LIGATURE LATÉRALE

La ligature latérale ou partielle est une opération qui a été employée dans des plaies occupant environ le tiers de la circonférence de la veine; on peut la pratiquer de deux manières : ou bien en saisissant les lèvres de la plaie avec une pince et en les serrant avec un fil, ou bien en traversant ces lèvres avec un ténacu lum, sous lequel on fait alors la ligature.

Travers, en 1810, l'a employée pour la première lois dans un cas de plaie latérale de la fémorale; le malade est mort d'hémorrhagie. L'opération a été répétée depuis, un petit nombre de fois, et Roux a perdu deux malades d'hémorrhagie foudroyante, à la suite de la chute prématurée d'une ligature latérale portée sur la jugulaire interne. Par contre, d'autres faits ont eu une terminaison heureuse : Guthriea fait avec succès cette ligature sur la jugulaire interne, Blandin, Bérard et Delore sur Taxillaire, P. Boyer sur la fémorale, citons enfin un cas de Bégin.

Lister, professeur de clinique chirurgicale à Edimbourg, nous écrit qu'il a obtenu une guérison complète dans un cas de ligature latérale de l'axillaire (1).

Sur les chevaux, cette ligature n'est suivie d'aucun accident; Chauveau, Tripier et Arloing l'ont pratiquée souvent à la suite d'expériences physiologiques, sans observer jamais ni hémorrhagie consécutive, ni thrombose; mais cependant ils n'oseraient l'employer sur l'homme.

Cette opération n'est pas admise par la plupart des chirurgiens de notre époque; Nélaton, Malgaigne la rejettent. Parmi les observations présentées comme des cas de guérison, quelquesunes manquent de détails suffisants, pour qu'on puisse en apprécier exactement la valeur. Dans celle de Guthrie , par exemple, il s'agit d'un malade qui, dans une tentative de suicide, s'était effleuré la carotide et blessé la jugulaire interne. Le chirurgien fit une ligature latérale. Une hémorrhagie artérielle emporta le blessé le neuvième jour; à l'autopsie, la jugulaire fut trouvée libre, sans aucune trace qui indiquât où la ligature avait

(1) « Edimbourg, G juillet 1872.

» Dans les amputations je lie toujours les veines principales, aussi bien que

les artères, et cela pour éviter une perte inutile de sang veineux. Pendant ces trois dernières années, j'ai toujours employé la ligature de boyau préparé, dont je coupe les bouts très-courts, et le résultat a toujours été satisfaisant, c'est-à-dire que je n'ai jamais vu cette pratique être suivie de pyohémie, ni d'abcès...

» En enlevant des ganglions axillaires dans un cas de cancer de la mamelle, il m'arriva de faire une piqûre à la veine axillaire. Avec une pince, je saisis les lèvres de l'orifice, je les soulevai et j'en fermai l'ouverture, laissant le calibre du vaisseau libre. Les bouts de la ligature en boyau ont été coupés ras, et tout alla bien.

» L'acupressure n'est plus employée ici, la ligature de boyau préparé l'ayant complètement remplacée....

» Joseph Lister. »

été appliquée. Il semble bien, dans ce cas, que la veine jugulaire ne fut pas comprise dans la ligature.

La ligature latérale expose, comme nous l'avons vu, à des hémorrhagies secondaires, par la chute du fil, du cinquième au septième jour; on peut supposer, avec quelque raison, qu'elle expose à la phlébite et peut-être davantage à la thrombose et aux embolies.

Cette ligature amène une diminution dans le calibre de la veine; les tuniques serrées par le fil forment vers l'intérieur du vaisseau des plis rayonnes qui sont autant d'aspérités sur lesquelles la fibrine peut se déposer, et amener ainsi des thromboses ; un fragment de thrombus battu continuellement par la circulation pourrait être entraîné.

