Des plaies et de la ligature des veines

L'étude des plaies des veines est un sujet complexe, qui renferme beaucoup de faits discutés auxquels se mêlent des questions de doctrine, et dans lequel on trouve aussi quelques erreurs accréditées.

La chirurgie expérimentale a, dans cette question, apporté à la chirurgie d'observation un concours des plus efficaces et est venue contrôler et compléter les phénomènes constatés sur Thomme.

Nous traiterons la question en vue surtout d'arriver à des déductions pratiques; nous insisterons sur les différentes variétés des plaies des veines, dont plusieurs sont encore peu connues, et nous donnerons une extension assez considérable aux complicacations.

La thérapeutique des plaies des veines est encore indécise, vague; parmi les chirurgiens, les uns, par exemple, redoutent la ligature; les autres la considèrent comme innocente; nous verrons s'il est possible, avec les connaissances que l'on possède, d'élucider ce point important.

Je m'occuperai surtout des plaies des veines saines, en indiquant cependant, chaque fois que cela se présentera, les particularités offertes par les veines malades; je n'aborderai pas l'étude

des lésions veineuses que Ton observe dans l'utérus après l'accouchement.

J'ai puisé mes matériaux dans les nombreuses publications qui ont été faites sur ce sujet; et j'ai ajouté aux recherches bibliographiques d'assez nombreuses expériences faites sur des animaux vivants, sur deschiens. Dans ces expériences, j'ai été amené à rechercher le mode d'hémostase spontanée après la section complète des veines, et je suis arrivé à un résultat assez précis.

J'ai pu reconnaître que l'orifice béant des veines s'oblitère par deux caillots, l'un externe, fibrineux, n'ayant aucun rapport avec la tunique interne des vaisseaux; l'autre interne ei cruorique, situé dans le calibre de la veine, immédiatement au-dessus du premier.

L'existence de ces deux caillots, l'un fibrineux ou actif 9 l'autre cruorique ou passif, vient absolument à l'appui de l'opinion soutenue par le professeur Broca sur le mode de formation des caillots fibrineux et cruoriques, et montre que les premiers peuvent être formés d'emblée sans qu'on soit obligé d'admettre l'existence d'un caillot cruorique primitif qui subirait ensuite des modifications. Je reviendrai sur ce point à propos des sections complètes.

J'ai à traiter des plaies et de la ligature des veines : après un court historique j'aborderai l'étude des plaies jusques et y compris le traitement, mais en laissant de côté l'étude de la ligature. Celle-ci fera alors l'objet d'un chapitre spécial ; elle comporte des développements et des particularités qui ne sauraient trouver place à l'article traitement sans le rendre confus.

Un certain nombre de phénomènes des plaies des veines reçoivent leurs explications des caractères anatomiques de ces vaisseaux, de leurs propriétés physiologiques, et de la manière dont le sang circule dans leur cavité. Aussi croyons-nous utile d'indiquer ici celles de ces propriétés dont l'influence sur les plaies est manifeste.

Les parois des veines sont minces, moins friables et moins fragiles que celles des artères; ce qui explique pourquoi, dans les

ligatures, les tuniques internes ne sont pas coupées et relevées. Le nombre de ces vaisseaux est beaucoup plus considérable que celui des artères, il en est de même du volume.

La capacité du système veineux est à celle du système artériel :: 2 : 1, pour Haller et Sappey; Borelli donne au système veineux une capacité bien plus grande; le rapport serait : : 4 ; 1. Le nombre des vaisseaux de retour étant plus nombreux que celui des vaisseaux d'arrivée, chacun d'eux donne passage à moins de sang.

Les veines, par la structure de leurs parois qui renferment des éléments élastiques et des fibres musculaires lisses, jouissent d'une élasticité assez prononcée, qui se manifeste par la rétraction des bouts dans la section complète; de plus, elles sont contractiles, ce qui facilite encore l'hémostase spontanée dans les mêmes plaies.

En outre, le sang qui circule dans l'intérieur de ces vaisseaux est à un degré de tension bien moindre que dans les artères, ce qui fait que, toutes choses égales d'ailleurs, l'écoulement sanguin sera moins abondant dans les veines que dans les artères. Il résulte des recherches de Ludwig et Brunner que la tension moyenne du' sang diminue dans les veines à partir des rameaux vers les troncs, c'est-à-dire que la tension est plus forte à mesure qu'on se rapproche du réseau capillaire, et, par conséquent, des artères.

Cl. Bernard a vu la mastication faire 'monter la tension de la veine jugulaire, chez le cheval, de 35 millimètres à 130 millimètres.

Le sang dans les veines est soumis à des causes d'impulsion bien moindres que celles du sang artériel, aussi s'écoule-t-il avec moins de rapidité; l'impulsion du cœur cesse de se faire sentir dans les veines. Il est intéressant également de connaître la vitesse du sang; elle varie, dans le système veineux, selon les régions ; elle a du reste été peu étudiée. Volkmann, dans des expériences sur le chien, a constaté une vitesse moyenne de 22 centimètres par seconde dans la veine jugulaire. C'est-à-dire que la vitesse du sangdans le système veineux, àmesure qu'il se rapproche du cœur, tend à devenir la même qu'au moment du départ par la

système artériel. D'après cela, on pourrait supposer qu'une plaie de la fémorale donnera moins de sang qu'une plaie identique de la jugulaire.

Quant à la durée d'une révolution circulatoire complète, Vierordt l'évalue approximativement, chez l'homme, à vingt-trois secondes.

Plusieurs des points que je viens de signaler trouveront leur application plus loin.