POLYNÉVRITES ASSOCIÉES A D'AUTRES AFFECTIONS

J'ai signalé plus haut la coexistence possible, avec les symptômes de la polynévrite de ceux d'une autre affection, à elle totalement étrangère, ou en relation avec sa cause, symptômes d'infection ou d'intoxication ou signes d'une autre lésion nerveuse de même origine, etc.

San; vouloir envisager tous les cas possibles, je vais citer quelques exemples de combinaisons, avec d'autres affections nerveuses.

Les symptômes des né u roses préexistantes peuvent se mélanger à ceux de la polynévrite. C'est ainsi que les signes présentés le 22 mars par le petit malade de mon Obs. III me paraissent l'ébauche, déformée par l'état paralytique, d'une crise épileptique.

Quant à l'hystérie, elle peut modifier le début de l'affection ou exagérer les paralysies, les déformations. Dans l'obs. V elle produisit au moment des premiers symptômes un peu de contracture des mains. Dans celle que voici elle produisit des tremblements et des douleurs surajoutées : c'est la suggestion qui fit le départ entre elles et celles qui appartenaient à la polynévrite.

Observation XIX

(Inédile ; clinique de M. le professeuf Bcrnlieim).

Polynévrite syphiiitique avec hystérie.

Aurélie C... journalière, âgée de 23 ans, cnlre à l'hôpital civil de Nancy (salle XV) le 7 mai ,-1892.

Antécédents. — Habiluellement nerveuse, impressionnable. Elle a contracté la syphilis à l'âge de 14 ans ; adénite siippurée inguinale ; accidenls secondaires bénins ; pas de traitement ; chancres mous à l'âge de 18 ans.

Depu's un an diplopie avec céphalée frontale gauche, très vive pendant un mois, obtuse depuis. Il y a quelques mois : trois grandes crises d'hystérie avec tremblement généralisé, obnubilation de la vue ; sensation de constriction retrosternale, perte de connaissance incomplète ; dans ces derniers mois, plusieurs petites crises (étouffements, impossibilité de parler, elc). Au moment des grandes crises, il y a 3 mois environ, le malade ressentit des vertiges se reproduisant fréquemment pendant quelques jours, et des douleurs inguinales qu'elle compare à des sensations de piqûre. Il y a 2 mois douleurs lancinantes scapulaires avec tremblement des mains. Ces douleurs se sont définitivement fixées il y a un mois ; depuis ce moment est survenue \ine jjarali/sie graduelle du bras gauche qui ne peut plus se soulever, de la faiblesse progressive des membres inférieurs, un strabisme convergent des deux yeux et de la difficulté de serrer les dents pour manger.

Etat actueL — Fille lymphatique, débilitée ; amaigrissement général, diminution des masses musculaires ; apyrexie ; impressionnabilité nerveuse, insomnie.

Face. — Un peu d'asymétrie faciale. Faiblesse des contractions des muscles masticateurs. Pupille gauche plus dila-

tée que la droite, avec réactions normales. Strabisme interne des deux yeux ; les mouvements de diverg-ence des g-lobes oculaires ne peuvent dépasser la lig"ne médiane des orbites. Pas de points douloureux à la pression. Hypoesthcsie sur la joue droite et la partie médiane du front. Perte de la sensation g-ustative et diminution de la sensibilité tactile de la muqueuse buccale.

Membres inférieurs. — Flexion des cuisses et des genoux possible ; tendance à l'équinisme; flexion dorsale du pied droit impossible. Réflexes diminués. Douleurs spontanées très vives dans les pieds et surtout les mollets ; sensation de piqûre et d'eng-ourdissement. Vive douleur constante à la pression des cuisses. Sensibilité cutanée normale.

On provoque facilement des points douloureux par l'interrogatoire, mais la suggestion ne peut modifier les signes indiqués ci-dessus. Aucune contracture, aucun trouble viscéral. Légère diminution des excitabilités électriques des muscles parésiés, surtout delà faradique dans les extenseurs des orteils.