En résumé,. cette opération ne peut être encore jugée chez Thomme. La compression simple, le tamponnement, ou la ligature circulaire sont peut-être préférables. Si la plaie avait une grande largeur, on ferait la ligature circulaire au-dessus et audessous, comme Verneuil l'a pratiquée pour des plaies incomplètes, dans les observations que nous avons publiées (1).

Nature du lien. — Dans les plaies des veines on emploie un fil de soie ou un fil de lin; le cordonnet que Ton trouve chez les marchands d'engins de pêche me paraît remplir toutes les conditions voulues. Le fil devra être serré assez fortement sur le vaisseau, d'autant plus que les tuniques ne se coupent pas. Chauveau a remarqué que chez les chevaux, si l'on n'a pas soin de serrer trèsénergiquement la ligature de la jugulaire, il arrive souvent que l'animal meurt d'hémorrhagie. Nous avons indiqué, dans l'introduction, combien la tension augmentait dans la jugulaire du cheval pendant la mastication.

Si l'on veut employer la ligature antiseptique de Lister, on préférera la corde à boyau au fil de soie enduit de cire, contenant un dixième d'acide carbolique. Lister obtient de bons résultats de l'emploi de ce fil.

(1) Travers, loc. cit., 1816, p. 243.

Guthrie, On the diseases of arterics. London, 1830, p. 328 Bérard, Comp. de chir., 1851, t. II, p. 148. Richet, Anat. méd.-chir., 1866, p. 178.

Nélaton, Gaz. des hôp., 1853, p. 88.

Dans la ligature des veines dilatées, des varices, du varicocèle, on a mis en usage toutes les variétés de liens; plusieurs chirurgiens considèrent les fils métalliques comme exposant moins à la phlébite que les autres (1).

Nous n'avons pas à parler de la Ligature caustique de Valette (de Lyon) car il ne s'agit pas à proprement parler d'une ligature ; c'est une cautérisation avec pression, faite au moyen d'une pince spéciale porte caustique.

ART. III. — RÉTAliMSfNEMEir DE LA CIRCULATION APRÈS LA LIGATURE DES VEINES.

Une erreur encore très-accréditée, c'est celle de l'interruption de la circulation veineuse à la suite de la ligature; cependant cette opinion n'est appuyée ni sur l'anatomie ni sur l'observation clinique. Si l'on admet bien encore que la circulation se rétablira dans les ligatures de la jugulaire interne et de l'axillaire \ on croit généralement que la gangrène sera la conséquence de la ligature de la fémorale.

Examinons le rétablissement de la circulation après les ligatures des grosses veines du cou, du membre supérieur et du membre inférieur,

La tête et le cou offrent un lacis veineux d'une richesse considérable, de sorte que toutes les grosses veines de cette région s'anastomosent entre elles par un grand nombre de leurs branches d'origine. Une injection poussée dans un de ces vaisseaux remplira facilement tout le système veineux supérieur. Ce fait est démontré par l'expérience suivante de Sappey (2), faite avec de la matière à injection ordinaire, c'est-à-dire solidifiable.

Expérience. — La veine jugulaire interne est liée à sa partie moyenne ; le liquide est introduit par le sinus longitudinal supérieur. Injection de toutes les veines du cou, des troncs brachio-céphaliques et de la veine cave supérieure.

De ce côté donc il n'y a pas à craindre d'œdème considérable,

(1) Ollier, Des sutures métalliques, 1862.

(2) Sappey, Traité d'anat* descript., 1869, t. II.

et encore moins de gangrène après la ligature de la jugulaire. On prévoit facilement qu'il en sera de même dans les ligatures de l'axillaire et de la sous-clavière. Voici trois autres expériences de Sappey qui mettent le fait hors de doute ; il s'agit de ligatures de la sous-clavière et du tronc brachio-céphalique veineux ; dans chacune une substance solidifiable, assez grossière, est facilement arrivée jusqu'à l'oreillette droite ; les veines du cou se remplissent également.

