettes, le plus souvent dentelée.

Les veines restaient perméables, bien qu'il y eût quelquefois dans celles de moyen calibre un léger rebroussement des tuniques vers l'intérieur; mais jamais cette barrière n'a été suffisante pour résister à la moindre colonne de liquide. Les artères au contraire étaient solidement obturées, surtout si à la traction on joignait quelques mouvements de torsion.

Nous ne nous arrêterons pas aux solutions de continuité par rupture ; le plus souvent ce ne sont pas des plaies dans le sens classique du mot, et lorsqu'elles sont le résultat d'une cause externe, elles rentrent naturellement dans la contusion ou bien elles ont été préparées par une altération de tissu, qui fait du traumatisme un élément secondaire.

B. De la cicatmation des plaies des veines.

Nous traiterons successivement des plaies sous-cutanées ou non exposées et des plaies exposées. La plaie par incision est celle que nous étudierons comme type; c'est la plus fréquente ; c'est celle que Ton peut presque à volonté observer sur l'homme, car la plupart des sujets emportent avec eux des traces de saignée. Une première question se présente : par quoi la plaie est-elle réparée? Par un caillot qui s'organise? ou par un plasma qui s'exsude? question encore pendante, malgré les progrès de l'anatomie pathologique, et qui reparaît chaque jour liée aux plus vastes problèmes de la physiologie. En présence des assertions contradictoires dont fourmille la science, nous avons cru devoir faire appel à l'expérimentation ; nous avons fait nos observations microscopiques en commun avec M. Charles Robin, et nous sommes arrivés à quelques résultats qui, nous l'espérons, constitueront

d'utiles données pour la solution du problème. Les observations antérieures manquaient d'un critérium, l'analyse microscopique; et il est évident aujourd'hui, pour quiconque a étudié les phénomènes intimes de l'histogénie, que toutes les observations qui datent d'une certaine époque n'ont qu'une valeur limitée. Bien plus l'examen superficiel au microscope peut induire en erreur, et tout en nous servant de cet instrument, nous avons été un moment partisan de l'opinion que nous allons combattre.

Les plaies des veines se réunissent par l'épanchement d'une lymphe plastique : le caillot n'y est pour rien, il ne fait que gêner la réunion ? Telles sont nos propositions ; voici nos preuves : mais avant d'exposer le résultat de nos observations micrographiques, voyons ce que l'œil nu peut nous montrer. Il nous a été facile de suivre sur des bras qui avaient été saignés, les phases que présentent les petites plaies veineuses dans leur cicatrisation. Nous n'avons pas eu occasion d'examiner, ces jours-ci du moins, des sujets dont la veine eût été ouverte quelques heures avant leur mort ; de sorte que la phase initiale de la cicatrisation nous fait défaut ; mais nous en avons observé de 3 à 4 jours, et jamais dans les cas les plus récents nous n'avons trouvé de caillot interposé entre les lèvres de la plaie. Il y avait du sang épanché à l'extérieur, dans le tissu cellulaire sous-cutané ; mais l'occlusion de la veine était parfaite; cet épanchement sous-cutané nous paraît, dans certains cas, très-long à se résorber; nous l'avons rencontré avec une couleur de sang non altéré sur des membres qui paraissaient avoir été saignés déjà depuis un certain temps, à en juger du moins par la solidité de la cicatrice extérieure. Dans la plupart des cas la plaie était oblique, les bords légèrement écartés réunis par un bouchon ayant bien quelque rapport avec la fibrine, mais en différant par des caractères impor^ tants comme nous le verrons plus tard, toujours décoloré, ordinairement lisse à l'intérieur de la veine et se confondant

plus ou moins en dehors avec le tissu cellulaire environnant. Peu à peu ce bouchon se délimite, devient plus indépendant des tissus voisins; loin de s'épaissir, il semble se condenser et s'amincir ; il devient parfaitement distinct des tissus voisins, et semble extérieurement continuer exactement les parois de la veine ; à l'intérieur il devient poli, lisse comme les autres portions des vaisseaux, mais il est marqué par une petite dépression et, en regardant à contre-jour, on le voit bien plus transparent que les parties qui l'avoisinent.

Au bout d'un certain temps, il paraît rester stationnaire, car nous en avons trouvé de parfaitement identiques sur des sujets dont les cicatrices s'étaient formées à plusieurs années de distance.

