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peau est détruite en avant jusqu'à la moitié gauche du thorax, mettant ainsi à nu le muscle grand pectoral; en haut et en avant la région de la clavicule est complètement dénudée, et en haut et en arrière la région de l'omoplate est dégarnie de sa peau dans sa moitié externe. Dans le creux axillaire, à la partie inférieure, la peau est conservée avec ses poils, mais elle est décollée sur une grande étendue, formant un angle dont le sommet arrive sous le bras.

La partie moyenne de l’'humérus est dénudée et saillante au milieu des masses musculaires qui l'entourent ; on voit qu'il y a eu éclatement de l’os par flexion forcée.

Le muscle biceps est pour ainsi dire dépouillé jusqu'à l'épaule, ainsi que tous les autres muscles des faces postérieure, externe et antérieure du bras.

Ces muscles pendent autour de l'extrémité supérieure de l’'humérus qui est restée solidement attachée par ses ligaments à la cavité glénoïde de l’omoplate, malgré la force considérable qu'il a fallu pour produire un tel délabrement.

Les vaisseaux sont de même disséqués et de plus étirés. L'artère humérale est allongée, mais oblitérée, et on en voit nettement les battements; aucune artériole ne donne, l’hémorrhagie a plutôt lieu en nappe.

Les nerfs sont aussi mis à nu, allongés et disséqués. Le nerf médian dépasse de plusieurs centimètres la masse musculaire.

Le blessé étant très déprimé, M. Lucas Championnière remet à plus tard toute intervention chirurgicale; il se borne à lier l'extrémité de l’artère humérale, à sectionner les masses musculaires pendantes et les troncs nerveux ; il saupoudre la plaie d'iodoforme et la recouvre d'un pansement phéniqué.

Les jours suivants, ce pansement est renouvelé; l'état général s'étant remonté peu à peu et le choc traumatique étant dissipé, le chirurgien procède, le 4 juillet, à l'opération suivante :

M. Championnière fait à la réunion du tiers interne et des deux tiers externes de la clavicule, une incision longitudinale afin de sectionner l'os, puis de faire la ligature de l'artère sous-clavière, immédiatement en dehors des muscles scalènes. La clavicule est dénudée avec soin et une plaque de cuivre est placée derrière l'os, afin de protéger les parties molles contre l’action de la scie. La section de l'os étant faite, on coupe le

muscle sous-clavier et l'on dénude la veine et l'artère sousclavières qu'on lie séparément avec du catgut. Les nerfs du plexus brachial sont de même dénudés et coupés le plus haut possible. Les muscles pectoraux ayant été sectionnés, tout le moignon de l'épaule est alors renversé en dehors, de façon à être détaché du thorax avec tous les muscles. Faisons remarquer de suite que la section de la clavicule et les ligatures préliminaires ont été des temps très laborieux de l'opération. Au fur et à mesure que les muscles sont coupés en arrière, de nombreuses pinces hémostatiques sont mises en place sur les artérioles musculaires, qui donnent beaucoup de sang. Au moment où l'opérateur parvient au bord postérieur de l’omoplate, les difficultés sont assez grandes, la plaie étant très profonde ; les muscles sont alors détachés du peu de peau qui reste adhérente en arrière, puis tout le moignon est enlevé. L'hémostase est assez longue à faire ; on la fait avec du catgut. Un lavage très abondant avec la solution phéniquée forte est répété plusieurs fois.

Une incision en arrière, au niveau du point où se trouvait le bord postérieur de l’omoplate, est faite à la partie déclive afin de permettre un bon drainage.

On ferme la plaie par quelques points de suture profonds et de nombreux points superficiels ; tous sont faits avec des crins de Florence.

La peau de la région antérieure se réunit assez difficilement avec celle de la région postérieure, malgré cette énorme perte de substance. La peau de l’aisselle, encore garnie de poils et qui a été conservée pour faciliter cette réunion, est en assez mauvais état, broyée en partie, et l'évènement montra qu’elle était mortifiée sur ses bords.

Le drainage est fait très largement avec les drains fenêtrés en caoutchouc durci de M. Championnière.

Sur la face énorme de la plaie, les derniers lavages sont faits avec la solution de bichlorure de mercure à 41/1000: afin d'éviter trop d'absorption d’acide phénique.

Ce pansement est fait avec des gâteaux de charpie imprégnés de cette même solution, mais séparés par des couches d'iodoforme pulvérisé. Aussitôt après l'opération, le blessé était déprimé, refroidi, la respiration était lente ; on le laissa pendant deux heures sur la table d'opération, la tête basse.