Expérience. — Sur un homme adulte, j'ai lié la veine sous-clavière, puis j'ai injecté les veines du membre supérieur par l'une des branches qui rampent sur le dos de la main. L'injection est arrivée sans difficulté jusqu'à l'oreillette droite ; en la continuant j'ai pu remplir toutes les veines du cou.

ExpÉniENCE. — Chez un autre sujet j'ai appliqué deux ligatures sur la sousclavière à 0m, 03 de distance ; l'injection est parvenue facilement aussi jusqu'au cœur.

Expérience. — Le tronc veineux brachio-céphalique gauche est lié à sa partie moyenne; l'injection est faite par une des veines du dos de la main. Le liquide se répand de proche en proche dans toutes les grosses veines, puis pénètre dans la veine cave supérieure et l'oreillette droite.

Le savant professeur d'anatomie fait suivre ces expériences des réflexions suivantes, auxquelles nous n'avons rien à ajouter :

« Ces expériences nous montrent qu'à côté des gros troncs veineux du cou et de la racine des membres supérieurs, il existe une grande voie collatérale : voie si large, qu'un liquide grossier, comme le suif coloré au noir de fumée, la traverse sans effort, sans dilatation préalable; voie toujours ouverte, toujours suffisante, fonctionnant instantanément, et différant beaucoup à cet égard de celles qui sont annexées aux gros troncs artériels. Les conséquences qui découlent de ces faits sont importantes au point de vue physiologique ; elles ne le sont pas moins au point de vue chirurgical. L'une des grosses veines de la base du cou étant ouverte, le chirurgien peut la lier sans crainte d'interrompre le cours du sang. Sans doute cette ligature restera toujours une opération grave -, mais elle emprunte le caractère de gravité à l'inllammalion, à la phlébite qui pourra en être le résultat, et nullement à l'oblitération même du tronc veineux »

Après les ligatures de la veine fémorale, la circulation veineuse se rétablit-elle aussi facilement que dans les ligatures des veines du bras et du cou ?

Voyons d'abord ce que nous donnent les expériences.

Sappey, dans des expériences répétées, n'a pu faire pénétrer le liquide solidifiable au-dessus de la veine crurale liée au pli de l'aine.

Dans une expérfence que j'ai faite, j'ai obtenu le même résultat négatif : La fémorale est liée au-dessus de l'embouchure de la saphène et une injection faite à la fois par la saphèneet la poplitée remplit les veines de la cuisse, mais ne franchit pas la racine du membre. La matière à injection était de la colle de peau, substance à demi solidifiable. J'ai répété alors l'expérience en employant un liquide non solidifiable, de l'essence de térébenthine colorée avec du vermillon. Alors l'injection, faite dans les mêmes conditions, passait avec la plus grande facilité et presque sans pression. En examinant ensuite les voies par lesquelles le liquide était remonté jusque dans l'oreillette droite, j'ai constaté qu'il avait pénétré dans toutes les branches de la veine hypogastrique, lesquelles étaient remplies de vermillon.

M. Sappey, à qui je parlai de ce fait, m'a dit qu'il était convaincu que tout liquide non solidifiable arriverait facilement des veines du membre inférieur dans le cœur, après la ligature de la fémorale.

Il est donc bien établi que la circulation en retour est largement assurée après la ligature de la veine fémorale à la racine du membre ; mais les expériences démontrent en même temps que les voies anastomotiques du membre inférieur avec le tronc sont moins larges que celles du membre supérieur.

Non-seulement la circulation veineuse se rétablit dans les cas précédents , mais elle n'est même pas gênée sensiblement dans les ligatures de la veine cave inférieure.

a Une ligature étant faite sur ce tronc, dit Sappey, le liquide injecté par l'une des veines iliaque externes, arrive avec la plus extrême facilité jusqu'au cœur. J'ai posé deux ligatures à 10 centimètres d'intervalle, même résultat. Si l'on en pose trois, quatre, cinq, le résultat reste encore le même ; et telle est l'ampleur des

voies anastomotiques qui suppléent ce tronc veineux, qu'on pourrait le rendre imperméable sur toute son étendue, l'anéantir en un mot, sans que les liquides injectés cessassent de parvenir facilement jusqu'à l'oreillette droite. Les vaisseaux qui ramènent alors le sang dans la partie terminale de la veine cave ascendante sont les veines intra- et extra-rachidiennes. »-