Le sang circule sous une pression si faible dans les veines, qu'il a peu de tendance à forcer la résistance de la cicatrice; chez les chevaux, il se forme au niveau des plaies de la saignée de petites ampoules blanchâtres qui ne sont que le résultat de la distension des tissus cicatriciels ; nous les avons observées aussi quelquefois chez l'homme ; une fois entre autres, sur un individu de 50 à 60 ans, qui avait sur la veine médiane une petite ampoule bleuâtre grosse comme un petit pois. Ces détails font déjà penser que la veine ne s'oblitère pas après la saignée ; il est de fait que nous n'avons jamais rien trouvé de semblable à ce qu'ont supposé certains auteurs. Dans tous les cas et à toutes les périodes, le calibre était perméable. On peut donc saigner indiff(3remment audessus ou au-dessous d'une cicatrice; à son niveau, on pourrait craindre à la rigueur que le tissu cicatriciel ne fût pas aussi bien disposé à l'adhésion. Je ne veux pas dire cependant que les veines ne puissent pas s'oblitérer après certaines saignées, même sans phlébite suppurative, dans les cas par exemple ou plus de la moitié du canal aurait été lésée ; mais nous n'avons pas de faits qui nous fassent aller plus loin qu'une hypothèse. Si nous nous en tenions aux expériences

faites sur les animaux, cette oblitération arriverait très-rarement. M. Gensoul, qui a expérimenté sur les jugulaires des chevaux, dit que la veine se rétablit tant qu'il reste un peu de membrane interne (Communie, de l'auteur).

Voici maintenant l'exposé des observations que nous avons faites avec M. Ch» Robin :

« Cicatrice récente. — Le tissu réunissant les deux lèvres de la plaie saisi avec des pinces fines s'est détaché tout entier sans que les bords prissent l'aspect filamenteux. La traction nécessaire pour l'enlever montra cependant qu'il adhérait assez intimement aux lèvres de la plaie.

» La dissociation de ce fragment, sa réduction en lamelles pour en rendre possible l'examen au microscope, faisaient reconnaître qu'il n'offrait pas une texture à proprement parler filamenteuse. On voyait déjà qu'il différait de la fibrine par plus de ténacité et une moindre élasticité. Néanmoins ces caractères n'étaient pas assez tranchés pour qu'il fût possible, d'après eux seuls, de formuler si c'était là un petit caillot ou un tissu cicatriciel commençant que l'observateur avait sous les yeux. Pour résoudre cette question, nous fûmes donc obligés de porter sous le microscope le tissu ainsi préparé. Ce qui nous frappa d'abord, ce fut un aspect de substance homogène finement granuleuse, déjà assez nettement striée par places. Ce caractère , comme on le sait , appartient aussi à la fibrine lorsque, coagulée depuis longtemps dans l'économie, elle est en voie de résorption et a déjà perdu son aspect fibrillaire pour prendre l'état de matière amorphe granuleuse. On ne pouvait s'empêcher de remarquer sur cette cicatrice que la substance amorphe était peu transparente, les granulations plus fines, moins foncées et surtout moins nombreuses que dans la fibrine arrivée au degré de modification que nous venons de signaler.

» Bientôt l'emploi des réactifs nécessaires pour arriver à déterminer exactement la constitution intime de cette sub-

stance a levé toute espèce de doute touchant sa nature. Sous rinfluence de l'acide acétique, les lamelles du tissu se gon^ fièrent légèrement en devenant pâles et transparentes ; cette réaction constante dans les blastèmes devenus solides ou demi-solides, est bien celle aussi de la fibrine fibrillaire ou devenue amorphe ; mais ici nous vîmes en même temps les granulations grisâtres disparaître complètement ou à peu près, tandis que dans la fibrine il en reste toujours une plus grande quantité.

