X..., âgé de 51 ans boucher à Fribourg

Homme fort et toujours bien portant. Pneumonie grave en 1852. Amaigrissement progressif depuis 1884 sans cause appréciable, si ce n'est un peu d'inappétence. La santé antérieure se rétablit vite, et le poids du corps atteint de nouveau 19S livres. Il est père de 3 enfants bien portants. Moyen buveur, boit plus de bière que de vin ou d'eau-de-vie. Pas de maladies vénériennes, pas de rhumatisme articulaire aigu.

En été 1884, le malade en descendant l'escalier de la cave, fait un faux pas. 11 étend instinctivement fortement les deux braSjContracte vigoureusement ses muscles des lombes,et parvient à ressaisir son équilibre et à éviter la chute. Le malade affirme n'avoir pas subi de traumatisme, et n'avoir été contusionné ni par le mur, ni par l'escalier, mais à la suite de cette simple extension forcée du bras, le malade épi'ouve immédiatement des douleurs dans le bras droit, et une incapacité de travail, qui persiste en diminuant pendant quatre jours. Après une semaine, le malade reprend complètement son travail, mais le bras droit ne récupéra pas son état normal, la force normale était bien revenue, mais dans l'exécution de certains mouvements, le malade éprouve de la faiblesse et une douleur constrictive dans l'épaule droite. Ces phénomènes n'apparaissent que pendant l'exercice de sa profession, lorsque le malade éveutrait une bêne en tenant la lame du couteau en haut.

En dehors de ces légers vestiges d'une entorse probable de l'épaule, ou d'une rupture musculaire (accompagnée peut-être de troubles nerveux), le malade ne présente pas trace de son accident. Il est absolument bien portant jusqu'au 11 septembre 1886.

(1) P. Dubois (de Berna), Ue'oer apoplecti formes Einsetzen neuritischer Ercheinungen. Séparât, abdruck. a. d. Correspondenz Blatt f. Schweiz, Aerlzte. XVIII, 1888.

Le soir à 5 heures, le malade boit de labi(^re,il en boit un verre, et lorsqu'il se lève de table, sans effort, sans secours des bras, il refsent suh'.teme'iit des douleurs extrêmement violentes da»s le bras droit, en particulier dans la main et l'avant-bras. 11 survient en outre une paralysie complète d'emblée . Le début fut si brusque, que le malade se crut frappé d'une attaque d'apoplexie.

Les douleurs ne diminuent pas dans les heures suivantes, elles augmentent au contraire, et deviennent si violentes, que le médecin appelé fait une injection de morphine. Au dire du malade, la paralysie fut d'emblée totale, sauf dans le domaine du médius, où il existait une trace de flexion du pouce et de l'index. Douleurs brûlantes s'irradiant dans la main et l'avant-bras, si intenses, si persistantes qu'elles privèrent le malade de sommeil pendant deux semaines, et l'obligèrent à passer ses nuits hors du lit. L'œdème du bras droit qui persiste encore le jour de l'examen du malade, est survenu dans l'espace des cinq premiers jours après le début.

Le Jy Buman de Fribourg posa le diagnostic de névrite, et appliqua des ventouses, des vésicatoires et des injections de morphine.

Le malade est envoyé le 11 septembre au D"" Dubois, c'est-à-dire dix jours après le début de l'affection.

Etat actîcel 18 ^ours après le début. Homme fort, d'apparence bien portant. Hyperhidrosis de lamoitié droite de la face. Ce phénomène que l'on peut rencontrer dans des paralysies du plexus semble, au dire du malade, avoir déjà existé depuis longtemps et n'avoir pas de relation avec l'affection actuelle. Pas d'inégalité pupillaire. Goitre moyen.

Œdème du bras droit. La circonférence du bras est de 33 c. à droite et de 30 c. à gauche, celle de l'avant-bras de 38 c. à droite et de 28 c. à gauche.

Pas de différence dans la température des deux bras.

Le malade se plaint de la pesanteur de son bras droit et de douleurs violentes , cuisantes dans la main, l'avant-bras et les doigts ; les nuits sont toutefois meilleures. Pas de douleurs à la pression des nerfs, en particulier des troncs nerveux ou du plexus brachial, soit au-dessus soit au-dessous de la clavicule. Pas de gonflement des tissus nerveux, tout au plus le cubital paraît-il épaissi, peut être à cause de la peau œdématiée qui le recouvre.

Paralysie complète avec anestMsie et trouble trophiques, réaction de dégénération complète dans le domaine du nerf CK^ùa?, et en particulier de tous les muscles animés par ce nerf.

Paralysie et réaction de dégénèration avec diminution légère de

la sensihîlifè, etsans troubles trophiques dans le domaine diWradiaL Paralysie de tous les muscles innervés par ce nerf.

