CHAPITRE VIT

Déductions que l’on peut tirer de l’étude des Pneumonies muettes

Lorsqu'on envisage les pneumonies muettes, deux catégories de faits peuvent se présenter :

1° Il n'existe pas d'ombre à la radioscopie ; l’hémoculture est positive.

Il s’agit de pneumococcie à localisation pulmonaire réduite au minimum. Affeetion fébrile caractérisée par quelques vomissements, de la toux, .de l’herpès. C'est ‘surtout la notion de l’épidémicité qui met sur la voie du diagnostic.

A un degré de plus, ce sont de véritables septicémies, avec pneumocoques pullulant dans le sang : étai grave, rappelant celui de l’endocardite aiguë ou à évolution prolongée. Ou bien, il y a destruction brusque des germes pathogènes, ou bien mort avec métastases. C'est une véritable septicémie à pneumocoques.

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2° Il existé une ombre d'hépatisation : ce sont alors des pneumonies complètes, muettes ou silencieuses. Parfois, cependant, ces formes ne sont muettes qu'en apparence. La radioscopie docalisant la lésion, l’on peut constater par une auscultation attentive de la région une diminution du murmure vésiculaire. Parfois, l’on note à la percussion une subimatité qui me se traduit par nul signe d’auscultation. Mais dans d'autres cas, aucun signe clinique ne signale le processus pneumonique en évolution. e

La radioscopie restreint ainsi le nombre de pneumococcies pures, montrant qu'il peut exister des lésions constituées du parenchyme pulmonaire que la clinique ne soupçonne pas.

Il est des cas, par conséquent, dans lesquels l'hépatisation est silencieuse, puisque malgré l’image radioscopique l’auscultation est négative. On est en droit, dès lors, de se demander si l’hépatisation suffit à elle seule pour provoquer le souffle, et si ce dernier n’est pas produit par des lésions voisines du foyer hépatisé. Cette hypothèse paraît hardie, surtout lorsque l’on se rappelle que le souffle tubaire ne peut être produit que par un tissu condensé, rendu meilleur conducteur du son, et transmettant ainsi le souffle bronchique. Quoi qu'il en soit, nous sommes obligés de constater les faits observés, quitte à réserver pour plus tard une explication qui nous paraît malaisée à l'heure actuelle. En effet, des cas relatés par divers auteurs, il résulte qu'il a pu être noté des souffles tubaires sans ombre radioscopique et que, réciproquement, une ombre triangulaire d'hépatisation ne

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s'accompagnait d'aucun souffle. Par conséquent, l’hépatisation ne suffit pas à produire le souffle et, d'autre part, le souffle peut exister sans qu'il y ait hépatisation : k'est un fait que nous notons, sans pouvoir l'expliquer. De plus, dans les cas de pneumonie avec triangle radioscopique et signes d’auscultation, l'on a cherché à repérer les contours de l’image radioscopique avec des disques de plomb ique l’on a fixés au collodion au thorax ; or, c'est autour, au-dessus et au-dessous du triangle radioscopique que l’on perçoit le souffle ; celui-ci ne pénètre pas au centre de l'ombre. Nous déduirons de ce qui précède que l'ombre radioscopique et les signes stéthoscopiques ne correspondent pas à la même lésion : le souffle ne peut être la traduction de l’hépatisation, si paradoxal que cela puissé paraître, mais il correspond à un état relevant de l’engouement ou de la splénisation.

Le foyer d'hépatisation lui-même ne se traduit que par la diminution ou la suppression de la sonorité, par la diminution ou l'abolition du murmure vésiculaire. En effet, l’image radioscopique peut exister dans les pneumonies normales avant l’apparition du souffle et des râles. D'autre part, cette image persiste plusieurs jours après la défervescenie, alors que les signes stéthoscopiques ant disparu.

Le râle crépitant s’entend au stade dit: d'engouement et sur une étendue relativement restreinte. Quand l'inflammation est arrivée au degré d'hépatisation dans une partie de son étendue, on n'entend plus ni râle crépitant, ni bruit respiratoire : « L'absence de râle crépitant

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et du bruit respiratoire normal est souvent le seul signe d'hépatisation. » (Laënnec, « Traité d’auscultation médiate », p. 326.) Quand l'hépatisation est constituée, on entend un souffle, d'abord expiratoire, puis gxistant aux deux tèmps de la respiration, et redevenant expiratoire avant de disparaître. Quand ces signes n'existent plus, il persiste encore de la dureté de l'inspiration, une expiration prolongée, du retentissement de la toux.

