ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les pleurésies putrides pures présentent des lésions typiques absolument nettes dans les cas bien définis, comme ceux dont nousavons relaté les observations.
Ce sont l'absence de gangrène, tant pleurale que pulmonaire, la présence d’un liquide et de gaz à odeur infecte, de fausses membranes molles, pouvant envahir toute la cavité pleurale, mais ne limitant l'épanchement en aucun cas, enfin de nombreuses colonies des microbes anaérobies.
Ces lésions anatomo-pathologiques peuvent se trouver absolument nettes. Dans d’autres cas, selon l'état antérieur du poumon, selon, le plus souvent, le degré de receptivité spéciale du malade, elles se modifient et on peut voir, dans certains cas, se déve-
En
lopper des sphacèles plus ou moins étendus de la plèvre et du poumon (cas de Rendu et Rüist (1), ou bien il se formera des pleurésies enkystées ayant tendance à s'évacuer par vomique (cas d'Achard (2). Mais, dans ces cas, nous n'avons plus affaire à la pleurésie que nous décrivons ici, mais bien à une simple pleurésie fétide,‘ou à une pleurésie gangréneuse.
La putréfaction cadavérique est, en général, très accentuée, le corps se couvre rapidement de marbrures livides et les organes se désorganisent plus vite que normalement. |
Si on a soin, avant d'ouvrir le thorax, de ponctionner un espace intercostal sous l’eau, on voit sourdre une fusée de gaz à odeur fétide (Hérard (3), Wunderlich).
La plèvre, du côté malade, est remplie, en proportion variable, par un liquide louche, séro-purulent le plus souvent, parfois purulent, jaunâtre, bien lié, dégageant une odeur absolument infecte. Si on met ce liquide dans un récipient, un verre à urine, parexemple, et qu'on l’agite, on voit se dégager de fines bulles de gaz qui remontent à la surface. Quelques flocons grisâtre flottent dans la partie moyenne. Lorqu'on laisse reposer ils se déposent avec le pus et on voit se former trois couches dans le verre, une, inférieure, plus ou moins épaisse, opaque, de coloration gris-jau-
(1) Renpu et Risr. — Loc. cit.
(2) AcHarD. — Soc. Méd. des Hôp. Paris, 1887
7 Le (3) HérarD. — Soc. Méd. des Hôp. Paris, 1851.
NEC nâtre, une moyenne transparente grisâtre, et une supérieure mousseuse.
La cavité pleurale est remplie par des fausses membranes molles, diffluentes, qui se laissent facilement dilacérer par les doigts ; elles sont de teinte variable, grisâtres ou verdâtres, peu adhérentes à la plèvre; on peut les enlever aisément, nulle part elles forment de cavités enkystées. Cependant elles peuvent être en très grand nombre et former de véritables paquets. La plèvre,en suite de cette absence decloisonnement est atteinte toute entière par le processus putride. En général, les fausses membranes siègent à la partie inférieure,mais on peut trouver encore des lésions sur la séreuse tout entière.
Le poumon est tapi contre lacolonne vertébrale et, lorsqu'on l'insuffle, il se laisse aisément distendre et reprend son volume normal. Gonflé sous l'eau, il ne laisse pas échapper d'air, ce qui prouve la nature du pneumothorax. Enfin l'examen minutieux de Ja plèvre et du parenchyme pulmonaire avoisinant décèle l'absence complete de gangrène.
Les organes avoisinants peuvent être atteints par le processus ; ainsi le péricarde présentait, dans certains cas (Obs. I et Il) quelques fausses membranes et un épanchement putride. Le péritoine peut être enflammé à son tour, donner de la périhépatite, de la périgastrite, mais cette complication est rare,car l2 malade succombe, en général, avant que l'affection ait pu évoluer jusque-là.
Les lésions des autres organes sont celles des intoxications putrides,le sang noirse coagule mal,le foie
CARE est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse,la rate est molle, diffluente, congestionnée; les reins sont gros et l'épithélium est fortement altéré.
En suite de la ponction,on peut voir apparaître, dans la paroi thoracique, se développant dans le tissu cellulaire, des abcès gazeux contenant aussi un liquide putride de même nature que celui de l’épanchement.
On n’a pas trouvé d'abcès métastatiques.
Enfin, le liquide contient de nombreux microbes. tant aérobies qu'anaérobies; ces derniers sont de
beaucoup les plus nombreux. On a signalé le pneu-
mocoque, le streptocoque, le staphylocoque; parmi les anaérobies, le bacillus pyogenes filiformis de Loœffler,des cocci variables de forme et de caractère, de nombreux bacilles : bacillus ramosus, bacillus nebulosus, bacillus perfringens, bacillus parvulus, des spirilles, etc. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet au chapitre pathogénie.
ETIOLOGIE.— PATHOGÉNIE
Si les pleurésies putrides secondaires sont fréquentes, à étiologie et pathogénie bien connues, faciles à établir, il n’en est pas de même de la forme pure primitive. Ici, l'on n'a que quelques rares observations ne permettant pas de conclure d'une facon ferme. I] semble. pourtant, qu'on doit les confondre avec celles de la pleurésie gangréneuse, car le mode d'évolution et la microbiologie sont les mêmes. Mais pourquoi, dans un cas, y aura-t-il sphacèle, gangrène du parenchyme pleuro-pulmonaire, alors que, dans un autre, nous n'avons que de la pleurésie putride? C’est une question à laquelle nous ne saurions répondre. La bactériologie ne peut, actuellement, donner une raison, et les notions étiologiques n'apportent pas non plus une lumière sérieuse.
