DIAGNOSTIC DE LA CAUSE

Fait le diagnostic de polynévrite, il reste, si elle n'est pas évidente, à en rechercher l'étiologie, afin de pouvoir, soit préciser le pronostic, soit intervenir s'il y a lieu par un traitement causal approprié.

Il est des cas où toute donnée sur l'agent causal est difficile à connaître : ce n'est pas sans peine que l'on pourra déceler certaines habitudes alcooliques surtout chez les femmes, que l'on saura que tel malade est victime de l'intoxication saturnine du fait d'un gobelet ou d'une conduite d'eau. Raymond {2" série, p. 218) rapporte l'histoire d'une femme atteinte de polynévrite arsenicale parce qu'au milieu des poires qu'elle mangeait se trouvait un [lièvre empaillé qui leur communiquait le poison dont lui-même était imprégné.

Voici un cas où la cause de la polynévrite ne put être absolument élucidée.

Observation XXXI

(Inédite. M. le professeur agrégé S. Remy).

Polynévrite à prédominance motrice consécutive à un accouchement ; Psychose ; guèrison.

Mme K..,, 35 ans, Jsoulangère à Saint-Dié, a toujours eu une bonne santé, elle vit clans de bonnes conditions hygiéniques et ne présente aucune tare héréditaire ou acquise, pas d'antécédents mordides.

Sa huitième grossesse a été bonne ; Taccouchement (15 novembre 1898) se fit d'une façon tellement rapide que la sage-femme ne vint qu'une heure après le travail. Pendant ce temps, l'accouchée, assistée seulement par les personnes de son entourage, reste dans son lit mouillée par les eaux de l'amnios et se sent profondément refroidie « tellement gelée, dit-elle, qu'une boule d'eau chaude qu'on lui mit aux pieds ne lui donna aucune sensation de chaleur ». Rien d'anormal du côté de la délivrance.

Les suites de couches paraissent d'abord se passer d'une façon régulière. Le huitième jour après l'accouchement Mme K .. eut une sensation de froid dans les membres inférieurs puis les pieds se paralysèrent : la malade n'accusa ni fourmillements ni douleurs. La paralysie s'étendit en quelques jours aux membres inférieurs tout entiers et envahit les mains; la malade présentait alors de l'hyperesthésie des jambes et des mains, il lui semblait « que ses talons étaient sur un foyer ».

Dans les premiers jours de décembre, les pieds sont en varus équin paralytique et les jambes ne peuvent faire aucun mouvement dans le lit. Les avant-bras sont paralysés surtout les extenseurs des mains : celles-ci sont tombantes. Les sphincters sont intacts, les réflexes abolis ; pas de troubles viscéraux.

Le début de la paralysie a été su'.vi d'une diminution

rapide de la mémoire : au J)oul de peu de jours elle était complèLement abolie avec hallucinations et subdélire ; la malade ne s'est point souvenue de la visite du professeur agrég'é Renay (milieu de décembre).

Le traitement à ce moment était le suivant : soins antiseptiques rigoureux, strychnine, et par mesure de sécurité iodure de potassium.

Pu's une amt/Otrophie diffuse envahit en quelques jours les membres inférieurs ainsi que les avant-bras et les mains.

Au bout de 2 mois environ, il ne res'ait plus aucun trouble psychique; l'état des membres était stationnaire.

Trois à quatre mois après l'atrophie et la paralysie avaient un peu diminué mais l'impotence restait grande. La faradisation appliquée alors par M. le D*" Grollemund parut donner de bons résultats.

L'amélioration s'accentua après une saison à Bourbonne, lentement mais progressivement ; les muscles se réparèrent Le 10 novembre 1899, M'"^ K... écrivait au D"" Remy : « Une fois déjà je vous ai fait écrire, ne pouvant le faire moi-même. Aujourd'hui je n'ai plus besoin de demander ce service à personne. Je suis rentrée des eaux depuis plus de deux mois. Il y a chez moi un grand changemeat : je marche sans difficulté, quoique je me serve encore d'un bâton. Les jambes sont encore bien faibles et les p'eds sont encore endormis; je ne puis encore faire mouvoir les doigts séparément quoiqu'ils ne soient pas ankylosés. Ils ne paraissent pas avoir la même vie, la même force que d'autres. Les mains sont plus fortes, les doigts sont un peu endormis, cela ne m'empêche pas de faire mon ouvrage, bien que je me fatigue vite ».

