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Maintenant que j’ai fait connaître les observations et les sources auxquelles j’ai puisé pour la rédaction de ce travail, j’étudierai séparément : 1° les causes de la rupture de la vessie; 2° l’anatomie pathologique de ces solutions de continuité; o° les symptômes; 4° le diagnostic; 5° le pronostic; 6° le traitement.

Causes. — Les causes de la rupture de ia vessie sont les unes prédisposantes, les autres déterminantes; nous retrouvons ici la classification admise par les -auteurs pour les autres maladies ; mais il importe pour cette affection, plus peutêtre que dans la plupart des autres lésions, d’établir ces deux ordres de causes. Toutes les deux concourent, dans de certaines limites, à la rupture de la vessie, et les causes prédisposantes sont peut-être aussi indispensables à sa production que celles que je qualifierai néanmoins de déterminantes.

La cause prédisposante la plus importante est celle qui consiste dans la distension de la vessie, et elle s’applique aux deux ordres de ruptures, aussi bien à celles qui sont traumamatiques qu’aux ruptures spontanées. Tous les chirurgiens s’accordent à dire qu’il n’y a pas de ruptures de la vessie sans réplétion de cet organe, à moins de désordres considérables, d’écrasement des os du bassin, et alors la vessie peut ne plus être déchirée, mais perforée par une esquille; et c’est plutôt, comme je l’ai établi dans le chapitre précédent, une plaie qu’une rupture. La distension qui précède la rupture de la vessie peut être plus ou moins considérable, elle réside le plus souvent dans un obstacle au cours normal des urines. Tantôt cet obstacle consiste dans une hypertrophie de la prostrate, un rétrécissement de l’urèthre, ou bien une tumeur qui le comprime sur un point quelconque de son trajet, ainsi que le col vésical. Une rétroversion de l’utérus, coïncidant avec une grossesse de

trois mois , a pu occasionner une rétention d’urine et devenir la cause prédisposante d’une rupture de la vessie ' (G. Hunter).

Il est. cependant des circonstances dans lesquelles aucun | obstacle mécanique ne s’oppose à l’émission des urines, et j cependant la vessie se distend par suite de réplétion. Cette disposition s’observe dans les paralysies de la vessie ou à la | suite d’une contention d’esprit vive, qui fait oublier de satisj faire au besoin d’émission, ce qui a lieu, comme je l’ai indiqué pour les plaies chez les combattants. La distension I exagérée de la vessie peut être physiologique et résulter de l’ingurgitation d’une grande quantité de boissons, et en particulier de vin blanc; les liquides ingérés peuvent même aussi avoir une action diurétique; dans ces cas , la vessie est ordinairement capable de subir une grande distension sans .faire éprouver le besoin d’uriner. Les ruptures de la vessie sont plus fréquentes chez les individus qui ont fait des excès de table ou qui sont ivres, que chez ceux qui sont à jeun. L’ivresse, par cela même, se trouve donc une cause prédisposante de premier ordre. C’est au moins ce qui résulte des observations que j’ai compulsées, et il suffit d’examiner le tableau précédent pour s’en convaincre.

La réplétion exagérée de la vessie, en distendant le réservoir de l’urine, produit deux résultats intéressants à étudier, qui chacun peuvent concourir, dans de certaines limites, à la rupture de cet organe. Par suite de sa distension, la vessie dépasse la ceinture pelvienne qui la protège normalement, pour venir contracter des rapports nouveaux avec les parois abdominales, parois flexibles qui font qu’elle est moins bien protégée, et est, par conséquent, plus accessible aux violences extérieures. En arrière, sa face postérieure, au lieu d’être embrassée par la concavité du sacrum, que tapisse encore le rectum, répond à l’angle sacro-vertébral, ce qui,

d’après M. Laugier, est une condition défavorable pour cet organe, lorsqu’il est violemment percuté.

Le second résulfat de la distension forcée de la vessie est P écartement de ces fibres musculaires, qui laissent alors entre elles des espaces variables dans lesquels la muqueuse est en contact avec la séreuse. Si cette dilatation est prolongée, et que l’extension des fibres musculaires soit portée au delà de leur résistance normale, il peut arriver, comme le fait observer Desault, que les fibres perdent leur propriété élastique, propriété physique qui ne peut plus se régénérer. L’écartement des fibres musculaires de la vessie ne se fait pas également à toute la surface de l’organe , comme cela résulte d’un très bon travail de M. Mercier (publié dans la Gaz. méd ., 1836); c’est en arrière vers le bas-fond, au niveau de l’insertion des uretères, que cet écartement est le plus considérable. Aussi est-il assez ordinaire chez les individus qui ont un obstacle au cours des urines de trouver dans ce point des saillies ou poches supplémentaires, ordinairement pédiculées, communiquant avec la vessie par un orifice plus ou moins étroit, et qui ont été prises à tort pour des vessies doubles, triples, selon le nombre des diverticulums ; ces poches supplémentaires peuvent quelquefois devenir plus considérables que la vessie même. M. Cruveilhier, qui a également étudié avec soin cet état particulier de la vessie, et résultant de sa distension, donne à ces poches le nom de hernies tuniquair es, parce que, dit-il, cesparties, ainsi saillantes à la surface de la vessie, ne sont point pourvues de fibres musculaires, elles sont seulement formées par la muqueuse vésicale adossée à la séreuse. Ces hernies tuniquaires sont des lésions assez communes, dont le musée Dupuytren possède un grand nombre d’exemples, et des plus variés.

Cet état singulier , je dirais volontiers pathologique de la vessie, succédant à une distension exagérée et prolongée,

était important à établir dans la question qui m’occupe. 11 me conduit à examiner si une vessie saine, par conséquent sans l’existence de hernies tuniquaires, de ramollissement ni de 1 dégénérescence quelconque, peut se rompre sans violence ex- | térieure, et si la distension que j’ai dit être une cause prédisposante, peut à son tour devenir une cause déterminante. Pour être plus bref, je dirai : Peut-il survenir une rupture spontanée dans une vessie normale, par suite de sa distension, de sa réplétion?