Membres supérieurs. — Le bras droit ne s'élève qu'horizontalement, le gauche ne se sépare pas spontanément du tronc. Mouvements des avant-bras et des mains passibles. Atrophie des deltoïdes surtout à gauche. Sensibilité conservée.

Le 17 niai. — La suggestion a eu raison de l'insomnie et des manifestations hystériques ; les douleurs objectives et, les phénomènes paralytiques persistent malgré le traitement (frictions Hg ; IK) institué dès le début. La malade présente une excoriation du petit orteil gauche avec lymphangite dorsale du pied et de la rougeur de la région sacrée. La fièvre s'élève à 40°,2 le 18 au soir ; la lymphangite s'étend à toute la jambe et le sacrum s'excorie. L'antisepsie triomphe de ces accidents, et le 21, la température est revenue à la normale.

23 mai. — Entre temps sous l'influence du traitement iodo-mercuriel, les douleurs ont considérablement diminué.

Le strabisme a diminué, le bras droit se soulève jusqu'à la verticale, la gauche exécute des mouvements en avant et en arrière ; les jambes sont moins faibles, les réflexes sont presque normaux et le malade qui marche un peu en g-lissant demande son exéat.

D'autres fois, le nervosisme exagère l'impotence fonctionnelle comme dans le cas suivant où elle occasionne une sorte d'astasie-abasie alors que les symptômes moteurs d'une névrite syphilitique légère étaient peu accentués.

Observation XX

(Inédite. Clinicxue de M. le'profcsseur Bernheim).

Exagéralion psycfiîque des symptômes moteurs (Vune polynévrite syphilitique légère.

Mme Marie D..., blanchisseuse, âg-ée de 54 ans, entre dans le service de M. le professeur Bernheim (salle XV N° 14) le 20 février 1900.

Antécédents. — La malade a été mariée deux fois et n'a pas eu d'enfants. Le premier mari est mort à l'asile d'alié. nés de Maréville ; le second qui était atteint de « mauvaises maladies » l'a abandonnée. En iS7-i un médecin prescfit de Piodure de potassium et des pilules (probablement mercurrielles) à la malade qui accusait alors de fortes douleurs céphalalgiques et présentait des « taches rouges » sur le corps et des « éruptions » dans la bouche. Il s'ag-it évidemment de syphilis, mais aucun renseignement ne peut être fourni sur la porte d'entrée de l'infection.

En 1891. — Exérèse d'une tumeur abdominale (kyste inclus du ligament large ?). Le ventre est resté gros'et pointu.

Il y a un an la malade présente de la diplopie par pavcilysle niusculaiPe de l'OD qui a persisté.

Il y a 4 mois (octobre 1899) se manifestèrent des fourmillements continuels dans les cuisses, les jambes et les pieds avec affaiblissement des membres inférieurs surtout des pieds Jamais de douleurs nettes ; sensation de constriction à la base du thorax ; les fourmillements sont apparus vers le même moment dans les 4® et 5^ doigts de la main gauche.

L'impotence fonctionnelle des membres inférieurs a au<;^menté lentement et depuis une dizaine de jours la malade peut à peine se tenir debout et ne fait quelques pas que si on la soutient.

Etat actuel. — Constitution robuste, apyrexie.

Mej)ibres inférieurs. — Sensibilités normales ; sensations de picotements ; ne peut tenir les jambes au-dessus du plan du lit que quelques secondes. Tous les mouvements sont possibles sans incoordination. Les réflexes cutanés et tendineux sont normaux. Il n'y a pas d'atrophie musculaire notable.

La malade se tient debout avec une certaine peur, mais n'a pas de vertiges ; exhortée, entraînée, elle marche à petits pas, la tête inclinée, sans raideur ni ataxie, avec un peu d'hésitation. De temps en temps elle présente un peu de titubation latérale.