»Mais ce qui devint plus caractéristique, ce fut la présence dans toute l'épaisseur de la matière amorphe de noyaux fibro-plastiques à contours pâles mais réguliers sans nucléoles. Invisibles avant l'action du réactif, masqués qu'ils étaient par les granulations de la matière amorphe, ces noyaux assez régulièrement disposés quant à la distance qui les séparait les uns des autres, deviennent alors parfaitement évidents et faciles à étudier. Leur présence et leurs caractères une fois bien constatés mettaient hors de doute qu'il n'y avait point là de la fibrine. On sait, en effet, et c'est là ce qui la distingue des blastèmes, que le propre de cette substance organique est de présenter un aspect fibrillaire d'autant plus caractéristique et se rapprochant d'autant plus d'une apparente organisation qu'elle est plus récemment coagulée. Or, à partir du moment de cette coagulation, à mesure qu'elle séjourne dans l'économie, cet aspect fibrillaire diminue, disparaît enfin. La fibrine passe alors à l'état de matière amorphe granuleuse ; puis sa résorption commence , et une fois commencée, elle progresse rapidement. Ainsi donc la fibrine part de l'état fibrillaire pour passer graduellement à l'état amorphe, tandis que le propre du blastème est d'apparaître à l'état complètement homogène, pour arriver à présenter successivement des granulations , des noyaux , des fibres , puis des vaisseaux, etc., etc.

» Nous avions sous les yeux une vérification de plus de ce

fait si caractéristique et si important (1) ; les noyaux nombreux que l'acide avait mis en évidence dans cette substance n'existent jamais dans la fibrine à aucune période de son existence." Ils offraient ici une particularité qu'on observe dans tous les blastèmes en voie d'organisation; c'est que, autour de plusieurs d'entre eux , on voyait comme un petit amas nuageux à contours mal déterminés, de fines granulations graisseuses, jaunâtres inattaquées par Tacide acétique.

» Quelques amas analogues s'observaient çà et là libres dans le blastème demi-solide sans être disposés autour d'un noyau. Ces faits, nous le répétons, s'observent tels que nous venons de les signaler dans toute cicatrice en voie de formation , et dans les néo-membranes des séreuses commençant à se produire , tant que des vaisseaux n'y sont pas ramifiés.

» Les lois de la cicatrisation et du développement des éléments anatomiques sont tellement régulières et si constamment les mêmes que des faits précédents , on aurait pu déjà être autorisé à conclure que, par une évolution complète, il serait résulté de cette substance cicatricielle ainsi constituée un tissu définitif , tel que celui dont nous allons donner la description. Il était néanmoins nécessaire de compléter nos observations par l'examen des phases consécutives. »

« Cicatrices anciennes. — Dans cette description nous supposons connue la constitution des membranes veineuses ; les cicatrices nous ont montré les mêmes éléments anatomiques, mais pourtant avec des différences notables dans les proportions et dans l'arrangement. La membrane extérieure ou adventice ne nous a rien offert de spécial qu'une plus grande minceur. Il nous a été impossible de distinguer au niveau de la cicatrice dans sa partie moyenne une membrane à fibres

(1) Ces différences entre les blastèmes et les coagulations fibrineuses ont été exposées , il y a déjà quatre ans, par notre savant maître, qui veut bien aujourd'hui prêter à une partie de nos recherches l'appui de son expérience et Tautorité de son nom. (Voy. Chimie anaU, t. HI, art. Fibrine.)

circulaires, de la mince couche à fibres longitudinales qui existe dans les veines un peu volumineuses telles que les veines de la saignée. Outre cette particularité^ on était frappé de voir combien les fibres élastiques qui s'y trouvaient étaient minces et peu ramifiées comparativement aux tuniques normales voisines. Point non plus ou presque point de ces nombreuses anastomoses que présentent les fibres élastiques de la tunique moyenne. Et c'est seulement après l'action de l'acide acétique que ces fibres devenaient visibles, tandis qu'à l'état normal on les isole par la simple dilacération. La trame dans laquelle elles rampaient, était composée de fibres de tissu cellulaire entrecroisées en tous sens, isolables, mais plus difficiles à séparer les unes des autres, au moins dans une certaine longueur, que dans le tissu normal. Entre ces fibres on apercevait un peu de matière amorphe finement granuleuse qui les maintenait agglutinées ; caractère qu'on ne retrouve pas dans les tuniques normales. Notons de suite que cette matière amorphe était notablement plus abondante et les fibres élastiques moins nombreuses près de la face interne de la cicatrice que de ses parties moyenne et extérieure. Enfin, dans des cicatrices très-anciennes nous avons manifestement constaté la présence de fibres musculaires de la vie organique, ou fibrescellules. On ne pouvait en isoler qu'un très-petit nombre, mais on les mettait en évidence par l'acide acétique. Ce réactif dissolvait le corps de la fibre , et faisait apparaître leur noyau étroit et allongé en forme de bâtonnet.