La question ainsi posée, il m’est facile d’y répondre par la négative ; je ne crois pas que sans altération préalable et sans violence, la vessie puisse se rompre spontanément. Un malade se présentant à l’hôpital avec une rétention d’urine complète, s’il n’y a pas de lésion préalable de la vessie, le chirurgien ne doit pas craindre de la voir se rompre, éclater par le seul fait de la distension.

Dupuytren (. Leçons orales de clinique chirurgicale , t. V, p. 236), parlant des ruptures des organes creux, dit cependant que la vessie et la matrice peuvent se rompre lorsque ces viscères étant distendus par l’urine ou par un fœtus, un

t obstacle s’oppose invinciblement à ce que le contenu puisse en sortir librement. Si le fait de rupture spontanée est incontestablepour l’utérus, il faut admettre, d’après ce que j’ai dit précédemment, que le plus souvent cette rupture pour la vessie est précédée d’une altération spéciale de cet organe. Dupuytren ne donnant aucun fait à l’appui de son assertion de rupture spontanée, il y a lieu de croire qu’elle a été préparée par quelque travail morbide; plus loin, le célèbre chirurgien ajoute lui-même que les ruptures de la vessie sont bien plus fréquentes et faciles quand des causes externes viennent y joindre leur action. La distension n’est alors qu’une cause prédisposante.

Si, au contraire, il existe des hernies tuniquaires de la ves-

sie, la partie correspondante du réservoir de rurineétantmoins bien organisée pour la résistance, devra par cela même subir un surcroît de tension qui en pourra rendre la perforation possible. Mais alors, comme je rétablirai dans l’anatomie pathologique, à l’autopsie on reconnaîtra l’altération des parois de la vessie qui, dans ce point, seront amincies, dépourvues de fibres musculaires. C’est à cet ordre de faits que me paraissent se rapporter les trois observations suivantes de rupture spontanée de vessie : M. Arthur Garry ( London Lancet , 1828-1829, vol. 1er, p. 25), ainsi que celle de M. Tanchou, présentée à l’Académie de médecine en 1830 ( Àrch . gén. de méd. , t. XXII, p. 260), où il est dit que la rupture de la vessie, située au bas-fond et à gauche, avait de 6 à 8 millimètres de diamètre ; les bords en étaient amincis. M. Mercier, qui s’est beaucoup occupé de l’altération de la vessie préalable à sa perforation spontanée, en a également publié un exemple ten 1835 (t. X des Bull, de la Soc. anat .). Y. au tableau les n08 38, 40 et 41.

M. Cruveilhier a de plus établi, pour démontrer l’impossibilité de la rupture spontanée des réservoirs glandulaires en général, par le seul fait de la distension , que les liquides accumulés dans leur intérieur, et les canaux qui y aboutissent, ne tardaient pas eux-mêmes à réagir sur la glande qui , pressée de toutes parts, ne continuait plus à sécréter et finissait même par s’atrophier. Aussi le célèbre professeur d’anatomie pathologique (Traité d’anat. path. gén., t. I, p. 118) s’exprime -t-il ainsi : « Je ne connais aucun exemple positif de rupture de la vessie par le seul fait de la distension excessive de cet organe. » Tous les chirurgiens adoptant aujourd’hui cette manière de voir pensent, etM. Cruveilhier l’admet aussi, que la perforation spontanée de la vessie sans l’existence des hernies tuniquaires mentionnées, est la conséquence d’une inflammation gangréneuse de cet organe, consécutive

à une rétention d’urine. Cette inflammation a alors pour cause une altération des urines. Desault et Boyer ont parfaitement indiqué ce mode de perforation , et ils rapportent comme exemple de gangrène de la vessie par distension le fait de G. Hunter : chez cette femme, il existait en même temps une rétroversion de matrice (obs. 44). 11 résulte de ce que je viens d’exposer que la distension simple de la vessie, qui, lorsque cette poche est normale, est insuffisante pour en opérer la rupture, n’en est pas moins, par suite de l’inflammation consécutive, une cause assez fréquente de perforation spontanée.

La vessie ne paraît pas non plus avoir une égale tendance à se rompre dans les deux sexes; si l’on interroge les faits à cet égard, j’ai trouvé que, sur les 47 observations de ruptures que j’ai rassemblées, cinq seulement étaient relatives à des femmes, et que quatre avaient eu lieu par une violence (n°s 3, 18, 30 et 34), la cinquième (n° 44) était spontanée. L’homme est donc manifestement plus prédisposé aux ruptures de la vessie, ce qui peut s’expliquer par son genre de vie et la nature de ses travaux. La femme, par suite des devoirs de la société, est cependant obligée d’uriner plus rarement; mais d’un autre côté ses habitudes de sobriété l’exposent moins aux causes générales qui déterminent une plus abondante sécrétion d’urine.

L’âge exerce aussi une certaine influence sur les ruptures de la vessie; elles sont plus communes à l’âge adulte et chez le vieillard que dans l’enfance. Ces ruptures ont cependant été rencontrées chez les fœtus, dans le sein de la mère. W. Ring [Guy s hospital Reports , 1837) en a publié un fait intéressant sous plusieurs rapports et dont je donnerai un résumé succinct. Le fœtus avait environ quatre mois, il existait une imperforation de l’urèthre; la vessie distendue était hypertrophiée, çt vers le sommet un peu en arrière, il existait une perforation autour de laquelle, est-il dit dans l’observation, les tuni -

ques vésicales étaient amincies . Cette ouverture, qui était sous forme de fissure, avait environ 3 centimètres de long et communiquait dans le péritoine. Ce fait intéressant ne peut pas être donné comme un exemple de rupture spontanée essentielle, car l’observateur prend lui-même le soin de nous faire remarquer que la vessie, hypertrophiée dans sa totalité, était amincie danslepointoùs’étaitopérée la rupture; il s’était donc fait ici comme chez l’adulte, une hernie tuniquaire qui avait préparé la déchirure de la vessie. Le sommet de cet organe est précisément, avec le point d’insertion des uretères, les deux endroits où s’observent le plus souvent la hernie de la muqueuse vésicale. La même disposition existait dans un fait observé par M. Cock. Ces cas de rupture spontanée de vessie pendant la vie intra-utérine ne paraissent pas absolument rares, car M. Robert Lee a pu en rassembler plusieurs exemples (Medico- chirurgical Transactions , vol. XIX), et M. Malgaigne en a présenté un à la Société de chirurgie.