Les membres supérieurs sont normaux, à part le fourmillement dans le territoire du cubital droit. Les traits de la face sont plus marqués à droite surtout quand la malade rit 5 la langue n'a rien. Le globe oculaire droit ne peut se porter complètement en dehors (paralysie delà 6^ paire); diplop-'e pour les objets situés à droite de la malade,

Vàbdomen présente un aspect conique dû à une tumeur dure un peu irrégulière remontent à trois travers de doigt audessus de l'ombilic. Les règles ont cessé depuis un an. Le toucher vaginal ne fournit aucun renseignement. Depuis un an la malade (qui nie tout antécédent éthylique) présente des régurgitations aqueuses le matin et a des nuits moins calmes qu'autrefois. Urines peu abondantes sédimcnteuses. Souffle

doux systolique (inorg-anique) à la pointe et à la base. Autres viscères normaux.

Pendant les jours qui suivent son entrée la malade a eu une grippe insignifiante.

Après une série de 20 frictions niercurielles et l'absorption cCiOdure de potassium la malade dont l'état s'était amélioré progressivement quitta l'hôpital au début d'avril, pouvant marcher, n'ayant plus de diplopie, ni de fourmillements.

Elle revient à l'hôpital à la fin de Juillet 1901 : aucun trouble de motilité ; môme état de la tumeur avec sensation de pesanteur ou de constriction à la base du thorax ; écoulement vaginal verdâLre; constipation habituelle.

En Juin 1901, M. le Professeur Weiss a enlevé à la malade un volumineux fibrome utérin très vasculaire. A ce moment tout le système moteur et sensitif était normal, mais la malade conservait une hésitation de la marche et de la station, cessant après quelques minutes d'entraînement pour reparaître une fois la malade hors de notre influence.

La même cause exagéra les symptômes douloureux et provoqua du tremblement dans ce cas de polynévrite infectieuse :

Observation XXI

(Inédite. Clinique de M. le Professeur Bernheim).

Poli/névrite infectieuse avec iremUemeni hystérique.

Hélène K..., ménagère, âgée de 31 ans, entre le 24 avr'l 1897 dans le service de M. le professeur Bernheim.

Mariée, 3 enfants vivants bien portants. ■ Il y a 15 mois, avait « mal à l'estomac » avec nausées fréquentes et renvois ; vomissements rares. Ces symptômes ont

cessé au début d'une 4® grossesse qui évolua normale ment.

Accouchement normal il y a deux m )is : l'enfant a succombé le vingtième jour.

Oainze jours après la mort de son enfant, elle eut un abcès ait sein qui dura 8 joars ; une semaine après la guôrison de cet abcès, la malade présenta des dou'eurs dans les jambes, les côtés, les bras, le bout des doigls ainsi que des douleurs bitemporales surtout à droite ; la vision de l'œil droit a beaucoup diminué, une paralysie faciale droite est survenue brusquement le 2>^ jouf '• 1^ malade s'en aperçut en se réveillant : le même jour la malade a cessé de pouvoir marcher prog-ressivement. Toutes les douleurs étaient lancinantes et l'empêchaient de dormir : elles ont diminué au moment de son entrée à l'hôpital.

Etat actuel. — Constitution moyenne, un peu débilitée. Appareils respiratoire, circulatoire, digestif et génital normaux.

La malade est habituellement nerveuse, irritable. Actuellement elle n'éprouve plus que des picotements au bout des doigts et des orteils. La suggestion ne les modifie pas. Elle n'accuse aucune douleur quand elle est au repos complet. Douleurs à la pression des troncs nerveux des membres inférieurs.

A la face, les traits se contractent plus à gauche qu'à droite, l'occlusion volontaire de la fente palpébrale droite est impossible (Paralysie faciale complète). L'excitabilité faradique très diminuée dans le buccinateur et l'orbiculaire des paupières, est abolie dans le frontal et l'orbiculaire des lèvres. L'excitabilité galvanique est un peu diminuée dans tous ces muscles.

Faiblesse et tremblement continuel des mains sans atrophie musculaire notable. Peut ramasser une épingle, mais ne peut faire aucun travail suivi des doigls. Au dynamomètre M D : 12 ; M G : 14. La malale peut écrire son nom, mais les lettres sont irrégulières, dentelées ; ne peut écrire tout

son nom sur une même ligne ; un Irait qu'elle veut faire en travers de la page est sinueux, irrégulier.