» L'examen de la partie lisse la plus superficielle nous y a montré intimement adhérente et continue avec les couches de dessus, une matière amorphe, ténue, finement granuleuse, nullement ou à peine striée, résistant plus à l'acide acétique que les éléments du reste de la cicatrice. Déterminer s'il s'agit là de la tunique de Bichat, ou d'une matière amorphe semblable à celle que nous avons notée dans la cicatrice, serait formuler une opinion peut-être un peu aventurée.

Si l'on doit admettre cette interprétation, il faut noter qu'elle est bien plus intimement adhérente aux tissus sous-jacents, que dans les parties voisines de la veine. Il nous semble aussi qu'elle résistait moins à l'emploi de l'acide acétique. Ce qu'il y a de positif c'est que cette couche n'est point épithéliale, n'en a aucun caractère, que même il n'y a au niveau de la cicatrice pas de cellules de cette espèce, tandis que dans les parties voisines, nous avons retrouvé constamment l'unique rangée des minces et si délicates cellules épithéliales pavimenteuses à noyaux larges et pâles^ qui caractérisent l'épithélium des vaisseaux. »

Ainsi donc, contrairement à l'opinion d'Amussat, de Blandin et de ceux qui soutenaient l'origine fibrineuse de la cicatrice, nous sommes arrivés à peu près aux mêmes résultats que Travers et Porta. Seulement le premier de ces observateurs n'avait eu que ses yeux pour décider la question, et son témoignage n'était pas convaincant. Porta, observateur judicieux et aidé des ressources de la science moderne, nous a fourni des résultats plus acceptables ; mais nous n'avons pu vérifier ce qu'il dit de la régénération des tuniques et surtout de leur ordre de formation. Il dit : « La prima ad organizzarsi è la membrana intima o l'epitelio interne ; poi sulla faccia esterna di questo si ordisce la tonaca cellulare esterna. L'epitelio si rigenera cosi perfettamente che non differisce deir epitelio primitivo e si puô anche separare colle mollette (1). » Il nous paraît là confondre l'épithélium , qui est formé d'une simple couche de cellules à peine continues, avec la membrane de Bichat qui lui est subjacente.

Les expériences sur les animaux (chiens et chevaux) (2) nous ont donné des résultats complètement identiques, c'est-à-dire

(1) Délie ferite délie arterie da Luigi Porta. Milano, 1852.

(2) Les pièces relatives à ce dernier animal nous ont été préparées à l'école vétérinaire de Lyon ; nous les devons à l'amicale coopération de M. Gayet, interne des hôpitaux.

que toujours la plaie était obturée par une petite membrane organisée ou en voie d'organisation et non par un dépôt fibrineux. M. Bouley, professeur à Alfort, dans un mémoire inédit qu'il a bien voulu nous communiquer, était arrivé aux mêmes conclusions.

Jusqu'ici nous avons étudié des plaies simples sans complication aucune ; mais s'il se fait un trombus entre la veine et la peau, alors le problème devient plus compliqué, mais la solution est la même. — Supposons une plaie largement ouverte : un caillot se forme en dehors de la veine et entre les lèvres de la plaie. Il les tient séparées et un peu déjetées en dehors , mais ne les empêche pas pour cela de sécréter une lymphe qui, de tout le pourtour de la plaie, s'étend peu à peu vers le centre et finit par isoler le caillot qui se trouve alors entre la membrane nouvelle et la peau, si la veine est sous-cutanée. Cet isolement de caillot, nous n'avons pas pu le voir sur les chiens, chez lesquels la résorption de sang épanché a été excessivement rapide ; mais sur des veines d'un cheval abattu, 5 jours après l'expérience , on voyait une légère couche d'exsudat qui même à l'œil nu indiquait une origine différente de celle du caillot qu'elle recouvrait. Du reste nous pourrions renvoyer pour plus de détails au mémoire de Travers, où ce mécanisme est parfaitement décrit. D'après cet habile observateur, au huitième jour, la nouvelle membrane est parfaitement organisée et le coagulum sanguin est presque totalement absorbé. Du douzième au seizième jour, il aurait observé des vaisseaux sur la cicatrice. Il ajoute que cette cicatrice lui paraît provenir de la membrane interne. C'est ici que son observation nous paraît en défaut; mais c'est une erreur qu'il eût certainement évitée s'il avait eu des moyens d'observation plus exacts. Voyons à présent ce qui se passe dans les sections complètes.

