DES COMPLICATIONS DES PLAIES DES VEINES

Notre but n'est pas de décrire ces complications en détail, nous allons seulement en apprécier l'importance et en étudier les conditions de développement. Les unes surviennent au moment où la plaie est produite, les autres ne se déclarent que plus tard. Parmi les premières, nous aurons à apprécier l'entrée des corps étrangers et la lésion concomitante d'une artère ; parmi les secondes, nous nous arrêterons à la phlébite et aux circonstances qui peuvent gêner la réparation de la plaie.

A. Des corps étrangers dans les veines.

Nous n'avons ici, bien entendu, qu'à nous occuper de ceux qui viennent du dehors. Ils sont ou solides, ou liquides, ou gazeux ; ils sont introduits dans un but thérapeutique ou bien par suite d'un traumatisme accidentel. Ceux-là ne constituant pas une complication , je ne m'en occuperai pas ici ; c'est dans la physiologie pathologique que j'aurais pu poursuivre les diverses modifications qu'ils subissent dans l'intérieur du vaisseau; mais c'eût été dépasser les limites de mon sujet.

Parmi les corps étrangers introduits accidentellement, les uns solides, restent fixés dans les parois du vaisseau, ou bien cheminent dans son intérieur. Quand ils restent fixés dans les parois qu'ils perforent, ils peuvent jouer momentanément un rôle hémostatique, et on a vu des cas où leur extraction précipitée a hâté la mort du blessé. Quant à ceux qui entrent dans le canal vasculaire, on a pensé qu'ils

pouvaient cheminer vers le cœur, entraînés par le courant sanguin. On connaît le fait de Thomas Davis relatif à un enfant dans le cœur duquel on aurait trouvé une cheville de bois introduite par la veine cave (1). On a rencontré aussi d'autres fois de petits corps étrangers au milieu des caillots qui obstruaient une veine (esquilles, grains de plomb). Un fait qui a quelque analogie avec celui de Davis, a été publié par M. Lambron (2). 11 s'agit d'une arête de poisson qui, introduite dans l'estomac , était allée perforer la veine mésentérique inférieure. Plouquet indique une observation d'aiguille fixée dans une veine, mais nous n'avons pu remonter à la source de cette indication (Plot, Natural liistory of Staffordshire) .

Dès qu'un corps étranger est introduit dans la lumière d'un vaisseau, il devient un centre de coagulation. L'expérience dans laquelle nous avions laissé un fil à demeure dans la veine et l'artère crurale d'un chien, nous a permis d'apprécier comparativement ce qui se passe dans les deux ordres de vaisseaux. Ce coagulum est d'abord un obstacle à l'hémorrhagie , puis un moyen d'isolement; on sait que, dans certains cas, un caillot chimique albumineux, formé à la suite d'une injection de perchlorure de fer, a pu s'enkyster en oblitérant le vaisseau.

Les liquides ne peuvent guère s'y introduire à moins de circonstances spéciales. Du pus y est versé quand un abcès intra -veineux ou extra- veineux perfore le caillot qui l'isole ou la paroi qui le sépare du courant sanguin. Quant aux liquides introduits accidentellement par d'autres voies que l'absorption, nous n'en connaissons pas d'observation.

Mais arrivons à l'air atmosphérique. La fréquence et les

(1) Arch. gén. de méd., 18.

(2) Dict. en 30 vol., art. Cœur.

dangers de son introduction, vont nous faire attacher plus d'importance à son histoire.

Les opérations qui se pratiquent sur la région inférieure du cou, autour de la trachée dans le triangle susclaviculaire, dans l'aisselle , et jusque sur les seins et le moignon de l'épaule, peuvent être compliquées d'un accident que les anciens ignoraient et dont les modernes, grâce aux expérimentations des physiologistes, ont pu déterminer les signes et établir la théorie.