Le pied droit tombe plus que le gauche ; tous les mouvements des pieds sont possibles mais plus lents à gauche qu'à droite '. peut en s'appliquant relever son pied. Elle se tient bien debout sans appui et arrive à marcher seule à pas lents, avec efforts, fléchissant avec excès la cuisse. Par entraînement elle finit par marcher rapidement en steppant encore. Dans les muscles des membres, très légère diminution d'excitabilité faradique. Après suggestion au dynamomètre MDG : 15; l'écriture est plus régulière, le tremblement ayant diminué,

i""" Mai. — Marche bien, sensation de raideur dans les doigis de pied.

4 Mai. — Les progrès continuent sous l'influence de la suggestion et de l'entraînement. La sensation de poids dans les extrémités inférieures persiste, mais la marche se fait sans difficulté notable. Au dynamomètre : M D : 20 ; M G : 18 ; L'écriture n'est presque plus tremblée. Réactions élecLriques normales.

6 Mat. — Les douleurs lancinantes ont reparu hier dans les avant-bras et les bras, et dans la jambe droite. (Il est facile par simple affirmation de modifier ces douleurs et de les déplacer à volonté). L'état est le même, le steppage accentué surtout à droite a beaucoup diminué.

La malade sort le 10 mai.

Envisageons maintenant des cas où la polynévrite est associée à une autre affection organique du système nerveux. C'est ainsi que Guiffre (Rome 1896) a observé l'association de cette maladie et du tabès chez un homme de 37 ans, association bien démontrée par ce fait que les symptômes névritiques existaient en 1891 en même temps que ceux de l'affection médullaire mais avaient totale-

ment disparu quand l'auteur revit en 1895 le malade dont l'ataxie locomotrice suivait sa marche progressive classique.

Dans l'observation que voici, les signes aigus du début ont permis de porter le diagnostic de polynévrite mais il est évident qu'on a affaire à un cas de transition entre le tabès avec névrites périphériques et les polynévrites avec psychose.

Observation XXII

(Service de M. le professeur Bernheim (1).

Polynévrite subaiguë à forme de pseudotabes.

Fille 32 ans, demoiselle de mag-asin. Rien de particulier à sig-naler dans les antécédents.

La maladie actuelle a débuté il y a 5 ans. La malade l'attribue à une émotion m-orale vive qu'elle ressentit: elle était fiancée depuis 2 ans et était sur le point de se marier, quand ses parents s'opposèrent à son mariajje ; elle éprouva alors un véritable état de lipémanie. Cet état mental persistait, quand au bout de 7 mois apparut une première crise, avec douleurs atroces au niveau du creux épig-astrique et vomissements bilieux abondants. Cette crise dura 8 jours, puis cessabrusquement. Trois mois après nouvelle crise gastrique ; puis une crise tous les mois ou tous les 2 mois, principalement à l'époque des règles. Puis survint de la constipation opiniâtre, de l'incontinence d'urine, ou du moins une certaine difficulté à maintenir les urines quand la malade est debout.

A cette époque, elle éprouvait déjà un peu de parêsie dam les membres inférieurs : difficulté à descendre les escaliers,

1. Clinique médicale iconographique. Obs. XXXI et Bernheim communication congrès Nancy 1896. Obs. II.

fatigue après la marche. Cet état (lypémanie, crises gastriques, parésie, constipation) persista pendant 2 ans ; puis commencèrent à se manifester les symptômes de névrite périphérique dans les jambes, les bras, la face. La malade, qui, au début, éprouvait seulement de la faiblesse dans leS jambes, ne put plus marcher du tout et la musculature s'atrophia. En même temps, faiblesse dans les mains: difficulté à coudre, à écrire ; cette faiblesse était surtout manifeste dans les 2 derniers doigts de la main droite. A la même époque se manifeste une sensation de gêne dans tout le côté droit de la face, une sensibilité excessive du conduit auditif externe droit, de la gêne des mouvements de l^œil droit et de la diplopie.