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Le soir, il était un peu relevé et avait pu prendre un peu de nourriture liquide. Le lendemain la température était modérée, plus basse qu'avant l'opération (389,5 au lieu de 39); on ne changea rien au pansement, qui ne fut levé que le 6 juillet.

Ce jour et le suivant, il se manifesta du gonflement amenant de la tension à la suture, et un commencement de suppuration avec un peu d’'emphysème à la région thoracique antérieure. Il fallut supprimer les points de suture, la peau de la région axillaire s'étant en grande partie sphacélée. Le 8, s’éliminèrent quelques lambeaux de tissu cellulaire mortifié : un érythème assez intense des bords de la plaie, qui était en grande partie décollés, obligea de renoncer à l'emploi du pansement au sublimé et à le remplacer par l’acide phénique.

A partir du 10 juillet, une amélioration notable se produisit; la plaie prit bon aspect. Le 30 juillet, la cicatrice se rétrécissait visiblement ; l’opéré pouvait se lever et se promener dans la salle. Ce fut au niveau du point où l'extrémité du bout restant de la clavicule faisait saillie que la réparation fut la plus longue à se faire. Quand M. Lucas Championnière revit ce malade le 30 septembre, après une absence, il était complètement guéri.

M. Lucas Championnière eut plusieurs fois l’occasion d’examiner son opéré. La cicatrice se rétractait de plus en plus, de manière à ne plus mesurer que 7 à 8 centimètres de hauteur sur 3 à 4 de large. Elle était insensible, sans aucune adhérence ; la clavicule ne formait aucune saillie sous la peau.

M. Collin construisit pour cet opéré un membre prothétique semblable à celui qu'il a fabriqué pour un cas analogue. En voici la description : Cet appareil se compose d’une demi-camisole en toile du côté droit, remplacée du côté gauche par une espèce de cuirasse en cuir emboîtant tout le moignon de l'épaule et rendant au tronc sa forme normale. Ces deux parties sont réunies par un lacet, ce qui permet au malade de faire blanchir lui-même la partie en toile.

Sur la portion en cuir s'adapte, par deux lanières fixées à sa partie supérieure, un bras qui ne diffère du membre artificiel décrit dans une autre observation que par la suppression du mécanisme un peu compliqué par lequel le pouce pouvait être écarté des doigts sans le secours de la main opposée.

Cet appareil a l'avantage, par son poids, de rétablir l’équilibre du sujet, qui sans cela se trouve entraîné par le membre restant du côté droit. L'opéré apprécie lui-même ce grand avantage, car dès qu'il quitte son appareil pour une raison quelconque, il ne se sent plus en équilibre.

Grâce à cette prothèse, il peut encore du membre gauche remplir quelques fonctions utiles dans l'exercice de sa profession, comme de tenir un carnet; le membre artificiel lui sert également pour manger et pour quelques autres menus usages (1).

OBsERvATION XXIII (2). — Un garçon de 26 ans eut, le 13 juillet 1885, le bras gauche saisi par un câble qui, s’enroulant sur un treuil à vapeur, supportait un poids de 800 kilos; Fomoplate suivit intégralement le bras et le membre entier fut détaché du tronc. Le blessé qui ne perdit point connaissance fut aussitôt transporté à l'hôpital Saint-André, dans le service de M. le professeur Denucé, suppléé par M. Demons.

Examen du malade. — Tranquillement étendu dans le décubitus dorsal, il tourne la tête à droite et à gauche vers les personnes nombreuses qui l'entourent et raconte les détails de sa chute. [1 a les yeux ouverts, ne profère aucune plainte et dit qu'il ne souffre pas. Son facies n'a pas la pâleur qui succède aux hémorrhagies graves, il ne présente pas cet étonnement qui caractérise le choc.

La plaie horrible qui occupe l'emplacement de l'épaule enlevée, ne mesure pas moins de 18 centimètres de haut sur 10 de large; l'artère et la veine axillaire ne donnent aucune goutte de sang, les nerfs flottent sous forme de longs filaments blancs à la surface de la plaie ; à la partie supérieure, la clavicule dénudée fait une saillie de 5 centimètres. Les bords cutanés de la solution de continuité sont coupés nets comme au bistouri ; la réunion en est effectuée à l’aide de sutures superficielles et profondes après résection, sous le chloroforme, de la moitié externe de la clavicule, avivement des saillies musculaires contusionnées, section des nerfs au ras du tronc et

(1) Cette observation a d'abord été publiée dans la thèse de M. le D: TRÉVELOT: Quelques considérations sur l’amputation de l’omoplate, Paris, 1888; puis par M. Lucas CHAMPIONNIÈRE lui-même dans la Revue de Chirurgie, 1886.