Un nouvel accouchement, le 22 février 1900, s'accomplit sans difficulté, bien qu'il y ait eu présentation du siège. A ce moment il n'y avait plus aucun trouble d'origine polynévritique et depuis lors la santé de M»'K... est devenue excellente, Ellejie présente actuellement (octobre 1901) rien d'anormal, mais accuse seulement une très légère faiblesse des

membres inférieurs, ou plus exaclement elle se fatigue assez facilement (1).

S'agit-il dans ce cas d'une polynévrite » puerpérale » au sens habituel du mot ? Le médecin n'est intervenu qu'après l'éclosion des accidents paralytiques et n'a pas constaté de symptômes infectieux ; mais auparavant, n'y avait-il pas eu quelque légère infection se traduisant par une ascension thermique de quelques degrés à peine, comme cela se remarque chez les parlurientcs dans les cas où toute antisepsie fait défaut? Ou bien le refroidissement intense des régions pelviennes et dorsales produit par le séjour dans un lit inondé par les eaux de l'amnios n'a-t-il pas joué un rôle important dans la genèse des accidents? Le problème était insoluble, et au point de vue pratique, on a agi sagement en faisant de l'autisepsie comme si la maladie avait eu pour cause certaine une infection à point de départ génital.

D'autres fois toute enquêle reste stérile, surtout dans les cas où la polynévrite est en apparence primitive.

A l'opposé de ces cas, se trouvent ceux où on peut hésiter entre diverses étiologies. Plusieurs facteurs se trouvent en présence : faut-il attribuer telle polynévrite àl'acool, à la syphilis ou au mercure? Est-elle due à une maladie infectueuse actuelle ou à une intoxication chronique qui lui préexistait, etc.?

Il faut alors étudier les symptômes généraux (2) scru-

1. C'est par M. le docteur Galotte que j'ai pu avoir des nouvelles de Mme K... je le remercie de son obligeance. s»

2. C'est ainsi que le mouvement fébrile sans caractères spéciaux

ter les aiitécédeuts du malade, chercher les signes spéciaux de chaque intoxicatioa ou infection, se rap{Deler les préférences de certaines au point de vue clinique sans oublier cependant, que n'importe quelle cause peu produire une quelconque des modalités cliniques. Conclure dans ces cas est d'autant moins facile que comme je l'ai dit au chapitre de l'Etiologie, c'est souvent par la « résultante » de plusieurs agents que les nerfs sontatteints.

Dans mon ob. III, chez un garçon de 4 ans,épi!eptique, un angine à Lœffler et Streptocoque, fut suivie de fièvre oscillant pendant près d'un mois 1/2 entre 38" et 40° avec une fréquence excessive du pouls. Dans les premiers jours survint une paralysie généralisée suivie bientôt d'amyo- Irophie rapide et complète ; quand les symptômes généraux de septicémie s'amendèrent, ces troubles diminuèrent et le rétablissement fut parfait. II s'agit évidemment d'une polynévrite (à prédominance motrice) comme l'at lestèrent l'existence de paralysies oculaires sans phénomènes bulbaires et l'évolution de l'affection. Mais il n'y avait pas de troubles du voile du palais et du pharynx, localisation qu'on peut considérer comme constante dans la paralysie diphtérique d'origine angineuse et les symptômes généraux qui accompagnèrent cette polynévrite, peuvent, même en l'absence de confirmation bactériologique, être rapportés à une infection due sans doute austre" ptocoque constaté dans l'angine avec le bacille de Lœf-

qui accompagne le début des polynévrites aiguës « pourrait par son intensité faire distinguer une polynévrite infecLicuse d'une polynévrite alcoolique » Dêjerine Séniiol. p. 1083, etc.

fier: ce ne serait donc pas une paralysie diphtérique mais une polynévrite septicémique (1).

Si dans des faits de ce genre une fausse interprétation de la cause ne doit pas avoir une grande importance au point de vue de la conduite à tenir, il n'en est pas de même dans d'autres cas, notamment en ce qui concerne les polynévrites syphilitiques et mercurielles. L'erreur amènerait ou une abstention nuisible ou une intervention funeste. Il faut, par les renseignements sur le traitement suivi et les autres signes que j'ai énumérés plus haut, arriver à ce diagnostic d'une si haute importance pratique. Et si d'autres agents coexistent, si aucune prédominance nette n'apparaît, il faut songer que diverses causes ont pu se combiner, unir leur action, et que la polynévrite est l'effet d'une cause complexe, mélange d'infection et d'intoxication.

1. RiCHON qui a résumé cette observation (Thèse, 1899, p. 74) soupçonne également celte étiologie.