Ici, encore, la cicatrisation s'opère en vertu des mêmes actes physiologiques. Pas plus que dans les autres plaies, le

caillot ne joue un rôle actif; les extrémités sectionnées s'éloignent l'une de l'autre, se resserrent peu à peu et s'obturent séparément. Il se forme d'abord un épanchement de sang entre les deux extrémités; ce sang se coagule, puis disparaît pendant qu'une lymphe plastique, plus ou moins abondante, est sécrétée par les bords de la plaie et le tissu cellulaire environnant. Cette lymphe se distingue à peine tout d'abord des caillots fibrineux ; mais tandis que ceux-ci se résorbent, la matière exsudée apparaît avec ses caractères, et le microscope y décèle de nombreux éléments en voie d'organisation.

Jusqu'à présent la réparation des plaies que nous avons étudiée s'est faite sous la peau à l'abri du contact de l'air; mais il est aussi important de savoir comment elle s'opère lorsque la plaie est exposée et suppure.

Nous n'avons pas pu enflammer la membrane interne des veines des chiens soumis à nos expériences. Nous avons broyé, déchiré, cousu, torturé de toutes les façons leurs jugulaires, et au bout de quatre, six ou de huit jours la tunique de Bichat s'est trouvée aussi blanche, aussi polie qu'auparavant ; excepté cependant autour des points de suture, ou bien tout à fait sur les bords de la section où elle avait perdu son éclat pour acquérir une vascularisation légère.

On sait qu'à l'état normal les vaisseaux ne s'avancent pas jusqu'à sa surface interne, mais comme ils n'en sont distants que d'un 500^ de millimètre , on comprend que la moindre modification leur fasse franchir cette distance.

Chez les chiens, lorsque la plaie était exposée à l'air il se formait d'abord un petit caillot obturateur. Une lymphe plastique se développait tout autour, et des vaisseaux ne tardaient pas à s'y montrer.

La veine était bientôt entourée d'une couche épaisse de bourgeons charnus qui la protégeaient et la mettaient presque dans les mêmes conditions que celles qui se trouvaient au fond d'une plaie sous-cutanée.

Mais chez l'homme il n'en est pas malheureusement toujours ainsi, et bien que le phénomène cicatriciel soit au fond de même nature, il ne faut pas compter sur sa régularité, c'est dans ces cas-là qu'on voit la phlébite interne survenir, et l'inflammation diffuse remplacer l'acte physiologique qui devait pourvoir à la réparation. 11 ne faudrait pas juger cependant de l'état de la veine par celui des tissus qui Tentourent. Souvent la matière plastique, de nouvelle formation, résiste parfaitement, malgré l'inflammation phlegmoneuse des couches environnantes.

C'est ici le lieu de nous occuper de la réparation des veines du moignon. Ce qu'il y a de positif, c'est que l'extrémité s'oblitère soit par première intention, soit par formation préalable de bourgeons charnus. Quel rôle joue le caillot dans ce cas? Il n'en devrait pas exister au-dessous de la valvule la plus proche... Nous avons déjà fait observer dans quelles conditions il pouvait s'en former... Jusqu'où s'étend l'oblitération consécutive? Le caillot, en tant qu'il existe, restet-il longtemps à disparaître? C'est ce que nous ne sommes pas à même de décider aujourd'hui. Les notes des moignons que nous avons eu l'occasion de disséquer ne nous fournissent pas des données assez précises pour suppléer au silence des auteurs. Si nous en jugeons par ce qu'on a pu observer dans certains cas de phlébite adhésive , la veine se convertit en un cordon cellulo-fibreux jusqu'à une hauteur qui n'est pas toujours déterminée par la rencontre d'une collatérale. Ses parois s'épaississent, se confondent plus ou moins avec les tissus ambiants , et peuvent acquérir une consistance trèsdure, qui rappelle celle du fibro-cartilage, mais qui n'entraîne pas cependant la structure propre à ce dernier tissu.

C. Des effets de la ligature sur les veines. Quand on étreint une veine avec un fil, on obtient des

résultats qui ont bien quelques rapports avec ceux que fournissent les ligatures des artères, mais qui en diffèrent aussi par plusieurs caractères essentiels, tant immédiats que consécutifs. Travers avait déjà indiqué que la tunique interne résistait aux ligatures et n'était pas coupée ; ce résultat est exact mais non pas d'une manière absolue, car en serrant avec beaucoup de force une grosse veine, la veine cave, par exemple, on parvient à la sectionner en plusieurs points. Yoici ce qui se passe habituellement : quand vous ouvrez une veine qui a été soumise à une constriction assez intense, vous trouvez la tunique interne intacte ; l'externe l'est aussi ; mais la constriction est marquée par un sillon, et si vous regardez à contre-jour, vous voyez à ce niveau une transparence insolite ; la tunique moyenne semble manquer ; elle manque en effet, car on peut introduire une épingle entre les deux tuniques pariétales, et cette expérience a même un intérêt anatomique, car elle démontre à elle seule l'existence de trois tuniques dans les veines.