Parésie avec diminution simple de la contractilité dans le mp'dian et Je muscnlo-eutanè, ainsi que dans le deltoïde et le grand pectoral.

Intégrité des muscles de l'épaule, trapèze et angulaire de l'omoplate.

Rien d'anormal du côté des artères. Pas d'oblitération artérielle, pas de signe de thrombose veineuse.

4.Danscertainstraumatismes portant sur les branches terminales du plexus brachial, et intéressant plus particulièrement le cubital et le médian.

Tels que :

a. — Les paralysies atropliiques de la main consécutives à la réduction d'une luxation scajmlo-humérale, à un traumatisme portant sur l'épaule ou le bras.

b. — Les lésions traumatiques, section^ arrachement^ tiraillement, contusion, compression, décharge d'un fusil de chasse (Duchenne), etc., etc., du nerf cubital (ti du médian dans leur trajet antibrachial, ou immédiatement au-dessus du poignet, ou encore au niveau de X^panme de la main.

c. — A côté de ces lésions tiaumatiques,on peut placer les atrophies musculaires consécutives à des traumatismes légers de la main ou à des phlegmons, regardées autrefois comme d'origine réflexe et qui relève^it d'une névrite ascendayite, probablement de cause infectieuse, comme dans l'observation suivante :

Observation XX LU.

(Observation inédite du service de M. Dèjerine, recueillie par M. Macaigne, interne de service.)

Atrophie musculaire très marquée du membre supérieur gauche, survenue à la suite d'un phlegmon de la main. — Troubles de la sensibilité. — Contractions fibrillaires. — Altération très légère de la contracliliti5 faradique. — Pas de troubles trophiques cutanés. — Début de l'atrophie il y a huit ans.

Le nommé Bonh... âgé de 37 ans, ancien valet de pied, entre le 8 avril à Bicêtre, dans le service deM. Dèjerine.

Antécédents héréditaires, Rien de particulier à signaler, pas d'atrophie musculaire dans la famille, pas de maladies nerveuses.

sauf une tante maternelle qui était un peu faible d'esprit et mourut à 85 ans.

Antécédents personnels. A l'âge de 19 ans, quelques accès de fièvre intermittente en Italie. A 28 ans, chancre et plaques muqueuses, traitement spécifique. La même année à la suite d'un traumatisme, amputation de la phalangette de l'index droit. L'année suivante, le malade avait alors 29 ans, il se fit une piqûre dans la paume de la main gauche, à la suite de laquelle il se développa un phlegmon, qui fut incisé. Après trois mois, la paume de la main était complètement cicatrisée, pendant tout ce temps les douleurs ont été très supportables. Lorsqu'on enleva les derniers pansements, le malade remarqua que sa main était amaigrie, il crut d'abord que ce n'était que la suite de l'opération, mais l'amaigrissement continua par la suite. L'avant-bras était déjà aussi un peu amaigri à cette époque, et cet amaigrissement progressa comme celui de la main. Il s'aperçut en même temps que son bras gauche devenait plus faible. Trois ou quatre ans après, il remarqua qu'il cousait moins facilement qu'autrefois, bien que la marche ordinaire lui fût aussi facile qu'auparavant.

Etat actuel le 5 avril 1889. Membre sup&ieur gauche, — Pas de troubles trophiques cutanés, main simienne, le pouce est sur le même plan que le premier métacarpien, la saillie do l'abducteur qui sur une main saine est visible dans cette position, estremplacée ici par une dépression au centre de la paume de la main (cicatrice do l'incision du phlegmon). Le dos de la main est plat, sans creux apparent des espaces interosseux. Le pouce peut être ramené d'avant en arrière, un peu en opposition, mais l'abduction est impossible, l'adduction étant la position habituelle. Le thénar est très atrophié, l'hjpothénar un peu moins. Les doigts sont dans laposition suivante : la première phalange est dans l'axe des métatarsiens, la deuxième légèrement fléchie sur la première, la troisième légèrement fléchie sur la deuxième. L'extension des deux dernières phalanges est impossible.

Avant-bras. Atrophie considérable des muscles aussi bien ceux de la région antéro-externe, que de ceux des régions antérieure ou postérieure. L'atrophie est également développée dans toutes ces régions.

Bras. Atrophie prononcée du biceps, du brachial antérieur, du deltoïde et du grand pectoral. Epaule. Atrophie des sus et sousépineux, du trapèze et du rhomboïde, d'où la saillie plus marquée du bord spinal de l'omoplate, qui est plus écarté de la paroi thoracique, et en même temps plus éloigné d'un centimètre de la colonne

vertébrale que celui de l'omoplate droite. Augmentation des creux sus et sons-claviculaire.

La colonne vertébrale présente une très légère scoliose à convexité droite dans la région cervico-dorsale, et une courbure de compensation en sens inverse de la région dorsale inférieure. Intégrité des autres muscles du corps.