Il m’a paru important, pour compléter la démonstration de l’impossibilité probable de la rupture spontanée essentielle de la vessie, de rechercher sur le cadavre d’un homme adulte en bon état de conservation la force nécessaire à cette rupture. Je n’ai pu multiplier mes expériencesautant que je l’auraisdésiré; mais voici les conclusions auxquelles je suis arrivé. J’a: opéré sur quatre cadavres d’hommes, avec une pompe foulante pour douches que M. Charrière a eu la bonté de mettre à ma disposition, et dont je donne le dessin. (Voyez la figure à la page suivante.)

Pour rendre l’expérience encore plus exacte, M. Charrière a bien voulu faire ajuster à l’appareil un manomètre qui m’a donnéle chiffre exact de la force employée. Le tube à injection, profondément placé dans l’urèthre, de manière à arriver presque à la portion bulbeuse, une ligature très serrée a été appliquée, et une injection d’eau ayant été poussée dans la

vessie : que le cadavre fût entier ou ouvert, j’ai, dans les quatre cas, obtenu une rupture de la vessie, sanssiége précis, lorsque le manomètre marquait une atmosphère. Je n’ai pu aller au delà. Il ne faudrait pas conclure d’expériences faites

sur le cadavre à la résistance vraie de la vessie à la distension dans l’état de vie; mais j’ai cru néanmoins devoir noter ces expériences, et la muqueuse, dans ces quatre faits, m’a paru se rompre la première. On voyait alors l’infiltration de l’eau s’opérer entre les fibres musculaires, qui étaient d’abord écartées, puis finissaient par se rompre. 11 est probable que pendant la vie la pression sur les parois de la vessie étant plus faible et plus lente que celle que j’ai opérée, est suffisante, avec l’altération des urines, pour déterminer l’inflammation gangréneuse, mais insuffisante, à cause de sa lenteur, pour en déterminer la rupture.

Les causes déterminantes des ruptures de la vessie sont des plus variées, mais ces causes ne peuvent avoir d’effet à moins de désordres considérables du bassin, sans un certain

degré de distension du réservoir urinaire, distension qui , comme je Fai établi plus haut, rend la vessie, comme dans le cas de plaie, plus accessible aux violences qui peuvent être exercés sur elles.

Les violences extérieures ne sont pas les seules causes déterminantes de la rupture de la vessie ; nous avons déjà vu, à l’occasion des ruptures spontanées, que l’inflammation gangréneuse, après distension, pouvait être une cause déterminante ; elle est admise par tous les chirurgiens. Roux, reproduisant les idées de Desault ( Dict . de méd. en 30 vol., article Rétention d’urine), dit que les parois de la vessie distendue outre mesure, irritée par un liquide de plus en plus concentré, deviennent le siège d’une vive inflammation disposée à se terminer par gangrène. Des crevasses se font alors aux parois de la vessie et l’urine s’épanche dans la cavité abdominale ou dans le tissu cellulaire du bassin ; mais Roux ajoute cependant que dans ces cas de distension de la vessie avec rétrécissement de l’urèthre, c’est plutôt ce dernier canal qui se rompt que la vessie. Fait généralement admis, et qui prouve que les ruptures du réservoir urinaire par inflammation gangréneuse sont assez rares.

Les causes déterminantes des ruptures traumatiques de la vessie consistent donc le plus souvent dans des violences exercées sur cette poche. Ces ruptures s’opèrent de différentes manières; elle peuvent avoir lieu chez la femme pendant le travail de l’accouchement, et M. Velpeau , dans son Traité sur l’art des accouchements (t. II, p. 22), les signale; il admet que la vessie, par suite de la distension exagérée, peut se rompre sous l’influence de contractions énergiques des muscles abdominaux; il en mentionne trois exemples: le premier est emprunté à Chapman (Med. obs. and. inq., vol. IV, p. 143); le second à Y American Journal ( février 1850); le troisième dûàM. Merriman ( Synops . on difficult. parturit, etc .,

p. 37) , qui a vu une femme mourir d’une rupture de la vessie sans être délivrée. Deux autres exemples se trouvent dans l’ouvrage de Trye ( Remarks on morbid . retentions of urine 9 Gloucester, 1784), et M. Wilkinson (Memoirs of the medical Society of London , 1 792, t. III) rapporte également un cas de rupture de la vessie chez une femme de trente-deux ans, en travail pour la première fois. A la suite de manœuvres intempestives qui ont fait écouler prématurément la poche des eaux, le travail s’était arrêté ; on jugea alors convenable de faire une application de forceps : la femme n’avait point uriné depuis deux jours, la vessie était distendue; il n’en fut tenu aucun compte. Au moment du passage des épaules, la femme ressentit une déchirure qui fut suivie immédiatement de la sortie d’une assez grande quantité d’urine par le vagin: c’était la vessie qui était rompue. Mais à la suite de l’accouchement se sont plutôt des eschares de la vessie que de véritables ruptures qu’on observe.