De même que le souffle tubaire ne paraît pas être engendré au niveau de l'hépatisation, de même il n'est pas certain que la lésion d’engouement soit à elle seule capable d’engendrer les bruits. Ce qu'on appelle engoucment est complexe, composé d'une série de iésions qui

vont progressivement depuis le début de l'inflammation-

jusqu’à l’exsudation fibrineuse dense. D'autre part, il Sy surajoute de l'emphysème, décrit par Tripier, localisé autour du foyer hépatisé, pouvant l'environner de toutes parts à un degré plus accusé qu'à l'ordinaire, et intercepter tous les signes. Toute cette zone est soumise pendant le cours de l’évolution de la maladie à des transformations continuelles. ©

On peut distinguer les pneumonies à demi muettes où

il y a soit, de fa submatité, soit de la faiblesse du mur-

mure vésiculaire, soit les deux avec l’image, et iles pneu-

monies totalement muettes où il m'y a que l'image. Mais tous les intermédiaires peuvent être observés, de même qu'il existe des formes de passage entre les pneumococcies pures et les pneumibonies avec lésion locale sans hépatisation. D'ailleurs, on retrouve ces étapes au cours même de l’évolution d’une pneumonie vraie com-

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plète : phase de pneumococcie (le plus souvent antérieure à l’entrée à l'hôpital), phase de localisation pulmonaire sans hépatisation, phase d’hépatisation complète : celle de l’image.

L'observation attentive des données radioscopiques a montré que quelle que soit la fonme de la pneumonie, qu'il existe ownon des signes stéthoscopiques, en cas U'hépatisation, le triangle est de règle. Or, la base de ce triangle confine toujours à la cornticalité. Tous les faits chservés jusqu'à ce jour le prouvent. De plus, l’image est au début périphérique et ne gagne que secondairement l'épaisseur du parenchyme et le hile. On a pu surprendre cette marche centripète du somimet du triangle. La disposition primitivement périphérique du foyer pneumcnique s'explique par ce fait que les lésions de la pneumonie se font par voie sanguine. Elles débutent par l’oblitération des plus petits vaisseaux. Or, ceuxci sont périphériques. Tout foyer est donc superficiel par quelque point. Lorsque la base du triangle d’hépatisation est restreinte, la matité peut faire défaut. Mais, alors même que cette base est étalée largement à la surface axillaire du poumon, il n’y a souvent pas davantage de matité, ni même de submatité. En effet, fréquemment, entre de foyer hépatisé æt la plèvre viscérale il existe une mince épaisseur indécelable à la radioscopie d'alvéoles seulement engoués. Or, l'engouement ne donne qu'une faible diminution de la sonorité. D'autre part, de l’emphysème peut coexister avec l'engouement, emphysème dû à la suractivité fonctionnelle des alvéoles non, hépatisés. Alors, on peut constater de l’exagéralion

dé la sonorité.

Conclusions

La pneumonie est une maladie générale, une pneumococcie à localisation pulmonaire plus ou moins immédiate, cette localisation pouvant même faire défaut.

Ce qui caractérise le foyer pulmonaire pneumonique, c'est l’exsudation fibrineuse réalisant l'hépatisation. Cette hépatisation se traduit radioscopiquement par un triangle opaque. :

Par un mécanisme que nous ne-pouvons expliquer à l'heure actuelle, mais vérifié par l'étude simultanée de la clinique et de la radiologie, l'hépatisation, à elle seule, est incapable de produire des signes stéthoscopiques; ceux-ci sont localisés à la périphérie de la zone hépatisée, par conséquent au niveau de la zone d’engouement qui, elle, n'est pas opaque aux rayons X. Lorsque les lésions d’engouement font défaut, la pneumonie muette est réalisée; alors que néanmoins l’hépatisation existe. Les signes physiques sont fonction non pas du siège de la lésion, mais de la nature de celle-ci.

L'hépatisation étant d’origine sanguine et l'oblitération

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débutant par les plus petits vaisseaux, la lésion est initialement périphérique. On ne peut donc parler de pneumonie centrale, toute pneumonie étant périphérique de par la constitution de son foyer. |

Les pneumonies muettes vraies sont celles où la zone d’engouement n’existant pas à l’entour du bloc hépatisé, aucun bruit n’est produit et où seule la radioscopie explique les signes fonctionnels qui manquent rarement.

Vu, le Doyen, Vu, le Président, ROGER. : BEZANÇON.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie de Paris,