Les circonstances anatomiques qui favorisent cet accident ont été parfaitement appréciées par M. le professeur Bérard. Il a montré que si les veines de !a partie inférieure du cou ne se laissent pas déprimer au moment où l'inspiration appelle le sang dans la poitrine, pour contribuer à combler le vide virtuel qui s'y produit , c'est à leur adhérence aux os et aux aponévroses qu'elles le doivent. Or ce qui est normal pour les veines de cette région , peut aussi se rencontrer à l'état pathologique pour des vaisseaux plus éloignés. L'inflammation durcit leurs parois , la présence d'une tumeur cancéreuse augmente leur calibre, et si la masse pathologique les entoure, elle fait corps avec leurs tuniques et les maintient béantes comme les veines sus-hépatiques dans la substance du foie. De plus, des variations individuelles indépendantes de tout état morbide peuvent exister, relativement à la fixité de ces conduits.

Il faut tenir compte aussi des changements de position , qui, en redressant certains angles, en tendant certaines portions des vaisseaux , peuvent modifier les rapports anatomiques, et étendre de quelques centimètres le champ d'aspiration thoracique. Les mêmes conditions de fixité se rencontrent pour des veines encore plus éloignées, pour les sinus crâniens par exemple. Mais l'observation clinique n'a pas encore, que je sache , fourni de faits concluants ; et dans les morts rapides à la suite de fractures du crâne, il y a tant de causes

du côté du cerveau pour les expliquer qu'on ne peut se baser sur les symptômes pour trancher la question (1).

Cet accident ne survient pas seulement à la suite des plaies des veines du cou par opérations chirurgicales. Les suicidés peuvent y trouver la cause première de leur mort : alors les vaisseaux divisés ont relativement donné peu de sang et Tautopsie démontre de nombreuses bulles d'air dans le cœur droit et les gros vaisseaux qui s'y rendent. Après quelques cas assez problématiques, Amussat en cite deux observations concluantes dans son mémoire sur l'entrée de l'air, et il ne serait pas difiicile de recueillir des faits analogues dans les annales de la science. Dupuytren avait du reste constaté déjà que la mort des suicidés était souvent inexplicable par l'hémorrhagie seule; c'est à peine si certains sujets avaient perdu une ou deux livres de sang. Dans les relevés que divers chirurgiens ont publié, on s'étonne, au premier abord, d'en rencontrer tant de cas à la suite des lésions des veines dont rien ne fixe les parois. Mais outre que ces faits ne méritent pas tous une même confiance, comme l'a si justement établi M. Velpeau , nous devons faire observer que les blessures des veines plus rapprochées tuent ordinairement par une hémorrhagie tellement foudroyante que l'air n'a pas le temps de s'introduire. Ce terrible accident s'annonce par un bruit de glouglou, de sifflement ou de lapement qui se produit au moment de l'opération , et qui est bientôt suivi d'un cri , d'une convulsion, d'une syncope et quelquefois de la m.ort. Ces phénomènes se succèdent avec une rapidité efi^rayante, mais quelquefois ce n'est qu'après quelques minutes et même quelques

(1) Chez les chiens à qui on a ouvert les sinus, Tair ne tarde pas à aller jusqu'au cœur en descendant par les sinus vertébraux et la veine azygos, et à produire des accidents mortels : c'est une complication contre laquelle M. Bernard a longtemps lutté dans ses expériences sur le spinal. Chez l'homme il est évident que les conditions anatomiques ne sont point identiques, mais elles sont assez analogues pour qu'on doive craindre ces accidents dans les cas de plaies des sinus.

heures que les malades saccombent. D'autres fois enfin, et d'après Crisp (1) et Warthmann (2) ce serait le cas le plus fréquent , le malade reprend ses sens après des troubles variables de la circulation et de la sensibilité. Crisp dit dans son Traité des maladies des vaisseaux qu'il n'y a pas en Angleterre de cas authentique terminé par la mort , et Warthmann, sur 61 cas, a noté 32 guérisons.

Tous les faits que cite ce dernier chirurgien sont loin d'avoir la même valeur ; il en fait figurer plusieurs qu'on ne devrait admettre qu'avec la plus grande réserve , comme ceux, par exemple, qui seraient survenus à la suite d'une saignée du bras. En France, du reste, on compte plusieurs cas où cet accident n'aurait pas été suivi de mort(Begin, Amussat, Rigaut). Ces différences dans le résultat se comprennent d'autant plus facilement que la quantité d'air doit être trèsvariable et que la résistance de l'individu peut se trouver plus variable encore.