Sensation légère de fourmillement et d'engourdissement dans les jambes.

Depuis un an l'état de la face et des membres supérieurs est resté le même, les membres inférieurs seuls se sont modifiés.

La musculature est très réduite, les articulations sont lâches : véritables jambes de polichinelle. Le îTied est tombant, infléchi dans son ensemble formant une concavité au niveau de la plante. Le gros orteil et les autres doigts sont fléchis, formant la griffe. Les mouvements de ces doigts sont impossibles ; les mouvements du pied très limités ; la jambe peut être ployée, le talon ne quittant pas le plan du lit. Abolition des réflexes. La malade ne peut marcher, car les pieds se renversent sur leur bord externe, les jambes s'écartent et la malade tombe. Sensibilité normale. N'a jamais eu aucune douleur fulgurante.

Inégalité pupillaire. Strabisme interne de l'œil gauche. Ptosis de la paupière supérieure droite. Pas d'atrophie de la papille.

La malade est restée au service 2 années. Les crises gastriques ont réapparu à intervalles assez éloignés. L'état des jambes s'est un peu amélioré, les mouvements sont plus élendus, mais la station debout est toujours impossible.

Il est regrettable que la malade n'ait pu être suivie : ce cas aurait peut-être été comparable à celui de Guiffre.

Higier (1897) a vu une femme qui précédemment avait eu du plosis double après une fausse-couche présenter à l'âge 26 ans, à la suite d'un accouchement à 7 mois, la combinaison d'une polioencéphalomyélite chronique à marche descendante et d'une polynévrite aiguë à prédominance des troubles sensitifs.

L'observation que voici montre une polynévrite grave avec infection terminale ayant eu pour localisation principale une méningite dorso-lombaire

Obsehvation XXIII

(Inédite. Clinique de M. le professeur Bernlieim)

Polyarthrite suhaigiië conséculive à un refroidissement. Polijnévrile généralisée sensilivo-motrice. Mort par septicémie.

Jeanne S..., 16 ans, ouvrière en chaussures, entre dans le service du professeur Bernheim (S, xiii, lit 2) le 9 novembre

Antécédents. — Père mort à 69 ans (apoplexie foudroyante), mère bien portante ; 7 frères et sœurs dont 3 morts (2 en bas kge de maladie épidémique, un à 15 ans de p'itisie galopante). Réglée à 13 ans 1/2. « Boutons sur la lète ?» il y a 2 ans. Travaille H heures par jour dans un atelier de chaussures. Nerveuse, impressionnable, impulsive, aurait parfois de petites crises de nerfs ou de tremblements et de pleurs pour des choses insignifiantes.

Maladie actuelle. — Il y a 5 mois, angine ayant duré 8 joars. La semaine suivante refroidissement intense, la malade étant sortie un soir d'an bal public en transpiration, les vêtements collés au corps par la sueur. Les jours suivan'.s douleurs légères dans les membres qui ne

l'empâchent pas de travailler ; le 3" jour elle dut alors s'aliter, ayant du malaise et des élancements dans la main gauche qui est bientôt tuméfiée avec rougeur et douleur à la pression des petites jointures des doig-ts qui se sont alors im-mobilisés en flexion. Ces douleurs ont duré, pendant 6 semaines pour s'atténuer alors. Vers la 5^ semaine : vag-ues douleurs dans les jambes, devenues plus vives ensuite ; puis lancées dans le membre inférieur gauche, snvloui en avant avec gonflement du g-enou et hydarihrose, cheville enflée, mouvements très douloureux, insomnie plusieurs nuits, état fébrile. Ces douleurs du membre inférieur ont persisté. Dans l'intervalle le membre inférieur droit s'est pris, mais il y a eu moins de tuméfaction articulaire qu'à g'auche. Les mouvements des mains et du pied sont devenus difficiles, puis ceux des membres. Ensuite, tous les muscles ont diminué. « Tout mon corps a fondu rapidement » les douleurs persistent pendant ce temps. La malade n'a jamais eu d'anestliésie rectale ouvésicale, mais comme on lui faisait mal en lui donnant le bassin, elle a pris l'habitude de vider ses réservoirs dans son lit ; ses parents lui ont mis il y a quelques semaines un bassin en permanence sous elle. La macération dans des draps rudes a amené quelques excoriations de la peau et le contact permanent du bassin a été il y aune quinzaine de jours la cause d'une plaie sacrée peu profonde dont l'apparition fut suivie d'un mouvement fébrile avec inappétence et vomissements bilieux, ces symptômes ont cessé.

