II. — EFFETS CONSÉCUTIFS

Aussitôt après la ligature, des caillots se forment, puis peu à peu ils s'organisent. Il y a donc à distinguer deux périodes, celle de la formation du caillot, et celle de son organisation.

1° Formation du caillot.

Ce sujet a été traité expérimentalement par Travers, Trousseau et Rigot, Renault et Rouley ; nous donnerons ici un résumé de leurs travaux, afin de montrer les différentes phases par lesquelles est passée la question.

Travers (1) a fait des ligatures sur la jugulaire du cheval et il est arrivé à formuler ainsi ses résultats, que Malgaigne a reproduits dans son Traité d'anatomie chirurgicale ;

Au bout de vingt-quatre heures, on trouve la veine froncée au-dessus et au-dessous en plis longitudinaux, La portion car-

(1) Travers, Surgical Essays, 1818, t. I, p. 227.

iliaque est parfaitement vide et affaissée ; l'autre bout est rempli et distendu par un caillot long et généralement solide, moulé sur le vaisseau et portant l'impression de ses valvules. Ce caillot se prolonge dans une étendue de plusieurs pouces; il n'est pas toujours compacte, lamelleux, adhérent à la tunique interne ; quelquefois on le trouve plus mou et divisé, mais toujours il remplit ie cylindre de la veine. Il n'y a ni rougeur delà tunique interne, bien moins encore de (races d'inflammation adhésive, ni épaississement des parois propres du vaisseau, ni agglutination des plis contigus; ces plis s'effacent quand on enlève la ligature; mais la gaine celluleuse de la veine est épaissie par ce dépôt de lymphe plastique dans le voisinage de la ligature.

La section de la veine entre deux ligatures détermine la rétraction des bouts divisés dans l'étendue de 3 centimètres, sans rien changer aux phénomènes déjà décrits.

Au bout de trois jours, rien de nouveau.

Après cinq jours, rien de plus encore.

Après sept jours, l'épanchement de lymphe dans la gaîne celluleuse, autour de sa ligature, a augmenté au point d'envelopper celle-ci et de lui former une sorte de canal distinct de la plaie.

Après neuf jours, l'altération des tuniques de la veine a commencé, et dès lors elle marche progressivement jusqu'à ce que la séparation soit faite, ce qui arrive du quinzième au seizième jour.

Sur un cheval jeune et bien portant, la ligature ne tomba que le vingt-cinquième jour. Les bouts de la veine, séparés par un intervalle de 3 centimètres, adhéraient à la gaîne celluleuse qui était fort distendue et épaissie par la lymphe coagulable, de manière à combler l'intervalle entre les deux bouts du vaisseau. Le bout cardiaque fut trouvé vide ; l'autre était rempli par un caillot noir, lamelleux, adhérant très-fortement à la tunique interne dont il avait altéré la couleur.

En séparant soigneusement la lamelle externe qui tapissait l'intérieur de la veine, on ne put découvrir aucun épaississement de ses tuniques propres, ni aucune apparence d'inflammation dans son canal, non plus que dans son bout inférieur.

Ainsi Travers ne décrit pas de caillot dans le bout central, il

n'admet pas l'inflammation des tuniques internes, mais il montre que la tunique celluleuse est infiltrée de lymphe.

Après les expériences de Travers, nous trouvons, en 182i, dans la thèse inaugurale de Briquet, quelques autopsies de ligatures de veines variqueuses chez l'homme, elles ne renferment que peu de renseignements, nous en donnerons cependant un résumé, d'après Malgaigne :

Observation XXIII. — Homme de dix-sept ans: Varices a la jambe droite; ligature de la veine saphène au niveau du genou; mort le sixième jour. — La veine liée n'offre ni épaississement ni exsudation albummeuse ; les vaisseaux variqueux subjacents au fil sont remplis d'un sang noir coagulé.