Cette tunique moyenne se coupe toujours la première ; ce n'est qu'en augmentant beaucoup la constriction que l'interne se rompt, mais jamais sur toute la circonférence, car les divers points froncés par la ligature ne supportent pas une égale pression. La tunique externe cède toujours la dernière. Ces caractères, on le voit, sont assez différents de ceux que présentent les artères ; dans celles-ci une constriction modérée coupe nettement les deux membranes internes ; mais la plus interne cède toujours la première, et par une constriction ménagée on réussit à ne couper que partiellement la tunique moyenne ; la section s'est faite alors de dedans en dehors en commençant par la tunique de Bicliat.

Pendant que le fil est serré, la tunique interne se plisse longitudinalement; ces plis disparaissent quand on enlève la ligature, mais sur les animaux vivants ils deviennent persistants quand le vaisseau a été coupé par le fil et les extré-

mités soudées par la lymphe plastique. Cette lymphe se ramasse en grande abondance autour de la ligature jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus et au-dessous. La section des tuniques de la veine chez le chien a été complète au huitième jour. Chez le cheval, au cinquième jour, la membrane interne n'était pas encore entamée.

A mesure que la ligature sectionne les tuniques , répanchement de la lymphe devient plus abondant et s'organise. Les tuniques externe et moyenne, celles qui fournissent l'exsudation , se gonflent et se vascularisent. L'interne est à peine un peu vasculaire au niveau de la section.

C'est uniquement par cette lymphe que la veine s'oblitère. Il y a cependant des caillots fibrineux en haut en bas chez les chiens, du côté des capillaires seulement chez le cheval. Cette différence est due sans doute au plus ou moins de facilité des anastomoses. Les caillots supérieur et inférieur ne présentent pas de différence essentielle.

Les ligatures partielles nous ont donné des résultats analogués. La veine a été parfaitement obturée au moyen d'une sécrétion plastique. La tunique interne était circulairement froncée ; au huitième jour, sur un chien, il n'y avait pas trace de caillot.

Du rétablissement de la circulation après la ligature. — Dans le système veineux les anastomoses sont plus faciles et s'opèrent plus promptement que dans le système artériel. Les injections bien faites sur un sujet sain nous le prouvent suffisamment. Par quelles voies s'opèrent spécialement ces anastomoses; nous n'en savons rien sur l'homme. M. Verneuil, dont les belles recherches sur le système veineux ont déjà éclairci plus d'un point encore inexploré , a bien voulu nous communiquer les résultats de l'autopsie d'un chien dont la veine crurale avait été oblitérée par l'écrasement linéaire; des anastomoses s'étaient établies non par les

veines sous-cutanées, mais par les veines intra-musculaires.

Voici ses conclusions :

« En résumé, nous arrivons à cette solution singulière qu'en cas d'oblitération de la veine fémorale à sa partie moyenne, ce sont les veines intra-musculaires qui sont chargées de la circulation nouvelle. C'est là un résultat qu'il était difficile de prévoir, la théorie n'aurait jamais fait pressentir que le sang trouvant un obstacle, allait précisément dilater les vaisseaux compris dans une trame serrée et contractile , plutôt que de s'engager dans les veines anastomotiques , qui s'étendent librement d'un tissu à l'autre. Il est évident que ce résultat devra être confirmé par de nouvelles observations avant d'être considéré comme définitif ; cependant il concorde déjà avec ce que j'ai dit des veines intra-musculaires dans les varices, et tend à démontrer quel rôle important ces vaisseaux jouent dans les lésions mécaniques du système veineux. »

En sera-t-il de même pour l'homme, c'est ce que nous ne pouvons que soupçonner.

