SÉRIE

sang, il ne s'en écoule presque pas des veines ainsi rompues; il est retenu au-dessus des valvules.

Les lymphatiques sont trop difficiles à étudier en détails pour qu'on en trouve l'étude spéciale dans les auteurs qui nous ont précédé. — Il est cependant certain que les vaisseaux et les espaces Iymphatiques sont profondément altérés dans les plaies par arrachement. On en trouve un témoignage non douteux dans les faits de tuméfaction avec un peu de rougeur et de sensibilité anormale de la portion du moignon qui est la plus voisine des plaies. Une infection locale ne suffit pas toujours à en donner l'interprétation. Force est bien d'admettre des perturbations dans le système de la circulation lymphatique. Qu'il suffise pour le moment de se borner à cette indication, laissant à l'avenir le soin de l’élucider davantage.

Nerfs. — 11 est très important de noter la grande résistance des nerfs. La physiologie nous indique la force nécessaire pour produire leur rupture. Les expériences de M. Tillaux (1) donnent les chiffres suivants : 54 à 58 kilos pour le sciatique, 20 à 25 kilos pour le médian et le cubital (2). Le même expérimentateur a remarqué l’excessive distension que

subissent les nerfs, il aurait vu le médian et le

(1) Tizcaux, Des affections chirurgicales des nerfs. — Thèse d'agrégation, 1866.

(2) TROMBETTA indique les chiffres suivants : pour le radial, 27 kg. : pour le cubital, 26 kg. 5; pour le sciatique, 84 kg.; et pour le mentonnier, 49 kg.

cubital augmenter en longueur de 15 ou 20 centimètres avant de céder. A la suite de ces faits, M.Tillaux s’est demandé s’il n'y aurait pas un lieu d'élection pour la rupture des nerfs ou si elle se produit en un point quelconque. « Les faits, dit-il, ne m'autorisent pas à répondre complètement à cette question. Cependant il s’est présenté dernièrement dans mon service, à Bicêtre, un homme ayant subi un arrachement de toutes les parties molles de la région externe et postérieure de la jambe droite. A l’autopsie je trouvai le nerf sciatique, arraché au niveau de la fesse, bien que toutes les parties molles de la cuisse fussent intactes. M. Jarjavay, à Beaujon, rapporte un cas identique : le nerf sciatique était divisé beaucoup plus haut que les autres parties molles du membre inférieur. » Ce dernier auteur aurait fait des recherches sur le cadavre : or, en exerçant des tractions suffisantes, deux fois le nerf sciatique se serait rompu au niveau du pyramidal et une fois un peu plus haut. Il semble donc qu'il y aurait un lieu d'élection pour la rupture du nerf sciatique et ce lieu serait à sa sortie du bassin. M. Tillaux pense que la réflexion légère de ce nerf sur lépine sciatique pourrait bien y être pour quelque chose (1). En effet pour le nerf médian il a vu quatre fois la rupture se faire au pli du coude; pour le cubital elle eut lieu deux fois au-dessous de son passage dans la gouttière ostéo-fibreuse du

(1) Nous croyons également que la rupture, temporairement imminente sur une longue étendue, devient réelle et se termine par deux portions effilées sur le point du squelette ou de l'instrument vulnérant qui fait saillir la corde comme le fait le chevalet sur un violon.

coude. Lorsque la traction s’exerçait sur les deux nerfs à la fois, la rupture se produisait au même point.

Ces recherches peuvent intéresser particulièrement le chirurgien quand il a une amputation ou une régularisation à pratiquer dans certain cas d’arrachement. Il est vrai que le point de la rupture des nerfs ne coïncide pas toujours avec celui de la rup-

ture des vaisseaux, mais ce sera toujours un rensei-

gnement utile à connaitre.

Dans les piaies par arrachement, les nerfs sont donc, comme les artères, tiraillés, étirés ; ils s’allongent, puis se rompent, soit au niveau de la plaie, soit au dessus de la déchirure des parties molles (Obs. XVI), soit plus bas dans la portion enlevée par l’accident (Obs. XVII et XVIII).

OBSERVATION XVI. — Arrachement du bras (1).

La fileuse de jute, M.., 17 ans, a le bras gauche arraché à l'extrémité d'un métier à filer le 12 janvier 1884. On trouve le métier arrêté, le mouvement de la machine se perdant par conséquent sur la poulie folle. Il n’y a pas d'hémorrhagie importante.