Observation XXIV. — Ancien militaire : Ligature de la saphène au niveau du genou ; mort de pleurésie le trente et unième jour. — Le bout supérieur de la veine liée contient du sang en caillots jusqu'à un pouce de la ligature; là, les parois s'épaississent beaucoup et sont contractées au point qu'on y peut à peine introduire un stylet. Le bout inférieur est étroit, dur, adbérentet comme oblitéré dans l'espace de 2 lignes; à un pouce au-dessous, la veine contient un peu de pus, suite d'un abcès ouvert ; au-dessous, la veine est étroite, contractée, contenant du sang coagulé, solide, analogue à de la chair musculaire, adbérent si intimement aux parois, qu'en grattant on ne peut l'en séparer. Gela a lieu jusqu'à la partie inférieure du membre.

Observation XXV. — Femme de soixante-seize ans: Ligature delà sapbène au-dessous du genou; guérison ; mort par autre cause, environ quatre mois après l'opération. — La veine liée paraît former un cordon ligamenteux; à la dissection, on Irouve ses deux bouts réunis à l'endroit de la ligature, formant un cordon arrondi, imperméable; plusieurs veines qui s'y rendent sont solides, étroites, à parois épaisses et grisâtres, entourées d'un tissu dur, blanchâtre, qui leur adhère et en rend la dissection difficile; elles étaient bouchées par des caillots organisés analogues à de la chair de muscle.

Arrivons aux expériences de Trousseau et Rigot; ils se proposaient surtout de démontrer que la membrane interne des veines s'enflamme difficilement; aussi cequ'ils disent des effets immédiats de la ligature est-il incomplet; il se résument ainsi : « Il n'est pas possible de couper le vaisseau quelque force que Ton emploie. Si on laisse le fil pendant plusieurs jours très-étroitement serré, la tunique interne et la moyenne ne subissent pas la moindre altération ; les parois de la veine s'épaississent seulement par leur froncement, mais on n'y distingue ni rougeur, ni lymphe plastique, ni caillots de sang. » Il n'y a pas à insister sur ces faits.

Les expériences de Renault et de Bouley ont une très-grande

importance, seulement elles s'arrêtent à la formation du caillot. Comme dans les précédentes, c'est sur la jugulaire du cheval qu'ont été faites les ligatures.

Sept ou huit jours après cette opération, le tissu cellulaire péri-vasculaire s'infiltre d'un liquide citrin, qui devient dense et friable et se confond avec la tunique externe elle-même épaissie et plus friable ; la tunique moyenne subit les mêmes modifications, et l'on ne trouve plus de délimitation tranchée entre elle et l'externe.

Tous ces tissus se confondent et se condensent de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne du moment de la ligature, au point que du vingtième au vingt-cinquième jour, ils représentent un tissu blanc, induré, criant sous le scalpel.

La membrane interne, au bout de sept ou huit jours n'a siibi aucune modification ; après vingt ou vingt-cinq jours elle conserva toujours ses caractères normaux, et, à part une plus grande blancheur, il serait impossible de la distinguer de celle d'une veine saine.

D'après d'autres expériences, quand il se développe une inflammation voisine exagérée, Renault et Bouley admettent l'exfoliation de la tunique interne ; dans un cas, ils ont même constaté que la cavité du bout périphérique était revêtue par une membrane qu'on aurait dit être une fausse muqueuse revêtue d'un épithélium très-épais. C'était, ajoutent-ils, la membrane interne transformée. Au-dessus de ce bourgeonnement de la surface interne^ les parois veineuses sont le siège d'une injection assez forte, mais sont peu épaissies.

Ces faits montrent que chez le cheval les parois veineuses s'enflamment très-difficilement, puisqu'il a fallu une inflammation vive et prolongée pour permettre de constater la vascularisation des tuniques et le bourgeonnement de la surface interne. Ces conditions doivent retarder beaucoup chez le cheval l'organisation du caillot.

Renault et Bouley ont fait, en 1839, une étude très-attentive du caillot dans les ligatures, et ils ont insisté sur son influence dans le développement de la phlébite.

Un caillot se forme dans la cavité en infundibulum du bout

périphérique et s'étend jusqu'aux premières collatérales considérables. « Le caillot, une fois formé, détermine, par sa présence dans le tissu de la veine et dans le tissu cellulaire qui l'entoure, le développement d'une inflammation qui semble nécessaire à l'organisme du caillot, et dont tous les degrés se trouvent en rapport direct avec toutes les modifications que le caillot peut subir. »

Après sept ou huit jours, le caillot est noir encore; il adhère par toute sa périphérie à la tunique interne, et d'autant plus fortement qu'on l'examine plus près delà ligature. Si on le dissèque, on voit qu'il est formé par la superposition de plusieurs couches fibrineuses concentriques que l'on peut parfaitement détacher par la simple manipulation des doigts.