B. Lésion simuUanée d'une veine et d'une artère.

Les plaies des veines peuvent être compliquées de la lésion de tous les organes qui les avoisinent; nous dirons seulement quelques mots de la plaie simultanée d'une artère , car dans ce cas seulement l'ouverture de la veine influe sur la plaie artérielle et réciproquement. La plaie de la veine fournit au sang artériel un canal de dérivation et le courant auquel elle donne passage l'empêche de contracter adhésion, L'anévrisme artérioso-veineux qui se produit alors peut revêtir divers caractères; ou bien la veine a été percée la première, et alors l'artère est atteinte à travers une double plaie (A. Bérard), ou bien le contraire arrive et c'est une double plaie artérielle

(1) On the Diseases of the Blood VesselsAS^l.

(2) British Médical Revieiv^ 1847.

qui précède l'ouverture de la veine (Rodrigues). Dans d'autres cas l'instrument tranchant ou contondant a frappé de manière à faire une simple ouverture à chacun d'eux. Ces diverses lésions peuvent donner lieu à des résultats différents. Tantôt il y a une phlébartérie simple, tantôt un sac intermédiaire ou bien un sac latéral que nous retrouverons dans un cas du côté de la veine, dans un autre du côté de l'artère. Plusieurs veines peuvent être blessées simultanément et nous aurons alors un anévrisme à communications multiples (Park, Follin). <^

Cette complication paraît ne pas survenir toujours immédiatement; un caillot peut se former et boucher pendant plus ou moins longtemps l'orifice ou le canal de communication. On a cherché à se rendre compte expérimentalement du mécanisme par lequel se formaient ces anévrismes artériosoveineux. Amussat a réussi sur des chiens à en produire les diverses variétés ; et bien que ces animaux eussent en général été sacrifiés avant qu'un sac se fût organisé , les résultats qu'il a obtenus nous aident à comprendre les phénomènes physiologiques dont s'accompagne ce genre de lésions.

G. De la phlébite traumatique,

Hunter avait décrit cette complication sous le nom d'inflammation de la membrane interne des veines. L'anatomie nous met en garde contre la portée de cette dénomination. Travers avait constaté déjà que cette membrane jouait un rôle secondaire dans les actes plastiques qui se passent dans une veine blessée ; après lui, plusieurs anatomo-pathologistes l'avaient dépossédée de toute participation à la production de la phlébite proprement dite. Corneliani de Milan pubUa, dès 18/|5, un mémoire sulla non injlammabilua délia tonaca interna délie vene, et Wirchow décrivait, non pas des phlébites internes , mais des meso-phlébites ou des peri-phlébites.

Il est de fait que ne possédant pas de vaisseaux, elle ne peut pas être le siège d'une inflammation primitive, mais rappelons-nous que les anses vasculaires s'avancent jusqu'à queU ques centièmes de millimètre seulement de sa surface interne, et nous comprendrons que la moindre modification qu'aura subie son tissu, permettra d'accorder l'observation de Hunter avec les raisonnements des modernes.

Cette phlébite peut être oblitérante ou adhésive, diffuse ou suppurative. La première forme est celle qu'on doit souhaiter lorsqu'une inflammation se déclare dans une veine blessée; l'observation nous déiDontre d'ailleurs que l'oblitération n'est pas toujours permanente ; c'est là même une des causes de l'insuffisance de certaines méthodes de traitement appliquées aux varices ; du reste, les caractères du caillot nous font jusqu'à un certain point présumer que certaines phlébites doivent laisser à peine des traces. Tant que l'oblitération n'est pas due entièrement à la lymphe plastique, le bouchon finit par être dissous par le courant sanguin ; c'est là le propre des coagulations passives (1).

La phlébite avec sécrétion purulente dans l'intérieur de la veine, est une bien plus grave complication ; elle conduit à l'infection purulente, et devient presque fatalement mortelle. Toutes les plaies ne paraissent pas également exposées à en devenir le point de départ. Les veines qui restent béantes après leur section, celles dont les parois ne peuvent pas se rapprocher pour contracter adhésion en sont le point de départ le plus fréquent. C'est dans ces circonstances que les

(1) M. Saint-Cyr a étudié avec soin, dans un mémoire publié dans la Gazette médicale de Lijon, le mécanisme par lequel les veines oblitérées redeviennent perméables. Voici quelques-unes de ses conclusions : La coagulation du san^^ dans Fintérieur de la veine est intermittente ou lentement progressive. Tant que persiste un reste de circulation, la veine est susceptible de récupérer intégralement ses propriétés et ses fonctions. Un caillot parfaitement obturateur semble devoir condamner toujours la section du vaisseau qu'il occupe à une oblitération définitive.