C’est le plus souvent à la surface du corps qu’agissent les violences qui sont suivies de rupture de la vessie. Je ferai une énumération des principales, de celles qui ont été le plus souvent observées. Ce sont des coups de pied portés sur la région hypogastrique, des coups de genoux, de canne; ou de barre de fer qui sont tombées sur cette région ; des chutes d’un premier ou d’un second étage ont aussi été la cause déterminante de ruptures de la vessie. Le plus souvent, dans ces cas, le ventre porte directement, une fois, cependant, la chute paraît avoir eu lieu sur les pieds ; l’homme était ivre (Obs. n . 19). On a encore signalé des chutes sur le coin d’une table, de cheval qui s’était renversé sur son cavalier. Des individus pris sous des éboulements ont été relevés avec des ruptures de la vessie. On en a vu aussi qui ont été pris entre un mur et une grosse voiture; mais, dans ce dernier cas surtout, il existe des fractures du bassin qui compliquent la lésion vésicale. Des chutes sur le côté droit du tronc, des contusions de

la région lombaire ont pu également, devenir l’origine traumatique d’une rupture de la vessie. M. H. Larrey cite, dans sa Relation du siège d’Anvers , un soldat qui, à la suite d’une contusion de l’hypogastre, mourut subitement d’une rupture de la vessie.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique des ruptures de la vessie comprendra le siège de la solution de continuité, avec les caractères spéciaux qu’elle peut présenter, l’épanchement d’urine, l’infiltration urineuse et purulente qui en sont la conséquence. Cette dernière partie, qui est commune aux deux chapitres que renferme ma question, est à ajouter à l’histoire des complications des plaies de vessie, que, pour éviter de trop grandes répétitions, j’ai négligée à dessein dans la première partie de mon travail.

Le siège des ruptures de la vessie offre un grand intérêt; il présente quelque différence suivant que la rupture est traumatique ou spontanée. La rupture traumatique, que j’examinerai d’abord, paraît beaucoup plus fréquente que la rupture spontanée, et M. Laugier (Di et. de méd . en 30 vol., t. XXX, p. 741), dit que : ce qu’il y a d’important dans ces ruptures, c’est que le siège, dans les cas de contusion du ventre, est constant; la déchirure existe à la partie postérieure et inférieure de la vessie, dans le point qui répond pendant la distension de l’organe à l’angle sacro-vertébral. M. Andrew Ellis (The London Lancet , 1835-36, p. 20) admet, au contraire, que les déchirures de la vessie ont leur lieu d’élection à la partie supérieure de cet organe, attendu , dit-il , que c’est l’endroit le plus faible, et que la vessie est en outre recouverte dans ce point par le péritoine, membrane non extensible.

Voyons ce que disent à cet égard les faits que j’ai rassemblés dans ce travail, et desquels fait partie celui de M. Ellis. Ils donnent un démenti formel aux deux opinions précédentes, que je qualifie volontiers de préconçues. En effet, sur les 37 observations de ruptures traumatiques que j’ai rassemblées

dans le tableau précédent, nous trouvons, relativement au siège qui s’est présenté d’après la fréquence dans l’ordre suivant: que quinze ruptures existaient à la face postérieure, et toutes communiquaient avec le péritoine ou à peu près toutes, car les observations ne sont pas toujours bien explicites à cet égard. Douze ruptures existaient à la face antérieure et elles étaient sans déchirure du péritoine. Trois de ces ruptures étaient doubles , trois ruptures existaient sur les faces latérales, deux sans communication avec le péritoine, une avec communication. Deux ruptures existaient au sommet de la vessie. Un cas de rupture double, siégeant, une à la face ' antérieure, l’autre à la face postérieure, enfin deux observations de ruptures, sans indication de siège, mais avec communication de la solution de continuité dans la cavité péritonéale. Comme on le voit, les ruptures traumatiques de la vessie sont à peu près également fréquentes à la face antérieure et pos- ! térieure ; mais elles présentent cette grande différence que celles de la face postérieure, sont accompagnées presque constamment de déchirure du péritoine et d’épanchement d’urine dans la cavité séreuse : tandis que les ruptures qui occupent la face antérieure laissent ordinairement le péritoine intacte,

! et que c’est dans le tissu cellulaire du bassin que se fait l’extravasation du liquide urineux ; différence importante à noter, comme nous le verrons plus loin , au point de vue du pronostic.

Quant à la profondeur, à l’étendue de la solution de continuité, quel qu’en soit le siège, elle présente de grandes différences. Dupuytren ( Leçons orales de clinique chirurgicale), à l’occasion des déchirures de la vessie par rupture, dit qu’il peut exister des déchirures qui ne portent que sur la muqueuse vésicale, elles déterminent alors une petite hémorrhagie qui colore plus ou moins fortement l’urine en rouge. Lorsque la rupture est complète, ce qui est le plus H. 5

ordinaire, l’étendue varie depuis 1 jusqu’à 10 ou 12 centimètres (observ. n° 22), elle peut s’opérer en travers ou longitudinalement. La première direction paraît beaucoup plus fréquente. On comprend toute l’importance de ces variétés, quand la rupture- est longitudinale, à cause de la différence que présentent les deux plans de fibres musculaires de la vessie ; l’écartement est généralement plus limité, les urines ont moins de facilité à s’écouler en dehors de leur réservoir, et cet écoulement, quand il existe, se fait plus lentement. 11 en est de même pour l'étendue, si l’orifice est petit, étroit, l’urine peut encore séjourner dans la vessie ; elle ne s’épanche que lentement, et si la lésion réside au-dessous du péritoine, comme c’est l’ordinaire quand ce sont les faces antérieures ou latérales de la vessie qui sont déchirées, l’épanchement se faisant dans le tissu cellulaire lâche du bassin, il le distend graduellement, l’inflammation moins intense, moins vive, ne passe pas à l’état gangréneux. Dans ces cas d’épanchement lent, il se forme au sein du tissu cellulaire une poche assez bien circonscrite qui limite l’épanchement d’urine, éloigne le liquide du péritoine, et peut empêcher le développement d’une péritonite qui est toujours une complication grave.