A mesure qu'on s'éloigne de la ligature, sa structure en couches concentriques devient de plus en plus évidente; il diminue de volume par suite de la résorption des liquides qui l'imprégnaient, change de couleur, devient d'un jaune de fibrine par ta disparition de la matière colorante, et adhère d'une manière plus intime à la membrane interne de la veine (1).

Le caillot présente une forme conique, sa base adhère à la paroi interne de la veine , son sommet est libre et comme flottant au milieu du vaisseau.

La surface du caillot, partout où il n'adhère pas à la tunique interne, est revêtue par une membrane qui semble formée par sa couche superficielle. « Elle est lisse, polie, transparente, non

(1) Cornil et Ranvier donnent de la stratification du caillot dans les thromboses spontanées l'explication suivante :

Le caillot de la thrombose veineuse remplit complètement le calibre du vaisseau ; il est adhérent à la paroi et se termine en pointe ou en gouttière du côté du cœur. Il est formé par une série de couches emboîtées, dont les plus superficielles sont les plus récentes. Les dernières peuvent être encore cruoriques, tandis que les couches centrales et les moyennes présentent une coloration grise et jaunâtre. Lorsque le caillot n'est pas de date tout à fait récente, on trouve souvent à son centre une cavité anfractueuse remplie d'un détritus puriforme blanchâtre et opaque.

La disposition du thrombus en couches concentriques est due à ce que le caillot primitif, qui est formé par le sang coagulé en masse dans la veine, éprouve un retrait total par la rétraction de la fibrine ; il reste alors entre le caillot et la paroi de la veine un espace qui est bientôt rempli par le sang qui circule encore, bien qu'avec difficulté. La coagulation de ce dernier est suivie d'un nouveau retrait, et ces phénomènes se poursuivent jusqu'à ce que la veine, complètement distendue, soit appliquée si exactement sur le caillot que la circulation s'arrête (Hisl. path.).^

vasculaire, comme la membrane interne de la veine avec laquelle elle est en parfaite continuité de tissu dans toute l'étendue où le caillot a contracté adhérence. »

Quant au bout cardiaque, il paraît avoir été oublié dans les expériences précédentes. Les deux auteurs disent seulement, qu'en l'examinant, dans un cas, trente jours après la ligature, ils ont trouvé la jugulaire représentée par un cordon plein, du diamètre (Tune petite plume, ayant tout à fait la texture du tissu fibreux blanc et s'étendant sur une longueur d'environ h centimètres et demi.

Renault et Bouley ont aussi fait remarquer que certaines conditions intluent beaucoup sur l'oblitération de la veine.

Si le caillot est au contact de l'air, il se ramollira, se désagrégera ; les mêmes faits se montreront quand, dans les tissus voisins, l'inflammation atteindra unegrande intensité. Enfin si l'animal se trouve dans de mauvaises conditions générales, l'oblitération ne s'accomplira pas régulièrement.

Telles sont les intéressantes recherches de Renault et Rouley, elles renferment une étude précise du caillot, et depuis on n'a rien pu ajouter à leurs résultats. Mais que devient le caillot, dans l'oblitération définitive ? C'est ce que ces deux auteurs ne disent pas ; ils semblent admettre qu'il se produit une adhésion de plus en plus intime entre le caillot et la tunique interne de la veine.

Aujourd'hui la question de l'organisation du caillot, très-compliquée par elle-même, est cependant à peu près résolue.

Dansl'exposé précédent, il est un point dontil n'est pas question, jeveuxparlerdu mode de section consécutif des tuniques veineuses.

Elles ne sont pas divisées au moment de la ligature; mais peu à peu elles s'ulcèrent, se détruisent, et au bout de douze à dix-huit jours le fil tombe après avoir sectionné les trois membranes. Dans quel ordre se fait cette ulcération? c'est ce qu'il est difficile desavoir. J'ai fait sur ce sujet une seule expérience, dont je vais donner un résumé; mais ce n'est qu'un fait isolé.