Etat actuel. — Fille très débilitée ; état squeletiique, la peau sur les os, décubitus dorsal, apyrexie.

Intellig-ence mobile, excitation cérébrale, parle avec volubilité, ne se laisse pas bien examiner, se plaint quand on la nettoie, la mémoire paraît normale. Ne se prête pas à l'exploration électrique. Hypéresthésie généralisée au contact et à a pression surtout au niveau des troncs nerveux.

Membres supérieurs. — Amaigrissement et atrophie du membre sn^érieMT gauche, fonte du tissu cellulaire et des muscles. Les mouvements de flexion, de pronation et de

supination sont possibles quoique très limités ; elle ne peut fermer complètement la main, ni l'étendre sur l'avant-hras ; les mouvements du pouce sent très limités. 11 n'y a plus actuellement de douleurs dans les jointures, ni à la pression des muscles du bras gauche ; pas de déformations articulaires. Le bras droit a conservé une musculalure relativement fournie, quoique le tissu cellulo-graisseux ait disparu ; ses mouvements se font assez bien sauf ceux de la main qui est tombante'. Les deux mains sont également émaciées et tombantes.

Les muscles du tronc sont très amoindris, immobilité en décubitus dorsal. Les sphincters paraissent intacts malgré la pseudo-incontinence d'origine mentale.

Les membres infériem^s dont toute la musculature est atrophiée sont étendus dans le lit, les pieds en varus êguin (depuis le début de la maladie). La malade peut à peine fté- *^hir les genoux et ne peut redresser les pieds, elle fait de très légers mouvements de flexion des orteils. Douleur à la pression vers la pointe des malléoles externes (gonflement articulaire à gauche) et au creux proplité. Un peu d'épanchement dans les deux genoux, plus à gauche où la jambe est un peu œdématiée. Les réflexes (difficiles à explorer) paraissent abolis. On compte 7 ulcérations: une de chaque côté du sacrum ; une grosse comme 5 francs sur la ligne médiane à la pointe du sacrum : celle-ci est plus profonde que les autres et a un aspect bourbillonneux. Vers l'ischion droit, ulcération de la dimension d'une pièce de deux francs ; une semblable sur le trochanter gauche ; une eschare de 3 centimètres de diamètre, très noire, sur le talon droit et une plus petite à la région postéro-externe du talon gauche. N'accuse pas de fourmillements et ne présente pas de troubles viscéraux, si ce n'est la disparition des règles depuis deux mois et une lécrère diarrhée.

Vers le 15 novembre sous l'influence du traitement local (vin aromatique, salol, matelas à eau)et de soins de propreté minutieux imposés à la malade malgré ses plaintes, lesulcé-

rations vont mieux. On remarque en même temps une légère diminution de volume des genoux avec un peu plus de facilité de plier le g-enou droit.

Cet élat persiste ainsi jusqu'au onilteu de décembre où l'on constate les mêmes phénomènes nerveux et le même état squelettique ; la plaie sacrée est en voie d'amélioration, mais celles des talons se creusent davantage et il s'en est formé de nouvelles à la saillie des épines iliaques antérosupérieures. Cependant malgré un traitement approprié, la diarrhée persiste. La malade est très difficile à panser et à nettoyer et continue à se plaindre dès qu'on la touche tant soit peu.