Cette poche urineuse, creusée au sein du tissu cellulaire du bassin , peut ne pas dépasser les limites de la ceinture pelvienne ; d’autres fois surtout, quand elle occupe la face antérieure de la vessie, qui est affaissée, déprimée, la poche peut remonter plus ou moins haut dans la région abdominale derrière les muscles et arriver presque jusqu’à l’ombilic. Comme l’épanchement est assez bien circonscrit, elle se présente sous forme de masse globuleuse à parois épaisses, constituées par le tissu cellulaire et par des tissus plastiques d’inflammation, ce qui lui donne un aspect lardacé. Dans ces conditions, cette poche limite assez bien l’épanchement

d’urine; elle se tapisse, à son intérieur, d’une membrane ayant quelque analogie avec les membranes muqueuses; elle est, en même temps, en communication avec la vessie qui est affaissée. Cette poche contient, dans son intérieur, un liquide urineux, quelquefois clair, mais le plus souvent mêlé de sang; on y trouve même des caillots, ce qui est facile à comprendre, puisque, dans la plupart des cas, l’épanchement urineux est précédé d’un épanchement sanguin.

Lorsque l’orifice de communication avec la vessie est étroit, il peut se trouver bouché par la présence de caillots sanguins, et les deux cavités, la vessie et la poche supplémentaire , sont momentanément indépendantes ; mais cet état doit être de courte durée. Si l’urine extravasée ne peut revenir dans la vessie pour être extraite par la sonde, elle détermine alors une inflammation vive du tissu cellulaire qui se propage au péritoine et peut déterminer une péritonite qui sera rapidement mortelle. Cette poche supplémentaire, qui s’oppose à l’infiltration urineuse et tend, dans le principe, à limiter l’épanchement d’urine, n’est donc qu’un palliatif qui doit toujours faire craindre des accidents graves.

| Il existe des cas, et c’est principalement à la face postérieure j de la vessie qu’on les observe, dans lesquels, par suite de la rupture du péritoine, l’épanchement d’urine se fait à la fois dans le tissu cellulaire du bassin et dans la cavité péritonéale.

Lorsque la rupture de la vessie, quoique siégeant audessous du péritoine, est large, il arrive alors que l’épanchement urineux se fait rapidement et en grande quantité; la poche protectrice n’a pas le temps de se former par l’infiltration qui, au lieu d’être adhésive , plastique , comme dans le | premier cas, est au contraire purulente et s’y oppose. L’urine, principe très irritant, et le pus, qui est mélangé avec elle, fusent alors au loin, sous la séreuse qu’ils décollent ; l’infil-

tration a été ainsi observée dans la fosse iliaque, elle remonte quelquefois même jusqu’au rein. Si, au contraire, c’est du côté des muscles abdominaux que se produit l’infiltration, elle peut remonter jusqu’à l’ombilic et au delà ; mais presque toujours , dans ces cas , la péritonite ne tarde pas à se développer : le tissu cellulaire mortifié est gangrené dans une grande étendue ; l’infiltration urineuse est aussi arrivée quelquefois dans la cuisse, en passant par le trou obturateur. Les ruptures et les plaies de la vessie diffèrent sous le rapport de l’infiltration urineuse, en ce sens que dans le cas de plaie, outre la possibilité de la formation de poche protectrice comme dans les ruptures, l’urine trouve un orifice qui peut la conduire à l’extérieur et s’opposer à l’infiltration. Cette voie d’expulsion lui manque dans la rupture, et doit, par conséquent, beaucoup favoriser l’infiltration urineuse qui, comme je viens de l’indiquer, peut déterminer des accidents formidables et rapidement mortels.

La rupture spontanée non traumatique de la vessie est beaucoup plus rare que la rupture traumatique, elle ne figure, dans mon Relevé statistique , qui, je le répète, a été fait au hasard, que pour sept cas. Le siège de cette rupture est presque exclusivement à la face postérieure, en examinant les causes prédisposantes j’en ai donné la raison; à l’inverse des ruptures traumatiques de la face postérieure de la vessie qui se font souvent dans la cavité péritonéale ; les ruptures spontanées sont au contraire toujours sous-péritonéales, et c’est, par conséquent, dans le tissu cellulaire du bassin que se fait l’épanchement urineux. Cet épanchement, quand la rupture n’est pas trop considérable, a une grande tendance à s’enkyster, à constituer une poche analogue à celles que j’ai décrites pour les ruptures traumatiques, et dont le siège est au contraire à la face antérieure de la vessie, derrière le pubis. Des sept faits de ruptures spontanées que renferme mon tableau, six ont eu

lieu à la face postérieure un peu latérale de la vessie, et un seul à la partie supérieure.

Lorsque l’épanchement urineux se fait dans la cavité péritonéale, quelle que soit la variété de rupture, les désordres sont à peu près les mêmes. L’urine, épanchée dans le péritoine, agit comme dans les plaies de vessie compliquées de lésions du péritoine, et détermine les mêmes accidents, auxquels je renvoie pour les détails que je ne donne pas ici.

Quant aux lèvres de la solution de continuité des ruptures de la vessie, indépendamment de l’étendue, elles présentent des caractères spéciaux qui me restent à déterminer. Dans les ruptures traumatiques, la déchirure est plus ou moins nette, le plus souvent les bords en sont irréguliers, comme déchiquetés; on a pu même constater quelquefois, dans les lèvres de la plaie, des traces manifestes de contusions qui se caractérisaient par des ecchymoses noirâtres, avec infiltration î sanguine ; des caillots sanguins y ont même été constatés, i Ces caractères se retrouvent sur une des lèvres de la rupture ou sur les deux.

Lorsqu’il y a en même temps déchirure du péritoine, comme cela a lieu le plus souvent en arrière, cette membrane est, en général, rompue dans une plus grande étendue que les tuniques propres de la vessie, et, dans un cas (obs. n° 33), la muqueuse vésicale formait un bourrelet qui , en s’engageant. dans la rupture, l’obturait en partie, ce qui fait que, le lendemain de l’accident, on a pu retirer, à l’aide de la sonde, trois pintes d’urine mêlée de sang. Les bords de l’ouverture (obs. n° 31) peuvent encore être disposés de telle façon j que le liquide contenu dans la vessie par la pression, peut en fermer l’ouverture; aussi, comme dans le cas précédent, chaque fois que l’on sonde ces malades, il est possible d’extraire de la vessie une certaine quantité d’urine. Gomme on le voit, la disposition et l’étendue des orifices de la rupture de la

vessie sont importants à étudier; ils peuvent mettre sur la voie de symptômes inexplicables sans eux.