La pièce anatomique permet de reconnaître une fracture comminutive de l’humérus, l’un des fragments ayant un bord enclavé dans la cavité médullaire de l’autre. Les tendons, ou plutôt les aponévroses qui constituent le point de départ des tendons du triceps d'une part, du brachial antérieur et du biceps d’autre part, sont mises à découvert, tout en conservant sur leurs bords des débris de tissu musculaire. Les muscles eux-mêmes sont sectionnés avec une netteté relative. Les nerfs sont très allongés, surtout le cubitai. L'artère humérale, terminée en une pointe efMilée, seretire très aisément et dans une étendue de 2 centimètres de sa gaine celluleuse. Enfin la peau

(1) GUERMONPREZ, loc. ci.

est sectionnée avec une grande netteté, sans aucune mûchure (1).

Vers la partie antérieure seulement on trouve un petit Ilambeau de peau recroquevillé en dedans. Une seule ecchymose est

Fig. 12. — Arrachement du bras. — On remarquera la section absolument nette des téguments.

facilement accessible dans la gaine celluleuse en avant du biceps ; elle est d'ailleurs très peu étendue.

-On transporte aussitôt la blessée à l'hôpital civil de Dunkerque où elle reçoit immédiatement les soins de M. le docteur Dezwarte, chirurgien en chef et de M. le docteur Blankaert, chirurgien adjoint. La blessée est dans un état de choc peu alarmant (potion cordiale), On ne donne pas de chloroforme.

Le nerf médian, qui fait une saillie de 10 à 12 centimètres, est immédiatement sectionné; puis un autre nerf qui proémine de même. Au moment de chacune de ces deux sections, la patiente accuse une douleur très manifeste mais de courte durée. —- La régularisation de la masse charnue est faite ensuite dans une étendue de 6 à 8 centimètres. — A l’aide de la scie à amputation, une longueur de 10 centimètres de l’'humérus est enlevée, — La peau nettement tranchée par le traumatisme, laisse en un seul point une saillie de 5 à 6 centimètres environ, qui nuit à la régularité nécessaire du moignon. Cette

11) Ce détail suffirait, au besoin, pour écarter l'idée d'un coup d'engrenages, comme on l'a proposé pour interpréter le mécanisme de cet accident, survenu sans témoin véritable.

Et PE

portion est excisée. Une ligature de précaution ayant été préalablement faite sur l’humérale, trois autres ligatures sont nécessaires après la section de la masse charnue, toutes sont faites à l’aide de la soie phéniquée. Un drain est placé au fond de la plaie et une dizaine de points de suture au fil de lin rapprochent la lèvre antérieure de la postérieure. Le pansement se compose d’un linge fenêtré, imbibé d'huile phéniquée, puis d'un large gâteau de charpie, maintenu par une compresse et une bande sèches.

Le 16, le moignon est peu tuméfié, à peine sensible à la pression. L'état général est satisfaisant. Même pansement.

Le 18, il y a moins de tuméfaction. Le pus sort assez librement par les divers pertuis des fils de suture, un peu aussi par les parties intermédiaires. Le drain n'est cependant pas obstrué : le pus s'en écoule manifestement. I1 y a un peu d’empâtement dans la moitié inférieure du moignon, surtout en avant. La sensibilité à la pression n'est guère plus grande. L'état général de la blessée demeure satisfaisant. Pansement listérien.

Le 21, la plaie a très bon aspect; mais les sutures n’ont pas tenu ; la suppuration est copieuse, mais sans fétidité importante. Le pansement listérien est renouvelé.

Le 23, même situation, même pansement.

Le 25, les derniers points de suture. sont enlevés. Deux fils de ligature sont éliminés. La plaie bourgeonne sur toute sa surface et d’une manière uniforme. Un petit gâteau de gaze phéniquée imbibée de la solution normale (2 1/2 °}) est placé en avant cet un autre en arrière des deux lèvres de la plaie. Ils sont tous deux ramenés en bas au moyen de quelques tours de bande dans le but de rapprocher les deux lèvres. Le reste du pansement est fait comme de coutume.

Le 3 février, les petits gâteaux de gaze phéniquée n’ont pas donné le résultat cherché; ils ont paru causer une certaine irritation de la face suppurante et ont été abandonnés.

Une petite phlyctène a été trouvée une fois à la partie supérieure du moignon; elle est d’ailleurs en pleine voie de guérison.

La plaie conserve son bon aspect et se rétrécit sensiblement.

OBSERVATION X VIT (inédite) (1). — D..., célibataire, 25 ans, travaillait à un laminoir de plomb. Les plaques de plomb qu'on laminait pesaient environ 5,000 kilogr. En marchant sur le chantier où glissaient ces énormes plaques, chantier composé d'une série de rouleaux parallèles au laminoir, le blessé eut le talon pris entre deux rouleaux, et avant qu'il ait pu le dégager, la masse de plomb est arrivée poussée par le laminoir et lui a arraché le pied à 10 centimètres au-dessus des malléoles. L'accident est arrivé le 6 décembre 1884.