Les muscles atrophiés présentent une consistance moindre que ceux du côté opposé, et que ceux des membres inférieurs qui sont normaux. Contractions fébrillaires dans les muscles atrophiés.

Moiilité. Force musculaire considérablement diminuée dans tout le membre supérieur gauche. Ce malade ne résiste que faiblement à la flexion ou à l'extension de l'avant-bras, il ne peut élever complètement le bras verticalement. La force de pression des doigts est très faible.

Sensibilité. Intacte sur tout le corps, sauf sur le membre atrophié. A ce niveau la sensibilité tactile paraît normale.

La sensibilité à la douleur (piqûre pincement) nettement diminuée sur la main et l'avant-bras, reparaît à peu près normale à partir du pli du coude. La sensibilité à la chaleur et au froid est nettement diminuée dans les mêmes points, et il existe un certain degré de retard dans latransmission. Le réflexe patellaire est normal ainsi que le réflexe cutané plantaire. Le sens musculaire, et la notion de position sont conservés dans le membre atrophié.

Etat de la contractililé faradique. Appareil à chariot. Méthode polaire. Minimum d'excitation chez l'homme sain 10 c. La contractilité est très peu diminuée, la plupart des muscles du membre atrophié se contractant à9c., les interosseux qui ont la contractilité la plus diminuée répondent à 8 c.

5. Dans certaines affections articulaires d'origine tranmatique, rhumatismale ou gouUeuse ou d'origine nerveuse.

L'atrophie musculaire dans les maladies des jointures est aujourd'hui chose bien connue. Signalée par Hunter, par Bonnet, par Ollivier, elle a surtout été bien étudiée par Valtat(l) dans sa thèse inaugurale. Ces amyotrojiliies d'origin^ardculaire (soit traumatique, soit rhumatismale, soiFgoutteuse, etc.), occupent généralement les muscles ?>\{\ié'ë, au-dessus de la jointiire. Ainsi Tésïésions articulaires du poignefTïoîînéiiTlieu à une atrophie des muscles de l'avanL-bras. en particulier des extenseurs, l'arthrite

(1) Valtat. De l'artrophie musculaire consécutive aux maladies des articulations. [Etude clinique et expérimentale), Tli. Paris, 1877.

du couds, retentit principalement sur lesmuocles du bras proprement dit; celle de l'épaule sur le deltoïde et les muscles scapulaires.

Les petits muscles de la main ne sont pris qu'exceptionnellement. M. Gornillon a publié un très bel exemple d'atrophie des thénars et des hypothénars, consécutive à une phlegmasie aiguë du poignet et des épaules d'origine goutteuse, et ayant pu en imposer pour une atrophie musculaire progressive.

Observation XLIII.

(Observation résumée de M. Coruillon).

M..., Pierre, 55 ans employé -vient à l'hôpital de Vichy h; l" juillet 1882.

Excellente santé jusqu'en 1876. A celte époque, coliques hépatiques ; se rend à Vichy pendant trois années consécutives 1870, 1877. 1878). En 1880 Douleurs dans les épaules el les poignets, gonflement, chaleur, dissipées après dix jours.

En hiver 1881, nouvelle atteinte plus longue et plus péiiihle durant un mois, occupant les épaules et les poignets, s'accorapagnant de douleurs intolérables, àQ fièvre vive. A partir de ce moment les épaules et les avant-bras s'atrophient, et les doigts deviennent crochus. Rien du côté des membres inférieurs.

Etat actuel. Homme fort et grand. Atrophie des deltoïdes, des muscles extenseurs des doigts et du poignet. Atrophie des muscles des éminences ihénar et hypothénar. Le pouce occupe le même place que les métacarpiens des quatre doigts. Tout mouvement d'opposition est impossible. Main en griffe. La malade saisit les objets avec peine ; écrit lentement et difficilement, mange peu commodément; il ne peut s'habiller (1).

Les articulations des phalanges avec le métacarpe, pas plus que les articulations des phalangettes avec les phalangines, ne présentent nitophus, ni ostéophytes, sur l'oreille droite dépôt tophacé.

Quant aux malades de Gzerny atteints d'affections articulaires nerveuses ou névropathiques, s'accompagnant d'atrophie des petits muscles de la main, ces faits ne peuvent être rapprochés des atrophies musculaires consécutives à une arthrite rhumatismale traumatique ou goutteuse. Les malades de Gzerny sont

(1)J. CoRNiLLON. Amyotrophies consécutives à deux accès de goutte simulant l'atrophie musculaire progressive. Progrès médical, 1883, p. 405.

'^ atteints en effet de syringo-myélie ; l'atrophie musculaire comme les arthropathies relèvent ici d'une seule et même cause, \ d'un gliôme central médullaire,