Lorsque la rupture de la vessie est spontanée, si elle ne résulte pas d’une inflammation gangréneuse par distension, elle est, comme j'ai cherché à l’établir plus haut, la conséquence d’une hernie tuniquaire qui la prépare. La rupture présente alors des caractères spéciaux qu’il importe d’étudier, et qui permettraient, au besoin, à l’autopsie de reconnaître si la perforation est traumatique ou spontanée; il pourrait cependant se faire qu’une perforation traumatique se produisît sur une de ces protusions de la muqueuse, auquel cas les caractères diagnostiques ne seraient plus possibles. Au point de vue médico-légal, la partie de la question que je traite ici a donc un certain intérêt. Si la rupture est spontanée, elle présente les caractères suivants : l’orifice est moins régulièrement transversal ou vertical que dans la rupture traumatique, il est quelquefois même comme triangulaire; il présente alors trois valves. Mais, quelle que soit sa forme, un caractère important de cette lésion consiste en ce que les bords de la rupture sont très minces, se perdent insensiblement et, si on les examinait avec soin, je ne doute pas que sur leur pourtour on ne rencontrerait plus de fibres musculaires. En même temps, il existe souvent, dans le voisinage ou du côté opposé, d’autres diverticulums à divers degrés de développement qui, à l’autopsie, peuvent mettre sur la trace de l’origine et de la cause de la lésion (obs. n° AO, A3). M. Déguisé fils (obs. n° A 2) a constaté un ramollissement très considérable des parois vésicales.

Symptômes. — Les symptômes des ruptures de la vessie, comme ceux des plaies de cet organe, avec lesquels ils ont une certaine analogie, se distinguent en locaux et généraux. C’est dans cet ordre que je me propose de les énumérer, et ils sont à peu de chose près les mêmes dans les ruptures

traumatiques ou spontanées. Ce qui établit cliniquement le | diagnostic différentiel, c’est que dans le premier cas il y a l’existence d’une cause extérieure qui manque dans le second.

Les symptômes locaux , indépendamment de l’ecchymose qui existe quelquefois, présentent à considérer une douleur limitée dans le principe à l’hypogastre ; cette douleur, qui est quelquefois très vive , arrache des cris au malade ; elle peut exister dès le début, immédiatement après la violence,

I quand la rupture est traumatique. Mais il arrive aussi des cas où elle manque , et ce n’est que tardivement qu’elle se développe, par suite probablement de l’épanchement d’urine qui peut ne pas se faire tout de suite et même manquer, le siège, la disposition des orifices de la rupture, y mettant obstacle. Le plus souvent la douleur abdominale existe dès le début de la lésion , et avec les progrès de l’infiltration urineuse quand- celle-ci se produit, et surtout par suite de la péritonite elle s’étend quelquefois à tout le ventre.

Le malade, qui souvent n’a pas uriné , même depuis un temps assez long avant l’accident, éprouve un besoin pressant et continuel, besoin qui ne peut être qu’exceptionnellement satisfait, et qui est la source pour le malheureux patient de douleurs profondes; quelques malades ont pu cependant rendre de petites quantités d’urine , mais c’est l’exception. Quand la rupture est traumatique, comme l’urèthre est généralement libre, le cathétérisme est d’autant plus facile que le spasme du col est moins à craindre, par suite de la rupture des fibres musculaires de la vessie. La sonde arrive alors assez facilement dans une vessie petite, ratatinée, qui : ne contient que très peu d'urine ; ce, n’est que quand ia perforation existe au sommet de la vessie ou qu’une disposition spéciale des lèvres de la plaie déjà signalée s’oppose à ce que l’urine s’échappe , que l’on peut extraire de la vessie une

certaine quantité de liquide : ce qui peut jeter quelque obscurité sur la lésion. Mais, si petite que soit la quantité d’urine qui s’échappe par la sonde, elle soulage un instant le malade ; on la trouve mélangée de sang, et souvent même à l’écoulement de l’urine succède un véritable écoulement sanguin ; les yeux de la sonde sont quelquefois même bouchés par des caillots, qui peuvent s’opposer au passage du peu d’urine que contient le réservoir urinaire.

Lorsque la vessie est rompue, par le toucher rectal on ne peut plus retrouver le bas-fond, ce qui, dans l’état ordinaire, surtout quand la vessie est distendue, est facile à constater; et le doigt, quand la rupture vésicale est large, qu’elle existe à la face postérieure, paraît quelquefois tellement rapproché de la sonde, que l’on peut croire qu’il n’est séparé que par l’épaisseur des parois du rectum.

Lorsque l’épanchement d’urine se fait à la partie antérieure de la vessie, qu’il est circonscrit et forme une de ces cavités que j’ai indiquées, la réplétion de la poche, lorsqu’elle est volumineuse, donne la sensation d’une masse globuleuse (observ. n° 22) qui remonte plus ou moins haut derrière les paroisde l’abdomen. Cette cavité, formée par le tissu cellulaire, par suite de la matité qu’elle donne, pourrait faire croire à une distension de la vessie normale ; mais le cathétérisme n’amène que peu d’urine, la poche ne se vide pas, à moins que le bec de la sonde ne s’introduise dans son intérieur, ce qui n’arrive que très difficilement et par hasard. M. Denonvilliers a été assez heureux pour obtenir ce résultat.

Le ventre est ordinairement ballonné, tendu; la tuméfaction, qui remonte quelquefois jusqu’à l’ombilic, peut être circonscrite par une sonorité parfaite due à l’accumulation de gaz dans l’intestin, et qui coïncident souvent eux-mêmes avec un certain degré de péritonite. Au lieu d’une seule tumeur par le palper abdominal, on a pu en sentir un plus

grand nombre, et quelquefois la fluctuation est assez évidente. Lorsqu’elle est limitée, elle peut tenir à un abcès urineux sous-péritonéal développé dans un point de l’abdomen; mais d’autres fois elle est plus générale et résulte d’un épanchement de liquide dans la cavité péritonéale.