Le blessé a perdu du sang en abondance avant l'arrivée du médecin. Les artères, rompues plus haut que les muscles, s'étant beaucoup rétractées, l'hémostase fut longue et difficile. Tous les tendons étaient restés attachés au pied et avaient été rompus à leurs insertions musculaires ; au contraire, les nerfs avaient été déchirés plus bas et pendaient au moignon de la jambe. Les muscles, rompus à différents niveaux, étaient ratatinés en une masse informe, ce qui les rendait méconnaissables. La peau avait été assez régulièrement coupée à la hauteur des os qui naturellement faisaient saillie.

Malgré ces conditions défavorables, le chirurgien entreprit d’amputer la jambe au lieu d'élection. L'infection s'est mise dans la plaie qui fut traitée par les pulvérisations phéniquées. La cicatrisation complète n’a été obtenue qu'au cinquième mois et après résection du bout des moignons osseux. Aujourd’hui, le blessé se porte bien; son moignon est beau et indolore, il marche le genou sur une jambe de bois et fait le commerce de marchand d’étoffes ambulant.

OBsERVATION XVIII. — D'après le British médical journal, 28 mai 1870.

Le 29 novembre 1869, Joseph Parry, 11 ans, était blessé à la mine de plomb de Trélogan. En arrivant au travail, il place une corde sur un crochet en mouvement; sa manche et son bras s'engagent dans la corde et il est entraîné entre deux pièces de la machine; celle-ci, müe par la vapeur, ne peut être arrêtée immédiatement, de sorte que le bras et l’omoplate sont arrachés. Les nerfs médian et cubital restent pendants sur le côté comme deux ficelles blanches. L’humérus est

(4) Due à l’obligeance de M. le D' DRANSART, de Flers-en-Escrebieux.

fracturé en deux points, à sa partie moyenne et au niveau de son col chirurgical. Il y a aussi une plaie superficielle longue de sept pouces, dans l'aîne gauche; elle se cicatrisa par première intention.

L'enfant perdit peu de sang, s'évanouit et tomba sur un tas de gravier qui remplit la plaie. M. Evans Jones trouva le blessé en syncope ; pouls à peine perceptible; pieds, mains et face froids et livides.

I1 fait appliquer des bouteilles d’eau chaude aux pieds et autour du tronc, et administrer à l'intérieur toutes les quinze minutes de l’eau-de-vie étendue d’eau; il fallut trois heures pour amener la réaction. À ce moment, le chirurgien débarrassa la plaie des graviers qui la remplissaient, coupa au ras le médian et le cubital, et, avec quelque difficulté, lia l'artère axillaire, qu'enveloppait le plexus brachial ; deux petites artères furent également liées. Enfin il retrancha un morceau de.la clavicule long de deux pouces, afin de pouvoir rapprocher les deux bords de la plaie, qui furent maintenus par des sutures métalliques. Pansements toutes les quatre heures avec une solution phéniquée. Un quart de grain d’opium soir et matin. Brandy, thé et lait plusieurs fois par jour.

Le 30 novembre, la nuit a été mauvaise; pouls à 120, langue sèche.

4e décembre, nuit meilleure, pouls à 90. Pas de miction ni de selles depuis la veille au soir. Potion au séné: Fomentations chaudes sur l’abdomen. |

2 décembre, pouls à 80, langue nette. Pas de selles. Calomel et jalap : selles quelques heures après.

Le 5, on enlève trois sutures ; la plaie a bon aspect.

Le 6, on enlève le reste des sutures.

Pendant trois semaines, pansement avec des bandelettes agglutinatives et des compresses imbibées d'une solution phéniquée ; la cicatrisation est alors complète ; mais les ligatures ne sont pas encore tombées. L’une tombe la septième semaine, les deux autres au bout de la huitième. La guérison est alors complète.

Il est utile de signaler un. fait rare, exceptionnel : c’est la résistance des nerfs seuls à l’arrache-

ment. Les deux observations suivantes en sont la preuve :

OBSERvATION XIX (1). — Un jeune homme, 16 ans, est entraîné entre une courroie et un arbre de transmission. Il est dégagé aussitôt-et amené à l'hôpital. Le chirurgien l’examine et trouve le membre supérieur presque totalement arraché. Il n’y a plus ni peau, ni tendon, ni artère, ni pièce squelettique : la seule partie conservée est un nerf. La section de ce nerf est pratiquée ; le moignon est régularisé, la guérison promptement obtenue.