(2) Journal de Médecine de Bordeaux, 1885,

ligature au fort catgut jetée par précaution autour des gros vaisseaux axillaires. Pansement de Lister rigoureux:

L'oreille gauche en grande partie décollée est suturée au cuir chevelu; un fil d'argent enlaça plus tard la canine et la première molaire droites pour maintenir réduite une fracture du maxillaire inférieur produite au moment de la chute.

Aucun accident à noter. Au bout de huit jours, le malade se levait; sa plaie était dans les trois quarts de son étendue cicatrisée par première intention. A dater du 1°" septembre, iln’est plus gardé dans le service qu’à titre de curiosité. Il se porte parfaitement et a pris beaucoup d’embonpoint.

Fig. 14. — Arrachement complet du membre

supérieur. — Cicatrisation complète de la plaie.

Figure extraite du mémoire de M. Loumeau. de Bordeaux.

La cicatrice dont l'étendue permet d'évaluer les dimensions de la plaie traumatique est indolente, souple, obéit aux contractions volontaires du grand pectoral du trapèze, du rhomboïde et du grand dorsal.

Etat général. — Tous les auteurs s'accordent à

témoigner que les blessés de ce genre sont beaucoup

moins émus que l’entourage témoin de l'accident.

11 n’y a pas de perte de connaissance, il n’y a guère

DU Mae

de syncope. Le malade de M. Loumeau se rend fort bien compte de tout ce qui s’est passé après l’accident ; ille raconte lui-même en détails: « II fut retiré par les pieds du sol boueux au-dessus duquel étaient placés le treuil et la machine à vapeur, et étendu sur un brancard. À côté du blessé on disposa le membre dont l'extrémité rompue avait laissé échapper une quantité peu considérable de sang noir... Il y a donc absence de choc, la température reste normale, la sensibilité n’est pas émoussée puisqu'on doit recourir au chloroforme pour régulariser la plaie et suturer ces lambeaux. Le blessé a de son état une connaissance complète, répond avec lucidité aux questions qu'on lui pose et ne présente nullement ce facies si spécial aux blessés en état de choc » (LouMEAU).

S. Wood put marcher et gravir une échelle après l'accident. Un autre blessé (Obs. XXX\ marche environ 80 mètres après une avulsion du bras. Cependant on ne doit pas nier la possibilité du choc après les arrachements importants. Il y a des faits d'une gravité tellement troublante qu'ils sortent vraiment des règles communes ; témoin l’épouvantable accident rapporté par Lunn, d’un enfant de huit ans qui succombe en vingt-neuf heures dans le collapsus, après l’arrachement du membre inférieur en totalité avec l'os iliaque du côté gauche. Le

blessé d'Evans Jones (Obs. XVIII) était dans le collapsus.

Néanmoins l'importance du choc est proportionnellement moins importante dans les arrachements

que dans les vastes brûlures, les écrasements, les graves plaies de guerre et les grands traumatismes en général. L'émotion que cause toujours une plaie par arrachement ne retentit même pas sur le blessé, il est curieux d'en colliger les expressions lorsqu'on lit les observations qui laissent voir les chirurgiens émus eux-mêmes par le spectacle du blessé. Chacun d'eux s'étonne de l'espèce de placidité de la victime; il serait fastidieux d’accumuler les détails de chaque cas particulier, mais le fait mérite d’être signalé en principe.

Douleur. — La douleur primitive n'existe pas. S, Wood ne s'aperçoit de sa blessure que lorsqu'il voit son bras dans l’espace, il n’éprouve au moment de l’accident qu’un léger « tintement», c'est sa propre expression. Le malade de M. Loumeau ne ressentit aucune douleur au moment de l'accident. II n’a souffert que pendant son transport assez long (quarante minutes) depuis le lieu de l’accident jusqu'à l'hôpital, lorsque sous l'influence des secousses des porteurs, sa plaie thoracique heurtait contre les bords rigides du brancard.

L'enfant dont l’histoire est rapportée par Benomont (1) n’est préoccupé, aussitôt après l'accident, que de la crainte d’encourir les reproches de ses parents.

Cette absence de douleur dépend de l'extrême rapidité avec laquelle la section nerveuse est produite. Le blessé éprouve subitement une sensation

(1) Loc. cit.