RES

12 novembre 1898 un cordon ombilical rompu spontanément dans un accouchement debout. L'intérêt de cette pièce est que la rupture est nette et horizontale, comme si elle avait été sectionnée. En général, pour les doigts du moins, la peau de la face dorsale est divisée à une plus grande hauteur que celle de la face palmaire dont les connexions avec le tissu cellulaire sous-cutané ne lui permettent pas de glisser sur les gaïnes tendineuses.

Mais la déchirure peut avoir des dispositions diverses suivant la nature, la direction, et le mode de fixation de l'instrument vulnérant. — Tantôt la section est circulaire et au même niveau que celle des parties sousjacentes ; — tantôt elle est en forme de lambeau ovalaire qui permet de recouvrir l'extrémité du moignon

comme après une amputation.— Dans

.un grand nombre de circonstances, la

ligne de section suit réellement la direction d’une raquette telle qu'on la décrit en chirurgie opératoire (fig. 8).

D'’autrefois la déchirure s’est opérée

Fig. 8. — Section de la peau en forme de lambeau ovalaire. Allongement des tendons fléchisseur profond et extenseur, et aussi des deux nerfs principaux et d'une des artères.

D'après la photographie d'une des pièces du Musée de la Faculté libre de Médecine de Lille.

beaucoup plus haut que la solution de continuité des parties profondes, comme dans l'observation de Derrecagaix, où toute la peau de l’éminence thénar avait suivi l'extrémité du pouce.

La peau la plus voisine de la surface de section présente quelques caractères particuliers quand on l’envisage dans son ensemble, c'est-à-dire sans la séparer d'avec le tissu cellulo-graisseux qui en est la doublure. — La portion qui constitue un quasi lambeau est à la fois amincie, ramollie, presque exsangue et de moindre valeur au point de vue de la sensibilité. Son ensemble, loin de se rétracter comme le font les manchettes taillées au couteau, au commencement d’une amputation, présente une apparence d'ampleur comme s’il y en avait trop sur le moignon constitué par le traumatisme. — Cette disproportion n'est même pas tout à fait passagère. Sion peut l'imputer à une sorte « d’étonnement » des tissus pendant les premiers temps, il faut bien l’attribuer à leur élongation forcée lorsqu'on approche de l’achèvement de la cicatrisation ; on reconnaît en effet que les tissus sont amplement recouverts de peau quand le moignon est constitué. S'il y a de la conicité du moignon, c’est une conicité physiologique par développement tardif de l'os, et non anatomique, par insuffisance de la peau qui le recouvre.

Muscles et tendons. — Le fait le plus caractéristique et le plus curieux des plaies par arrachement

des doigts, est l'arrachement des tendons beaucoup

plus haut que les autres tissus. Il est rare que la troisième phalange et quelquefois la seconde n’entraînent pas avec elles un ou deux des tendons qui s’y insèrent.

Sur 42 cas, il y a 36 ruptures à l’avant-bras (POLAILLON).

Si on cherche à connaître quels sont les tendons qui suivent le plus souvent les phalanges, on trouve :

Le tendon fléchisseur profond, seul , . . 22 fois.

Pestendonrextenseures CUIR RENE Le fléchisseur profond et l’extenseur, en-

semble . Ads RIRES T — Le fléchisseur et 2 extenseurs du pouce . 3 — Les 2 fléchisseurs et l’extenseur de l'index. 1 — La nature du tendon n'est pas indiquée. 2 —

11 ressort de ces chiffres que l’arrachement d’un seul tendon est de beaucoup le plus fréquent ; le fléchisseur profond est le plus souvent en cause, soit seul, soit avec un extenseur ou avec son congénère. Cela tient à la grande solidité de l'insertion du fléchisseur profond à la phalangette, et à ce fait que la solution de continuité s'opère plutôt au-dessous de l'insertion du fléchisseur superficiel, le fléchisseur profond est alors le seul qui puisse être arraché. — Si l’arrachement se produit au-dessus de l'insertion du fléchisseur superficiel, celui-ci est très rarement arraché à distance, il se rompt au point de sa bifurcation, c’est le « point faible » de ce tendon, ainsi que l’a fait remarquer Gosselin. — Quant au tendon extenseur, ses insertions inférieures moins résis-

Fig. 9.

D'après la photographie d'une des pièces du Musée de la Faculté libre de Médecine de Lille.

tantes ne lui permettent pas souventdese rompre à distance comme le fléchisseur profond.

La rupture tendineuse siège rarement sur le corps même du tendon et habituellement au point d’insertion des fibres musculaires. Mais il arrive aussi quelquefois que le tendon résiste, c'est alors le muscle qui cède et qui se déchire, en laissant des éléments de tissu musculaire encore adhérents à la portion étalée du tendon dans le corps charnu du muscle. La rupture dans la continuité du tendon n'est donc pas commune, Chassaignac en signale un cas (1). —- Le lieu d’élection pour la rupture est le point d'union des fibres tendineuses et musculaires. Quelques débris de fibres musculaires très courtes restent presque toujours attachés au faisceau fibreux sur lequel elles s'insèrent, mais la déchirure porte beaucoup plus sur les fibres musculaires aux points de leur insertion (fig. 9).