La pathologie vient à l'appui des expériences précédentes ; elle nous démontre, non-seulement que la circulation se rétablit par les voies anastomotiques préexistantes, mais aussi qu'il se produit des anastomoses directes entre les deux bouts des veines liées,

Malgaigne a rappelé une expérience de Jones qui montre avec quelle rapidité elles peuvent s'établir. Ayant placé deux ligatures, Tune sur l'artère, l'autre sur la veine crurale d'un gros chien, il trouva, au trente-septième jour, l'artère oblitérée dans une longueur de dix-huit lignes, la veine dans une plus grande étendue encore, mais les portions supérieure et inférieure de ce dernier vaisseau communiquaient librement par des branches qui se rendaient de l'une à l'autre.

Renault et Bouley ont observé un fait semblable. Une ligature est faite sur la veine j ugulaire d'un cheval : Le trentième jour, ils constatent par la dissection, qu'autour du point où la veine a été oblitérée par la ligature, il s'est formé un lacis veineux dont les vaisseaux équivalent à celui d'une petite plume. De chaque extrémité de ce réseau partent deux veines plus volumineuses qui vont s'ouvrir dans les bouts périphérique et cardiaque et établissent ainsi une communication entre eux.

Dans aucun cas, le calibre d'une veine ne se rétablit dans le point où a porté une ligature.

Quant au rétablissement de la circulation par les voies anastomotiques préexistantes, des faits pathologiques nombreux en démontrent la fréquence ; il me suffira de citer les suivants :

Raynaud (1) a publié une observation d'oblitération de la veine iliaque gauche, dans laquelle une veine volumineuse allait de la fémorale gauche à la fémorale droite, en passant sous la

(1) hum. hebdom., 1829.

peau au-dessus du pubis ; c'était sans doute une dilatation des veines sous-cutanées abdominales.

Dans une autre observation du même auteur, la veine cave supérieure était oblitérée presque totalement, etlesang étaitramené dans la veine cave inférieure par les veines des parois thoraciques.

Sur un chien dont la veine fémorale était oblitérée, Verneuil a constaté que la circulation s'était rétablie par des veines intramusculaires.

Cependant il ne faudrait pas croire, d'après ce que nous venons de dire, que la gêne de la circulation par oblitération veineuse n'existe pas. Mais alors l'oblitération n'est pas limitée comme celle que produit une ligature ; elle s'étend à toute la longueur d'un tronc principal et surtout existe aussi dans les collatérales. Le nombre des voies anastomotiques se trouve ainsi diminué, et la circulation sera d'autant plus gênée qu'il y en aura un nombre plus considérable d'oblitérées.

ART. Il — ACCIDENTS DE LA LIGATURE DES VEINE§L

La ligature des veines expose à un certain nombre d'accidents dont les plus à craindre sont l'hémorrhagie secondaire, due généralement à la chute prématurée de laligature, et la phlébite» Ensuite viennent les thromboses et l'œdème. Malgaigne a admis en outre l'existence d'hémorrhagies se produisant par les collatérales, quelque temps après la ligature du tronc principal ; puis Langenbeck a rencontré un cas, dont nous avons parlé et dans lequel la friabilité de la veine était telle, que la ligature la sectionnait au moment de la striction.

Quant à la gangrène, nous en dirons quelques mots seulement, car on ne l'a jamais observée à la suite de la ligature des veines.

La plupart des accidents que nous venons d'indiquer ont déjà été étudiés dans le chapitre des complications des plaies, où j'ai indiqué, à propos de chacune d'elles, ce qui était spéciale la ligature. Il ne me reste donc à m'occuper que de l'œdème et de la gangrène.