Vers le 20 décemljre on remarque de la fièvre appréciable à la main (l'emploi du thermomètreest impossible) la malade devient encore moins patiente, refuse les aliments, les plaies prennent un mauvais aspect, l'eschare sacrée se creuse, les forces diminuent, les traits s'altèrent, le pouls s'accélère, Cet état s'aggrave encore les jours suivants : faciès grippé, yeux cxcavés, pouls» filiforme, anoiexîe. Puis rétention paralytique d'urine, état semi-comateux, mort le 28 décembre.

Autopsie.. — A droite, la plèvre pariétale est très épaissie : adhérences pleurales facilement déchirables avec environ 150 ce. de liquide sérofibrineux, au sommeL du poiioion droit tissu induré fibreux avec quelques tubercules crétacés et quelques tubercules disséminés caséeux. A gauche : sommet induré avec quelques tubercules crus, rien à la plèvre. Œ- (lème des 2 lobes inférieurs. Myocarde pâle. Foie légèrement augmenté de volume, pâle bigar^'é un peu clveyix. Reins pâles infectieux. jÇcï^e infectieuse diffluente. Rien à signaler au pancréas. Intestin une ulcération tuberculeuse un peu avant la valvule, avec granulations sur le péritoine à ce niveau. Appareil génital normal.

Les muscles sont de couleur jaune-rosé, pâles. Un fragment des jumeaux présente de l'atrophie simple d'un très grand nombre de fibres musculaires. Dégénérescence très accentuée des filets nerveux.

Système nerveux. — Le crâne n'a pu être ouvert ; dans l'espace sous-arachnoïdien dans toute Ja hauteur de la 'moelle exsudât purulent vcrdâtre ; son maximum est au niveau du renflement lombaire, puis la couche devient uniformément épaisse pour s'atténuer et cesser vers la 5® cervicale. Sous cette couche purulente la moelle fait hernie en quelques points de la rcijion dorsale inférieure. Un peu de prolifération conjonctive autour des capillaires de la rég-ion lombaire.

Dans beaucoup de cellules des cornes antérieures à tous les niveaux, déplacement périphérique du noyau et disparition des éléments chromatiques surtout au centre de la cellule. Quelques rares tubes altérés dans les racines.

Les nerfs examinés (coupes et dissociations) sont le musculo-cutané du bras au pli du coude; le nerf du grand dentelé droit et le tibial antérieur droit près du ligament annulaire du tarse. Les deux premiers présentent, en môme temps, qu'une très légère prolifération conjonctive, la myéline divisée en boules dans la moitié des tubes environ, avec disparition du cylindre-axe dans beaucoup; Il y a en outre quelques gaines vides. Les mêmes altérations intéressent la presque totalité des tubes dans le rameau examiné du tibial antérieur.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre. D'abord par l'interprétation que l'on peut donner aux phénomènes articulaires du début : Faut-il en faire un rhumatisme vrai ou un pseudo-rhumatisme ? L'une ou l'autre hypothèse est admissible mais la persistance des épanchements articulaires pourrait être mise sur le compte de la polynévrite. Celle-ci est indubitable et son diagnostic n'est pas douteux, malgré l'existence d'eschares. C'est sans doute par la brèche qu'elles ont ouvertes que s'est faite secondairement l'infection qui a amené la mort de la malade et dont la localisation prédominante

sur les méninges de la partie inférieure de la moelle a passé complètement inaperçue au point de vue clinique en raison des troubles sensilifs et moteurs préexistants et de la gravité de l'état général au moment où celte complication s'est produite.

En terminant ce chapitre je rappelle que ses divisions n'ont rien d'absolu et que toutes les formes peuvent se fondre les unes dans les aufres par toutes les combinaisons possibles'; les diverses variétés renferment un certain nombre de CRractères communs qui sont : l'union constante des troubles moteurs et des troubles sensitifs objectifs ou subjectifs, le début ordinaire par les extrémités, la marche extenso-progressive, la paralysie flasque suivie d'amyotrophie, la rareté des troubles sphinctériens et des troubles trophiques, l'atteinte des nerfs crâniens, enfin la tendance, dans les cas simples, de la maladie à évoluer vers la guérison.