Parfois l’arrachement, au lieu de porter près du tendon, affecte le muscle lui-même en un point plus

(4) Gazette des Hôpitaux, 1854.

ou moins éloigné de son insertion supérieure. Avec Morand (1), bien des auteurs ont dit que les muscles extenseurs seraient plus prédisposés que les fléchisseurs ; les premiers plus grêles, plus allongés, pourraient traverser facilement les coulisses du poignet, tandis que les seconds plus volumineux ne passeraient point sous le ligament annulaire du carpe. — Mais aujourd'hui on a recueilli des faits d’arrachement des extenseurs aussi bien que des fléchisseurs. Denonvilliers a rapporté à la Société de Chirurgie, en 1852, un arrachement du petit doigt ayant entraîiné ses tendons extenseur propre et fléchisseur profond. Dans ce cas, le tendon extenseur, bien que rompu un peu au-dessus de l’articulation métacarpophalangienne, était en quelque sorte retourné; ayant perdu ses relations avec le doigt arraché, il restait implanté dans la plaie par son extrémité inférieure, tandis que son extrémité supérieure, avec des fibres charnues, pendait librement et sans soutien.

On ne connaît pas encore la cause qui produit soit la rupture tendineuse, soit la rupture musculaire. Les hypothèses formulées sont nombreuses. L’explication qui satisfait davantage est la suivante : probablement le muscle se rompt lorsque l'agent vulnérant le surprend en état de relâchement. Si au contraire il se contracte pour résister à la force qui l’entraine, c’est le tendon qui cède, car en général, un muscle en état de contraction a plus de cohésion, plus de résistance que son tendon.

Quoiqu'il en soit de cette interprétation, il faut

(1) Mémoires de l’Académie royale de Chirurgie, 1753.

tuellement

d'avec les

Fig. 10. Froid:

Montrant le retroussis en doigt de gant subi par les tendons.

(D'après photographie.)

reconnaitre que le tendon est habi-

altéré avant d'être séparé

insertions musculaires et entrainé avec le segment périphérique du corps.

La première altération dont on peut presque toujours faire la preuve, consiste en une élongation. M. Guermonprez l’a signalée dans l’obser-

vation XII.

La seconde altération du tissu tendineux ne parait pas avoir été décrite jusqu’à présent. Elle est la conséquence de la section des couches superficielles des tendons sur les

bords abrupts d'un os

fracturé. La cause vulnérante détermine dans ce cas une différenciation entre les couches superficielles et profondes; les secondes seules conservent leur diréction primitive, tandis que les couches superficielles du tissu fibreux sont retrous-

sées à la façon d’un doigt

de gant qui aurait subi une encoche plus ou moins longue sur un seul côté de son pourtour. Les figures 10 et 11 se rapportent à des pièces actuellement encore conservées au musée de la Faculté libre de Lille. Elles facilitent la vérification de la véracité de cette particularité d'anatomie pathologique.

Les altérations des muscles dans le cas de résistance des tendons à la rupture ont été notées par A. Guérin: « Les muscles au-dessus de la plaie, dit ce chirurgien, ont perdu l'aspect lisse pour devenir granuleux. Une sorte de vibration qui s'est prolongée jusque vers leurs insertions supérieures leur . a fait perdre leur contractilité et a modifié leur couleur.» Durant un certain temps, ils ne se contractent plus par les excitations physiques et cet état explique, aussi bien que des rupturesinterstitielles, l'allongement du corps charnu sur lequel Gosselin insiste dans son rapport à l’Académie en 1874. Dans de simples arrachements de doigts, de phalanges, A. Guérin a vu cette perte de contractilité temporaire atteindre tous les muscles du bras jusqu’à l'épaule. |

Vaisseaux. — Un fait frappant dans les plaies par arrachement, que l’exérèse porte sur une phalange ou sur un membre tout entier, c’est qu’en général, il n'y a pour ainsi dire pas d'hémorrhagie.

La gaine celluleuse se rompt, il se produit ensuite un étirement, un allongement des artères qui a pour effet la rupture de la tunique interne; la moyenne se déchire ensuite, et toutes deux se recro-

quevillent. La tunique externe résiste et s’allonge, le vaisseau par ce fait diminue de volume, comme le fait un tube de verre étiré à la lampe. C'est à ce moment que se produit la rupture. Les deux bouts de l'artère se retirent dans l’intérieur des parties molles. Par ce mécanisme, l’oblitération est suffisante pour assurer l’'hémostase. Les artères collatérales des doigts, surtout au voisinage de l’articulation phalangettienne, sont trop petites pour offrir toujours les phénomènes d’allongement qui précèdent la rupture. Elles cèdent d'ordinaire au niveau de la solution de continuité. Il y a cependant des exceptions.

La résistance des veines à l’arrachement, mesurée par le degré de traction qu'il est nécessaire d'exercer sur l'extrémité d’une veine isolée pour provoquer la rupture, est très considérahle. D'après Wintringham et Wertheim, elle serait supérieure au degré de résistance des artères (1).

L'arrachement des veines a été peu étudié, et cela s'explique en raison de son peu d'importance et de ses suites insignifiantes le plus souvent. La rupture des tuniques veineuses s'opère à une hauteur qui n’est pas la même pour toutes les tuniques, ainsi que cela se passe pour les artères. Cependant ici l’allongement de la tunique celluleuse est bien moins marqué que celui des artères. Le rebroussement en dedans des tuniqués interne et moyenne manque presque constamment.

Néanmoins en raison du cours ascensionnel du

(1) Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, art. VEINE.