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matières putréfiables par raction de Tair s'introduisent jusqu'à une certaine hauteur dans l'intérieur du vaisseau. Le caillot oblitérateur subit l'influence de ce contact et se décompose peu à peu.

Quand je parle de la pénétration du pus dans la veine, je ne veux pas dire par là qu'il s'introduise jusque dans le torrent circulatoire ; il est surabondamment démontré aujourd'hui que des obstacles mécaniques s'opposent à son passage. Ce qui va produire l'intoxication, ce n'est pas le pus sécrété hors de la veine, c'est l'inflammation elle-même qui, malgré tous les obstacles, se propage le long du vaisseau et va développer au-dessus du caillot une sécrétion purulente. Le pus est alors directement versé dans le torrent circulatoire ; mais dans le cas que nous examinions plus haut, s'il s'introduit dans l'économie, ce ne peut être qu'à la faveur de l'absorption. Or l'absorption ne s'exerce que sur les parties liquides ou préalablement liquéfiées ; par conséquent les globules purulents ne pourront rentrer dans l'économie qu'à la condition de perdre leurs propriétés essentielles.

Ainsi donc, si les veines béantes sont plus exposées à la phlébite, ce n'est pas parce qu'elles peuvent pomper le pus sécrété autour d'elles, c'est parce qu'elles s'enflamment plus facilement sous l'influence des matières irritantes qui touchent leurs parois.

Il y a aussi d'autres conditions de la phlébite explicables jusqu'à un certain point par la structure de la veine. Certaines opérations : la ligature, l'incision des grosses veines variqueuses, ont donné des résultats désastreux. Or on ne peut s'empêcher de voir dans les altérations de leur tissu la cause anatomique de ces insuccès; leurs parois altérées, épaissies, tapissées de caillots fibrineux, ne sont pas dans de bonnes conditions pour une inflammation adhésive.

Indépendamment de ces causes locales , il en est d'autres qui favoriseront singulièrement le développement de la sup-

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puration ; en parcourant les tables de mortalité des divers hôpitaux, on est frappé de voir combien les suites des grandes opérations diffèrent à certaines époques et sous certaines constitutions médicales. Les influences épidémiques ne sont pas contestables et en se surajoutant à certaines conditions d'encombrement et d'insalubrité, elles nous expliquent ces séries malheureuses de revers qui viennent désenchanter de ses premiers succès, l'inventeur d'un procédé nouveau. L'inflammation des veines utérines qui survient chez les nouvelles accouchées, a son point de départ dans un véritable traumatisme. Et, cependant, la lésion qui accompagne un accouchement physiologique n'est rien , ou presque rien , dans la plupart des cas; mais qu'une épidémie se déclare , et des fièvres purulentes en seront la suite.

On a remarqué depuis longtemps que la phlébite était rare chez les enfants, même après les amputations... Est-ce à des conditions vitales inappréciables ou bien au développement relativement moindre du système veineux qu'ils doivent cette immunité (1) ? Chez les vieillards , cette complication survient fréquem^ment; les veines sont plus dilatées à cet âge, leurs parois ont subi diverses altérations , et , dans certaines régions, elles forment des plexus volumineux dont la division amène souvent une inflammation funeste. Diverses altérations du caillot peuvent simuler une phlébite. La fibrine en passant à l'état de granulations moléculaires, revêt souvent un aspect purulent; mais, au microscope, on n'y découvre pas de globules de pus. Quand on décrivait autrefois du pus au centre des caillots , on avait probablement affaire à des cas de ce genre. Il est cependant important de les différencier, car si cette altération du caillot accompagne ou précède

(1) Il serait intéressant de savoir si Fâge est une cause prédisposante dans les diverses espèces animales sujettes à la phlébite. Quant au cheval , il est également apte , à toutes les périodes de sa vie , à contracter cette affection. ( Lecocq.)