Du rôle du caillot dans les plaies des veines. — Nous avons déjà plusieurs fois fait entrevoir que le caillot gênait la sécrétion plastique plus qu'il ne la favorisait. Voici une expérience qui nous l'a directement prouvé : Nous avons interrompu la circulation dans la jugulaire d'un chien au moyen de deux ligatures. Nous avons fait alors deux petites incisions à peu près égales , une entre les deux ligatures et une autre audessus sur la partie de la veine qui continuait à servir à la circulation, et quand nous avons sacrifié l'animal, la première ouverture était plus solidement obturée que la seconde. Deux premières expériences, faites dans ce but, n'avaient pas réussi parce que nous n'avions appliqué qu'une ligature, et le sang était revenu après quelques heures par le bout inférieur.

Mais il ne faut pas cependant voir dans le caillot une coa-

gulation inutile ; ce n'est point là notre pensée , car si c'est quelquefois un obstacle à la sécrétion de la lymphe , c'est toujours un obstacle à l'hémorrhagie, et la nature semble avoir songé à remédier à l'une avant de favoriser la production de l'autre. Du reste dans les veines béantes et sans valvules, dans les sinus, par exemple, ce caillot est indispensable à la cicatrisation, il obstrue momentanément l'ouverture jusqu'à ce que la lymphe plastique ou les bourgeons charnus puissent réparer la perte de substance. Se forme-t-il toujours un caillot intérieur dans la période initiale des plaies par incision , de la saignée par exemple? Ce n'est point probable. M. Bouley n'a jamais pu le constater chez les animaux. Une fois seulement , il a trouvé un tout petit caillot diffluent. Le cheval avait été sacrifié 25 minutes après la saignée. Dans toutes ses autres expériences, faites à divers intervalles, il a trouvé la veine parfaitement libre. Mais, en admettant que ce caillot puisse se produire, il ne doit pas être très-stable, puisqu'il n'empêche pas une nouvelle saignée quelques heures après. Wirchow, dans sa théorie des thromboses, admet que le caillot peut être entraîné par la pression du sang et aller produire des désordres dans d'autres parties du système circulatoire.

Pour juger de la différence des caillots artériels et veineux , nous avons passé un fil dans la veine et l'artère crurale d'un chien, nous avons sacrifié l'animal li jours après, et nous avons trouvé un caillot différent dans les deux vaisseaux. Dans l'artère un tout petit caillot dur, incolore , comme un grain de blé; dans la veine, un caillot vert noirâtre, mou, nullement adhérent aux parois et vingt fois environ plus volumineux que celui de l'artère. Il est vrai qu'un second fil avait été placé dans la veine seulement , à 1 centimètre plus bas. Cette expérience a déjà été faite par John Simon et elle a donné à cet observateur des résultats que les nôtres n'ont fait que confirmer (John Simon, General PatlioL, Philadelphie, 1852).

Il y a donc entre les deux espèces de caillot, ces différences

que M. Broca a si bien décrites dans son Traité des anévrismes; mais elles ne nous paraissent pas absolues... Certaines parties des caillots veineux que nous avons obtenus avaient quelquefois l'aspect extérieur des caillots artériels; mais à côté de cette portion incolore, on en voyait d'autres noirâtres ouverdâtres, avec tous les caractères enfin des caillots veineux. . . Dans une des veines du bras que nous avons examinées avec M. Robin , il y avait un caillot dur, incolore , très-élastique , s' étendant à plusieurs centimètres et n'adhérant nullement à la cicatrice de la saignée ; mais supérieurement, il se terminait par une extrémité renflée, molle et noirâtre. Ceci nous fait croire que les conditions de coagulabilité de la fibrine sont loin d'être encore connues et rationnellement expliquées.

En résumé nous voyons dans le mode de réparation des plaies des veines, la confirmation des lois générales de la cicatrisation : épanchement de lymphe plastique, provenant des membranes vasculaires ; organisation de cette lymphe en tissu définitif. D'un autre côté rôle tout à fait temporaire du caillot; il sert à arrêter l'hémorrhagie, mais il ne prend aucune part au phénomène de la cicatrisation des tissus.

Ces conclusions établissent une démarcation sensible entre les plaies artérielles et les plaies veineuses ; dans les unes la faible vascularité de leurs parois donne une importance majeure au caillot fibrineux ; dans les autres la sécrétion plastique est très-abondante et le sang coagulé n'a qu'une utilité temporaire.

Il y a de plus des différences, quant au caractère des caillots; le coagulum artériel est dur, résistant, incolore; celui qui se forme dans les veines est mollasse, formé en partie de globules et très-facile à dissocier par le courant sanguin.