PCT
L'âge ne semble pas influer sur l'apparition de l'affection. C’est, pourtant, chez l'adulte seulement que nous avons trouvé des cas typiques. L'état antérieur du sujet a certainement une grande influence : le malade d'Hérard avait eu unebroncho-pneumonie, celui de Widal et Nobecourt était déprimé par la misère, celui de Collet et Péhu, pourtant, était sain et vigoureux.
Quoiqu'il en soit, à un moment donné, sous l'influence peut-être du froid ou pour une cause qui nous échappe, la plèvre est envahie par de nombreux micro-organismes quiprennentune virulence extrême et on voit, en peu de temps, se déclarer un épanchement putride considérable.
Mais quels sont ces micro-organismes ?
Bactériologie. — Nous avons déjà mentionné l'histoire des recherches et travaux qui ont conduit aux notions actuelles d'infection par des microbes anaérobies dans les cas de pleurésies putrides, nous n’y reviendrons pas ici. Ce n'est que ces dernières années que des travaux probants ont paru; en effet Veillon et Züber (1), seulement vers 1893, découvraient une méthode facile pour étudier les anaérobies.
Netter (2), en 1893, signalait la présence, dans
(1) Veicon et ZüBer. — Soc. de Biol., 1803.
(2) Nerrer. — Soc. Méd. des Hôv. de Paris, 1803.
Eos
le pus des pleurésies putrides,des nombreux saprophytes, hôtes habituels de la bouche. Il y trouvait le proteus,le tétragène, des leptothrix, le spirille de la salive, le bacille de l'œdème malin. Dans ses études sur vingt cas de pleurésies putrides il trouvait, à l'état pur ou à peu près, une fois le bacille de la diphtérie du veau, deux fois le spirocheta denticola. Mais, la plupart du temps,on avait affaire à des associations multiples.
En 1897, à propos d'un cas d'empyème gangréneux présenté par Comby et Voigt, Netter (1) insiste encore sur l'importance de ces associations microbiennes et dit avoir fréquemment trouvé, dans ses ensemencements, le bacille décrit par Loœffler dans la diphtérie du veau, le bacillus progenes filiformis. Ce microbe est anaérobie et se décolore au Gram.
Roger et Conte (2), frappés de la discordance entre la richesse microbienne du pus examiné directement et la pauvreté des cultures faites sur les milieux habituels, inoculèrent des animaux, ce qui leur permit d'isoler deux microbes anaérobies. L'un, un bacille ovulaire à extrémités arrondies causant une septicémie mortelle chez le cobaye et un simple œdème local chez le lapin; l’autre, moins strictement anaérobie, se rapprochant du coli-bacille. L'inoculation de ces derniers aux ani-
(1) Nertar. — Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 1897. (2) Roger et Conte. — Presse Médicale, 1897.
maux permit de reproduire des lésions observées chez l'homme: de la pleurésie avec des fausses membranes verdâtres. Le liquide était louche, mais non fétide. Les auteurs en concluent que les microbes étudiés par eux ne font isolément que contribuer au développement de la putréfaction, mais qu'il faut leur association avec les saprophytes pour la produire. Lévy (1) avait décrit un bacille anaérobie analogue qu’il avait trouvé dans un cas de pleurésie non putride, mais avec épanchement gazeux. Ce microbe donnait expérimentalement des abcès gazeux non fétides.
Widal et Nobécourt (2), quelques semaines plus tard, publièrent l’observation que nous avons relatée, observation accompagnée d’une étude bactériologique complète. Nous en reproduisons ici les points principaux.
« L'examen microscopique du liquide fut pratiqué immédiatement après la ponction. Sur les lamelles, colorées au violet de gentiane, on constate la présence de cocci, les uns isolés, les autres en diplocoques, les autres en grappes ou en chaïînettes. On constate enfin les formes bacillaires les plus variées : bâtonnets courts, épais, à extrémités arrondies, bacilles plus longs et plus minces, longs filaments grêles, sinueux ou incurvés. Les cocci restent colorés par la
(1) Lévy. — Arch. fur exper. patho., med. et pharm. 1895, 1. XXXV.
(2) Wipar et NoBécourT. — Loc. cit.
LE
Ley S
méthode de Gram; les bâtonnets surtout; les longs filaments sont décolorés pour la plupart, un certain nombre de bacilles gardent leur coloration après l'action de la liqueur iodo-iodurée.
« Aussitôt après la ponction, des ensemencements sont pratiqués sur divers milieux, à air libre, dans le vide, dans l’acide carbonique ou en milieux recouverts d'huile. Malgré le nombre considérable de germes tous les ensemencements restèrent presque stériles.
« Les ensemencements pratiqués les jours suivants furent absolument stériles.
« Le liquide putride paraissait donc bactéricide pour les diverses bactéries qu’il contenait.»
L’inoculation au cobaye de la sérosité pleurale leur permit d'isoler un proteus qui, expérimentalement, produisait des abcès non gazeux, mais à pus très fétide.
Au Congrès de médecine interne (1898), P. Courmont étudie le rôle des associations microbiennes dans les pleurésies putrides gazeuses et émet les conclusions suivantes :
10 Le pus du pyo-pneumothorax putride spontané renferme ordinairement plusieurs espèces microbiennes.
20 Dans certains cas, on peut isoler plusieurs germes virulents capables de causer des lésions diverses et même des pleuro-péricardites purulentes expérimentales chez le lapin, mais ne produisant pas de
gaz.