Les symptômes généraux sont loin de se présenter toujours avec la même régularité ; ils varient suivant le siège de la déchirure, la facilité que l’urine éprouve à s’épancher au dehors et l’étendue de l’infiltration. Il est arrivé quelquefois qu’au moment de la violence les malades ont éprouvé la sensation d’une déchirure profonde qui s’opérait dans la cavité abdominale, et ils ont déclaré qu’ils avaient reçu le coup de la mort . Ils sont alors après la chute incapables de se relever. D’autres, au contraire, n’ont rien accusé sur le moment : ils ont encore pu marcher, rentrer chez eux à pied ; ce n’est que plus tard, même le lendemain, que des symptômes graves se sont déclarés. La face est ordinairement pâle, les traits profondément altérés, l’expression est anxieuse, la langue sèche, le pouls vif, fréquent, la respiration difficile, précipitée, à peine abdominale ; mais tous ces symptômes peuvent présenter de grandes variétés.

Le malade est alors dans une agitation extrême ou dans un collapsus profond ; il est pris quelquefois de hoquet, de nausées, même de vomissements bilieux plus ou moins opiniâtres, qui m’ont toujours paru coïncider avec un certain degré de péritonite qui est une des complications graves des ruptures de la vessie. Lorsque l’infiltration urineuse s’est opérée, qu’elle est étendue, le malade éprouve des frissons irréguliers, le pouls s’accélère encore en même temps qu’il diminue de force ; il se manifeste une altération profonde des traits, une transpiration avec fièvre urineuse se produit. Les linges eux-mêmes s’imprègnent de l’odeur de l’urine, alors on observe un refroidissement des extrémités ; le délire sur-

vient et le malade succombe au milieu d’une grande prostration.

Les ruptures traumatiques de la vessie, comme les plaies, ne sont pas toujours simples; elles s’accompagnent souvent de désordres graves des os que forment la ceinture pelvienne, et qui s’ajoutent à ceux de la rupture vésicale qu’ils compliquent. C’est ainsi que l’on a noté les fractures du pubis et de ses branches, leur luxation ou leur écartement; les fractures de l’os iliaque et la luxation de la hanche ont aussi été constatées. On comprend facilement l’influence que d’aussi graves désordres peuvent avoir sur une lésion déjà grave elle -même, puisqu’elle est généralement regardée comme mortelle. m

Diagnostic. — Le diagnostic des ruptures de la vessie est assez facile à établir quand la lésion est traumatique, indépendamment de la cause et des symptômes généraux que j’ai analysés; on a deux signes importants à rechercher: le malade avait-il uîiné longtemps avant la violence? la vessie contient-elle de l’urine. Le premier renseignement est important, puisque j’ai établi que la distension de la vessie était une condition presque indispensable à la rupture. Le second, qui s’obtient par l’introduction de la sonde est 'pathognomonique ; il est aux ruptures spontanées ce que la sortie de l’urine par la plaie est au x plaies de la vessie . Nous avons vu, en effet, en analysant les symptômes, que dans le cas de rupture la vessie ne contient pas d’urine ou au moins en renferme très peu, à moins de conditions spéciales que j’ai eu soin d’indiquer en étudiant l’anatomie pathologique, et cependant le malade est tourmenté d’un besoin continuel d’uriner. De plus, le peu d’urine que l'on extrait est, en général, teint de sang ; de véritables caillots peuvent même boucher les yeux de la sonde. Dans toutes les observations que j’ai analysées à l’aide de ces principaux caractères, la lésion a pu être toujours facile-

| ment diagnostiquée, et malheureusement l’autopsie ne l’a que trop justifié.

Lorsque la rupture est spontanée, il manque un renseignement, la violence extérieure ; mais presque toujours alors il y a une lésion de l’urèthre ou de la prostate qui produit une rétention d’urine qui a précédé la rupture, et le malade , après avoir beaucoup souffert de la distension de la vessie, se trouve tout à coup momentanément soulagé, l’urine ayant passé de sa cavité normale dans le tissu cellulaire du bassin. Ce soulagement n’est que passager: des accidents graves se développent bientôt, et à moins d’hypertrophie de la prostate et quelquefois même dans ce cas ; l’introduction de la sonde étant impossible, le chirurgien se trouve privé de ce puissant moyen de diagnostic qui , comme je l’ai indiqué, est véritablement pathognomonique. Mais alors, par le toucher rectal, qui ne permet plus de sentir le bas-fond de la vessie , et à l’aide des symptômes généraux que j’ai indiqués; il est toujours même, dans ces cas, assez facile d’arriver à un diagnostic certain, aussi je ne crois pas devoir y insister plus longuement.

Pronostic . — Le pronostic des ruptures de la vessie est encore plus grave que celui des plaies de cet organe. Les ruptures sont même, avec juste raison, regardées comme mortelles. M. Laugier (Dict. en 30 vol.), qui professe cette opinion, dit que c’est bien inutilement que l’on place une sonde h demeure dans le réservoir de l’urine. Tout en reconnaissant, en effet, la gravité de cette lésion, je ne puis admettre cependant, comme M. Laugier, quelle est toujours forcément mortelle. Le relevé statistique que j’ai produit dans cette thèse ne me permettrait pas de le faire : nous voyons en effet, dans les observations noS35 et 36, deux cas de guérison. S’il peut y avoir quelques doutes sur la réalité de la rupture de la vessie pour le n° 35, ce doute n’existe plus

pour l’observation du n°36, puisque le chirurgien, après avoir donné issue à l’épanchement urineux par une incision faite à travers les parois abdominales, a pu, par cette plaie, introduire son doigt dans la vessie; et c’est dans l’espace de six semaines que la guérison a été obtenue pour ce dernier fait.