Expérience. — Ligature de la veine fémorale d'un chien faite le 28 juin, examen le 1er juillet. — Je ne trouve pas de caillots, les (uniques sont froncées, et à travers la membrane interne du bout cardiaque on aperçoit quelques petites lâches ecchymotiques. Au niveau de la ligature les parois sont très-

amincies. En un point seulement de la circonférence on voit le commencement du travail d'ulcération; il n'y a plus qu'un très-mince feuillet qui appartient à la tunique interne, dont on reconnaît facilement l'intégrité complète. Ainsi le fil a agi d'abord sur les deux tuniques externes.

2° Organisation du caillot.

On a beaucoup discuté sur l'organisation du caillot ; cl si le l'ait de cette organisation est admis aujourd'hui, beaucoup de points qui se rattachent à son histoire restent indécis. Hunier, le premier, a cru montrer l'organisation du caillot. Le lait sur lequel il s'appuyait est contestable ; d'ailleurs, ce n'était pas un caillot intra-vasculaire. Blandin, Lobstein, Stilling, Zwicky, ont établi la réalité delà transformation du caillot en un tissu organisé. Depuis, un très-grand nombre d'anatomo-patbologistes ont pu vérifier le fait. A vrai dire, c'est surtout le thrombus artériel qu'on a étudié. Le thrombus veineux subit plus souvent le ramollissement puriforme; mais à la suite de la ligature veineuse l'organisation est beaucoup plus fréquente que dans les cas où le caillot se produit spontanément. Au bout de septou huit jours, le caillot est sillonné par des capillaires, surtout à sa superficie ; ces vaisseaux communiquent, à une époque qui n'est pas bien déterminée, avec la cavité du vaisseau et avec les vasa vasorum. Des cellules fusiformes se remarquent dans la masse du caillot. Plus tard cette masse se rétracle, les vaisseaux disparaissent, il ne reste plus qu'un cordon fibreux qui peut n'adhérer au vaisseau qu'au niveau de la ligature.

L'organisation n'est pas douteuse; mais est-ce le caillot qui s'organi-e, ou plutôt n'est-ce pas un tissu organisé qui se substitue au caillot? Les hypothèses ont été nombreuses • on n'en compte pas moins de huit.

On a supposé que le caillot s'infiltre d'un blastème qui s'organise ultérieurement- ce blastème, suivant les uns, viendrait du sang qui baigne le caillot ; pour d'autres, il serait élaboré par la paroi vasculaire, à l'aide de matériaux fournis par les vasa vasorum.

On a supposé aussi, et ce fut le sujet de nombreuses controverses, que la fibrine s'organisait directement.

A défaut de la fibrine, Rindfleisch a pensé que le tissu nouveau résulte de la transformation directe du stromades globules rouges, emprisonnés dans le caillot, en substance fondamentale du tissu conjonctif.

Pour 0. Weber, au contraire, ce sont les globules blancs du caillot qui interviennent. D'après cette Hypothèse, déjà indiquée par Virchow, ces globules se transformeraient en cellules du tissu conjonctif et proliféreraient.

Suivant les phases par lesquelles a passé l'histoire de l'organisation des fausses membranes, l'organisation du caillot fut ensuite attribuée au bourgeonnement de la paroi vasculaire qui enverrait dans le caillot des prolongements et se substituerait graduellement à lui. C'est l'opinion actuelle; mais elle lutte encore contre deux hypothèses*

D'après Tune, des cellules amyboïdes partiraient des vasa vasorum, traverseraient la tunique interne et l'épithélium, pénétreraient dans le caillot, s'insinueraient jusque dans sa profondeur et deviendraient par leur prolifération le point de départ de l'organisation. L'autre hypothèse, qui n'est qu'une variante de la précédente, fait partir ces cellules amyboïdes du tissu des parois veineuses ou même du tissu périvasculaire.

De toutes ces hypothèses, il en est plusieurs qui, aujourd'hui, ne méritent même pas d'être discutées.