OBSERYATION XX. —- (SouLÉ, Journal de médecine de Bordeaux, 1846.)

Un mécanicien, âgé dé 42 ans, était occupé à huiler sa machine, lorsqu'un des rouages vint tout à coup lui saisir le membre thoracique droit.

L'’avant-bras fut arraché à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs : un coup de ciseaux suffit pour achever la séparation. Les nerfs médian et cubital maintenaient SEULS la connexion entre les deux parties de l’avantbras. En outre, il y a une plaie étendue à l’aisselle; ii existe un vaste lambeau, comprenant les téguments de la partie antérieure de l'épaule; en le soulevant, on constate la rupture du tendon du muscle. grand pectoral; ce même muscle est broyé. L’attrition subie par les autres parties molles, qui entourent l'articulation de l'épaule, permet de constater, à l’aide du doigt porté dans les interstices musculaires, que la cavité articulaire est intacte.

Il n'y a pas d’hémorrhagie au moment de l'entrée du blessé à l’hôpital. Saint-André, de Bordeaux; cet homme a, dit-on, perdu beaucoup de sang..

En présence de ce double effet traumatique, l'indication parut formelle : le désordre des parties molles péri-articulaires ne permettait pas de songer à l’amputation du bras dans la continuité; la désarticulation scapulo-humérale fut faite par la méthode ovalaire à deux lambeaux, l’un externe, l’autre

(1) GUERMONPREZ, (OC. Cit.

ones

interne ; la plaie fut le plus complètement possible réunie par première intention.

Plusieurs points des lambeaux furent frappés de gangrène, ce qui empêcha la réunion de se faire dans toute leur étendue.

Un érysipèle vint, vers le vingt-cinquième jour, modifier désagréablement la marche de la cicatrisation, qui ne fut complète que deux mois après l'opération (1).

I1 peut paraître étrange de voir un cordon nerveux résister seul à l’arrachement des autres parties du membre (2). L’expérimentation confirme ces faits et lève tous les doutes qui pourraient surgir à cet égard.

GERDY fit, à la Charité en 1843, des experiences sur la réduction des luxations de l’épaule, pour déterminer les lésions qui peuvent survenir dans les tractions trop violentes (3).

La résistance relative de certains nerfs du bras est démontrée par la seconde de ces expériences.

« Le 10 mai 1843 le cadavre d’une femme de soixante-treize ans est fixé à une table. Une anse formée par une forte corde est fixée autour du coude; l’avant-bras est fléchi sur le bras ; les tractions d’un aide amènent une tension très forte dans la partie supérieure du bras. Les aponévroses, le nerf cutané interne, le nerf radial sont fortement tendus ; l'artère humérale l’est aussi très fortement...

(1) D’après le résumé du Bulletin de Thérapeutique, t. xxxu, p. 80,

(2, EVANS JONES, dans son observation d’avulsion du bras avec l'omoplate. rapporte que deux nerfs du plexus brachial constituaient les seules attaches reliant le membre supérieur au tronc.

(8 Journal de Chirurgie de Malgaigne, 1843, t, 1, p. 238.

« Sous l'influence des tractions de deux aides, on entend des ruptures s’accomplir profondément à la partie supérieure de la poitrine. Alors, à la dissection, le grand pectoral est trouvé déchiré presque en entier dans son faisceau sternal ; le muscle petit pectoral présente quelques petites déchirures, les nerfs et les vaisseaux thoraciques en offrent quelqués autres. :

« Trois aides continuant à tirer sur le membre au moyen d'une mouffle, le petit pectoral se rompt complètement, et avec lui, une partie des nerfs et des vaisseaux thoraciques; les autres parties sont très fortement tendues.

« Quatre aides tirent alors sur le membre: ilse fait de nouvelles solutions très profondes, l’artère humerale se rompt au niveau des racines du nerf médian, l’écartement qui résulte de cette déchirure est à peu près de 5 centimètres, les nerfs circonflexes et cutané interne, des veines nombreuses sont eégalement divisés. La capsule, les muscles du bras, les autres nerfs du bras sont très fortement tendus, mais on n'y trouve pas de déchirure. Le scapulum s'étant enfin séparé de l’extrémité externe de la clavicule, on s’en tint là. »

Deux éléments seuls résistent dans cette expérience : les nerfs et les muscles du bras (1):

(1) Les pièces squelettiques sont ici hors de cause. Dans une traction pure et simple, la fracture (que nous considérons comme une sorte de condition préalable de l'arrachement) ne peut se produire. Il en est tout autrement dans l’enroulement brutal autour d’une poulie ou d’un arbre de couche. — La flexion préalable de l'avant-bras