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la phlébite , elle existe souvent seule et ne fait pas courir au malade les mêmes dangers. Ce qu'on a surtout à craindre dans ce cas , c'est une hémorrhagie secondaire ; le caillot se dissout et cède avant que la lymphe ait obstrué la veine.

Indépendamment de l'infection purulente qui en fait le principal danger, la phlébite est grave par les modifications qu'elle amène dans la circulation veineuse. Comme il se forme des caillots non-seulement dans toute la partie enflammée, mais encore dans un certain espace au-dessus et au-dessous, le retour du sang veineux a la plus grande peine à s'effectuer, un œdème considérable survient toujours; une inflammation phlegmoneuse peut se déclarer et prendre une marche gangreneuse. Dans d'autres circonstances, la phlébite n'oppose qu'un obstacle momentané au cours du sang; le caillot so prolonge à peine au delà des limites de la partie enflammée, et la circulation se rétablit avec facilité. En parlant de la ligature, nous avons dit qtfon soupçonnait plutôt qu'on ne connaissait exactement la loi générale des voies anastomotiques. Faisons remarquer ici que les conditions ne sont plus les mêmes après une ligature qu'à la suite d'une phlébite oblitérante étendue. Dans un cas, le sang n'a qu'à faire un léger détour, et dans l'autre, il faut qu'il change complètement de voie... C'est dans ces cas de phlébite qu'on a vu les veines sous-cutanées s'hypertrophier et constituer , du moins en apparence, la principale voie de communication.

D. Hémorrhagie et thrombus secondaires.

Pendant qu'une plaie veineuse est en train de guérir, il peut survenir une perte de sang , qui fera courir de nouveaux dangers au blessé. Cette hémorrhagie secondaire est ordinairement le résultat d'un obstacle à la circulation : un bandage comprimant la veine entre la plaie et le cœur, une position déclive, quelques troubles de la respiration ^ toutes les cir-

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constances, en un mot, qui peuvent gêner la circulation en retour. Mais il se peut aussi qu'elle survienne par des causes dépendantes de la veine elle-même, et c'est de ces dernières que nous allons nous occuper. La ligature se sera détachée, ou bien l'adhésion des tuniques de la veine n'aura pas eu lieu : une phlébite se sera déclarée, et au moment de l'élimination des caillots mêlés de matière purulente, la perte de sang se renouvellera.

Les hémorrhagies secondaires de cette nature doivent se reproduire surtout pour les veines béantes ; les os saignent parfois quelques jours avant la mort chez les amputés en proie à une phlébite qui se complique d'infection purulente; on a observé aussi cette complication sur certaines plaies des sinus. Dans ces divers cas, les parois ne pouvant se rapprocher qu'à la faveur d'un bourgeonnement des tissus, il faut que des caillots obstruent le vaisseau pendant un temps plus ou moins long. Or, si on se rappelle ce que nous avons dit de l'akérabilité des coagulums fibrineux , et en particulier des caillots veineux, on comprendra facilement que cette cause d'hémorrhagie peut être très -dangereuse si les fonctions plastiques s'arrêtent sous l'influence d'un état morbide général.

Quelques jours après une saignée et dans le cas d'une phlébite commençante on a pu voir se former un épanchement de sang sous la peau. Ce thrombus ne tarde pas à s'ouvrir à l'extérieur et à être suivi d'une hémorrhagie assez abondante, que l'on arrête du reste facilement par la compression. Il est probable qu'ici, sous l'influence de l'inflammation (1), l'exsudat

(1) On voit que nous admettons une sorte d'antagonisme entre l'inflammation et l'exsudation plastique : celle-ci est un acte physiologique, celle-là est un acte morbide. Les adhésions qui réussissent le mieux sont celles qui s'accompagnent le moins d'inflammation. Cette manière de comprendre l'adhésion n'est point nouvelle. J. Bell ne l'envisageait pas autrement. Estor, son traducteur et beaucoup d'élèves de Delpech avaient adopté cette doctrine.

plastique n'aura pu s'organiser ; le caillot lui-même se sera dissous, et aura laissé le sang s'infiltrer sous la peau. Nous avons observé un cas de ce genre : la phlébite fut adhésive et limitée. Cet accident paraît assez fréquent chez les chevaux. Aussi considère-t-on le thrombus qui survient quelques jours après la saignée, comme beaucoup plus grave que celui qui se forme immédiatement.