Une opinion qui tend à s'accréditer parmi nous, c'est celle de 0. Weber, d'après laquelle l'organisation résulterait de la transformation des globules blancs du caillot en cellules plasmatiques. Ces cellules se réunissant bout à bout, formeraient des espaces canaliculés et anastomosés qui gagneraient la surface du caillot. Le sang y pénétrerait alors, et ce réseau vasculaire de nouvelle formation communiquerait ensuite, au bout de trois ou quatre semaines, avec les vasa vasorum.

La théorie de Bubnoff diffère de celle de Weber en ce qu'il attribue la formation des vaisseaux du caillot, non aux globules blancs du caillot, mais à des globules blancs venus du dehors, à ces éléments amyboïdes dont j'ai parlé plus haut. Bubnoff dénude la veine jugulaire, la couvie extérieurement de cinabre et voit au

bout de quelque temps, des granules de cinabre dans le caillot qui s'est formé à l'intérieur du vaisseau.

Si au lieu d'appliquer le cinabre sur la plaie, il l'injecte par la jugulaire du côté opposé, il en rencontre encore quelques granules dans le caillot qui obstrue la veine dénudée. Bubnoff affirme de plus, en opposition aux assertions de Thiersch, que ce cinabre ne s'est pas introduit par une sorte de pénétration mécanique, car on ne le rencontre absolument que dans l'intérieur d'éléments cellulaires.

Cette théorie ingénieuse devrait être rejetée, s'il faut croire, avec Thiersch, Waldeyer, Tschausoff,Maier, que l'organisation se fait par bourgeonnement delà paroi vasculaire. Seulement, tandis que ces auteurs croient que le bourgeonnement résulte de la multiplication des cellules épithéliales qui proliféreraient en quelques heures et prendraient le caractère de cellules du tissu conjonctif, Gzernai pense que les éléments de la tunique interne contribuent autant que l'épithélium à ce bourgeonnement. Je dois dire que quand on examine les planches dessinées par Waldeyer, il est difficile de ne pas attribuer à la tunique interne une part importante dans ce travail (1).

De cette longue discussion sur le mode de formation et d'organisation du caillot, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

Dans toutes les plaies incomplètes et complètes des veines, l'hémostase spontanée se fait toujours par un caillot, qui joue le rôle d'un véritable bouchon mécanique. Ce bouchon n'est que provisoire, car il disparaît petit à petit, mais complètement. Au moment du travail dit de l'organisation du caillot, il est remplacé par un tissu organisé qui se substitue à lui. En définitive, la plaie se trouve fermée par un véritable tissu de cicatrice.

Dans le bout périphérique, l'hémostase spontanée se fait par un caillot fibrineux extérieur et par un caillot craorique intérieur.

Ce que nous avons dit du mode d'organisation du caillot dif-

(1) Waldeger, Virchow's Archiv, 40.

Bubnoff, Virchow's Archiv, 44.

Czernai, Gentralblatt,1868.

Tschausoff, Arch. fur Klinisch Chirurg., 1869.

Thiersch, Allgem. u. Spec. Chir., Pitha. und Bjllroth. B. I? 2e Abth., 1868. Maier, Lehrb. der allg. path. Anat.y 1871, p. 23.

1ère de l'opinion soutenue par Ollier. Ce chirurgien admet que dans les plaies latérales il y a réunion immédiale par épanchemenl de lymphe plastique, sans interposition de caillot. Nous avons vu, au contraire, que la présence d'un caillot provisoire est la règle.

Ligature d'une veine enflammée. — Les renseignements font défaut sur cette question. Dans les ligatures d'artères enflammées, le fil paraît couper généralement le vaisseau un peu plus vite, mais, comme Nélaton Fa démontré, l'oblitération n'en est pas moins efficace. Dans les veines on peut supposer aussi que la seclion en sera plus rapide. En 1871, Chassaignac a rappelé que Guthrie insistait sur le fait de la chute prématurée de la ligature faite sur une veine enflammée. Le fil tomberait vers le quatrième ou le cinquième jour.

Les ligatures portées sur des veines dilatées, sur des varices, amènent fréquemment la phlébite.

Chez les chevaux, quand on fait l'excision des veines qui sont remplies de caillots à la suite de la saignée, et qu'on lie les bouts veineux, il se développe souvent de l'infection purulente.