La possibilité de la guérison étant établie, par les deux faits précédents ou du moins par l’un d’eux, d’une manière positive, il resterait à déterminer dans quelle circonstance elle est possible. Elle n’est guère probable dans le cas de rupture avec communication dans la cavité péritonéale; ce n’est donc que lorsqu’il y a épanchement de l’urine dans le tissu cellulaire du petit bassin que cet heureux résultat peut être espéré; encore les chances paraissent-elles plus favorables si l’épanchement est circonscrit par une poche accidentelle, comme je l’ai indiqué dans l’anatomie pathologique. Ces poches s’observant le plus souvent dans le cas de rupture de la face antérieure de la vessie, le siège des ruptures a donc une certaine influence sur le pronostic. M. Denonvilliers, en 1847, a été assez heureux pour obtenir une guérison dans un cas analogue, en faisant pénétrer une sonde dans la poche accidentelle et l’y laissant à demeure. Ce fait, ajouté aux deux mentionnés dans mon tableau, dus à MM. Chaldecott et Syme, doit donc faire modifier le pronostic grave , fatalement mortel, quia été porté sur cette redoutable lésion.

Traitement. — Le traitement des ruptures de la vessie est, en grande partie, analogue à celui conseillé pour les plaies de cette organe, traitement que j’ai examiné longuement dans le chapitre précédent, ce qui me permettra d’être bref dans celui-ci. Afin d’éviter de me répéter, je me contenterai, pour les ruptures , de donner les indications principales, renvoyant, pour les détails, aux plaies de la vessie. Je diviserai le traitement en local et en général.

Le traitement local présente trois indications principales : 1° empêcher l’infiltration urineuse ou, ati moins, en diminuer l’intensité; 2° combattre les accidents locaux d’inflammation qui en sont la conséquence ; 3° si une infiltration urineuse ou purulente considérable existe, lui donner issue, si cela est possible.

La première indication, celle qui consiste à empêcher ou diminuer l’infiltration urineuse, est encore plus importante pour les ruptures que pour les plaies, l’écoulement d’urine dans les plaies pouvant se faire à l’extérieur, par le trajet que représente la solution de continuité, tandis que pour les ruptures l’urine, si elle n’est point évacuée par l’urèthre, est forcée de s’épancher à l’intérieur. C’est par le même moyen, par l’emploi de la sonde à demeure, que cette indication peut être remplie dans les deux cas, et elle est, comme on le voit encore, plus indispensable, si cela est possible, dans le cas de rupture, en employant toutefois les précautions que j’ai déjà indiquées.

M. Laugier, que nous avons déjà dit regarder les ruptures de la vessie comme toujours mortelles, considère comme inutile l’emploi de la sonde, se basant sur ce que l’urine a plus de tendance à passer par la rupture de la vessie que par la sonde. Malgré cette assertion du célèbre professeur, les faits ayant prouvé que le pronostic n’était pas fatalement mortel, la sonde ne me paraît pas moins devoir toujours être employée, l’indication en est rationnelle ; il faut seulement avoir soin que les yeux ne se bouchent pas par les caillots qui peuvent exister dans la vessie. 11 est certain que, si elle n’empêche pas d’une manière absolue l’infiltration urineuse, elle en diminue au moins l’intensité et, par conséquent, augmente les chances de guérison.

Quand cela est possible et que l’infiltration urineuse est limitée par une de ces poches que j’ai décrites, il serait peut-

être même important de pouvoir introduire au moins de temps à autre, comme cela a été fait par M. Denonvilliers, une sonde dans la poche accidentelle. On pourrait espérer par ce moyen , en la maintenant vide, en obtenir la rétraction, la cicatrisation.

Lorsqu’il existe un rétrécissement très marqué de l’urèthre qui s’oppose au passage de la sonde, ce serait peut-être ici le cas de pratiquer la boutonnière. Cette impossibilité de pénétration dans la vessie ne s’est présentée dans aucun des cas que j’ai eus à examiner.

L’existence de la sonde à demeure est donc la première et la plus importante indication à remplir dans le cas de rupture, en évitant toutefois que son séjour ne puisse occasionner de désordre grave, ce qui pourra être obtenu en employant une sonde élastique et en la renouvelant assez souvent. On devra aussi, mais avec ménagement, lorsqu’il y a des caillots, faire des injections d’eau tiède; elles ont réussi à M. Denonvilliers, mais il est à craindre que le liquide ne s’épanche dans la cavité abdominale et n’augmente l’infiltration.

Les accidents locaux d’inflammation, comme pour les plaies, ont été combattus dans les observations que j’ai compulsées par des sangsues, des cataplasmes sur la région malade, de larges onctions mercurielles et des bains généraux prolongés.

La troisième indication, l’évacuation d’une collection urineuse et purulente, n’a été que rarement réalisée dans les observations qui servent de base à mon travail ; mais il est vrai de dire que cette collection se forme rarement, que les malades succombent le plus souvent avant , dans les huit premiers jours. Ce n’est que lorsqu’ils survivent aux premiers accidents que ces collections se développent , deviennent fluctuantes, appréciables au toucher, qu’elles peuvent même proéminer du côté de la région abdominale ; le fait de

i M. Syme nous en présente un bel exemple , en même temps qu’il nous montre la possibilité, je dirai même la nécessité d’évacuer cette collection, le plus souvent sous-péritonéale, dont le développement progressif déterminerait des accidents fatalement mortels. L’observation de M. Syme est d’autant plus remarquable que son malade a guéri , et que ce chirurgien , par l’ouverture faite aux parois abdominales, a pu introduire son doigt dans la cavité vésicale et avoir la preuve d’une rupture de la vessie.

Le traitement général des ruptures de la vessie est le même que celui des plaies; il consiste en émissions sanguines, générales, plus ou moins abondantes, suivant la nature des acc dents et la force de l’individu ; dans la position à donner a malade, la diète absolue, la privation de boissons ; l’emplo de purgatifs pour débarrasser l’intestin ont aussi été re commandés. Je renvoie, pour le détail de ces moyens, au traitement des plaies de la vessie.