RON

volume plus considérable. Ces tumeurs finissent par abolir l’odorat; quand elles sont situées dans les méats, il faut, pour arriver à ce résultat, qu’elles aient un gros volume; cependant on constate quelquefois la perte rapide de l’odorat et à l’examen on voit des polypes tout petits. M. Lubet-Barbon leur accorde alors une gravité exceptionnelle parce que, dans ce cas, ils sont situës dans la fente olfactive et liès à une lésion de l’ethmoïde.

Le nombre des polypes est extrêmement variable; rarement on rencontre des polypes uniques.

Ils sont très hygométriques; leur consistance est pulpeuse et élastique, parfois gélatineuse; ils tremblottent comme de la gelée au moindre attouchement et se laissent écraser avec une grande facilité, en donnant issue à un sucC.qui présente l'aspect d’une solution de gomme plus ou moins concentrée. Cet aspect gélatineux est la caractéristique du polype muqueux; cependant on le retrouve dans certains cas de polypes fibreux naso-pharyngiens et, sans un examen attentif, on ferait une erreur grossière de diagnostic. En effet, les parties du polype fibreux nasopharyngien qui se développent dans le nez ont l’aspect de petites tumeurs blanchâtres, tremblottantes, qui rappelle celui du polype muqueux. M. Lubet-Barbon à eu l'obligeance de nous communiquer, à ce sujet, une obser-

vation très intéressante :

Observation I

B.... Julien, âgé de 15 ans, se plaint de mal respirer par le nez depuis deux mois; il mouche mal par la narine gauche et ila de

la surdité du côté gauche.

Examen.— Bouche ouverte, dents mal placées, voûte en ogive, grosses amygdales; aspect adénoïdien.

Oreilles : Catarrhe lubaire du côté gauche.

Nez : Tumeur en forme de frange, aplatie transversalement entre le cornet moyen et la cloison: dans le méat inférieur, petite tumeur blanchâtre, ressemblant absolument à des polypes muqueux du nez.

Rhinoscopie postérieure : Tumeur marronnée, occupant le siège des végétetions, mais semblant plus volumineuse du côté gauche. C'était un polype fibreux naso-pharÿyngien qui fut opéré

plus tard par M. Terrier.

Cette observation nous montre l'importance de l’examen rhinoscopique postérieur chez les enfants. Ici, en effet, un examen incomplet aurait pu faire penser, soit à des vêgétations adènoïdes, soit à des polypes muqueux du nez.

Nous pourrions citer une erreur de diagnostic de ce genre; chez un enfant présentant l’aspect adénoïdien, un polype choanal (1) fut pris pour des végétations adénoïdes. La tumeur fut enlevée avec le couteau de Gottstein, opération qui, d’ailleurs, réussit très bien.

Les variètès de consistance tiennent à la manière dont sont groupés les éléments anatomiques qui constituent la tumeur. Les polypes muqueux sont le type des tumeurs myxomateuses. Ils sont constituès par un tissu auquel Virchow a donné le nom de tissu muqueux. Le tissu muqueux présente la plus grande analogie avec le tissu

1, Choanes : cadre osseux qui forme les orifices postérieurs des fosses nasales (de Xoavn, entonnoir).

LE à

embryonnaire du cordon ombilical. Ce sont des fibrilles très minces avec quelques rares vaisseaux et des cellules plates, ramifiées, contenant de gros noyaux. Entre les mailles de ce tissu fibrillaire, se place un mueus hyalin, transparent, gélatiniforme. La consistance plus où moins considérable du polype muqueux est en rapport avec l’abondance plus où moins grande du tissu conjonctif.

Quelquefois les myxomes contiennent des tubes glandulaires hypertrophiès ; mais ce fait est trop exceptionnel pour autoriser à penser que les polypes muqueux aient un point de départ glandulaire.

Quelquefois aussi, ils contiennent à leur intérieur des espèces de petits kystes ; mais ce ne sont que des cavités accidentelles, car on n’a jamais pu trouver de cavité kystique proprement dite. Dans ce cas, lorsqu'on cherche à les enlever, on voit fréquemment les parois se déchirer, un liquide assez abondant s’écouler, ce qui facilite l’opèration.

Observation IT (D° Lubet-Barbon)

ç Mme J..., 35 ans, se plaint d’impossibilité de se moucher, et d'écoulement de pus par le nez. L'examen rhinoscopique permet de constater un catarrhe nasal intense et l'existence d'un polype Fe gros volume, développé dans les choanes, Le serre-nœud est introduit par le nez ; la tumeur est saisie dans l’anse et serrée ; subitement la malade se met à tousser et crache une quantité de liquide gélatineux, filant, qui aurait rempli un verre à liqueur : les parois du kyste avaient été déchirées par l’anse et, après la disparition du liquide qu’elles contenaient, elles s’éta-

SA

laient dans les fosses nasales comme une lèque qu'il fut facile

d’enlever par le nez. »

Les polypes ont une enveloppe épithéliale complète, formée d’un réseau de cellules cylindriques à cils vibratils ; cette enveloppe se continue avec celle de la muqueuse pituitaire. Ils sont très peu vasculaires et ne contiennent pas de nerfs, d’où il résulte qu’ils ne produisent pas d’hémorrhagies graves et sont peu douloureux. Par contre, les pédicules ont des vaisseaux ; il s’ensuit que l’hémorrhagie n'aura pas lieu si on sectionne la tumeur, mais sera à craindre lorsqu'on l’arrachera.

En examinant le pédicule, on constate d’une façon évidente que ces tumeurs proviennent du tissu cellulaire de la muqueuse. ;

Les polypes muqueux des fosses nasales sont extrômement communs; on les rencontre, d’après Zuckerkandl, une fois sur huit ou neuf autopsies; cette proportion est sans doute exagèrée. C’est de 20 à 30 ans que l’on rencontre le plus grand nombre de cas; au-dessous de seize ans, ils sont rares mais pas aussi rares cependant que l’indiquent certains auteurs. Hopman (1885) en publie 32 cas; Mackenzie, 9 cas ; Moure, 8 cas, et Schæfer, publiant une statistique de 972 cas qu’il a opèrès, rapporte que 99 ont êtè enlevés chez des enfants de un à seize ans. M. Lubet-Barbon en a observé plusieurs cas.

Tantôt les polypes muqueux se développent dans les deux-fosses nasales; tantôt on ne les observe que d’un seul côté. Le D'Lubet-Barbon nous a fait souvent insister

sur cette distinction. Quand les polypes siègent des deux

D Ti Re

côtés, ils sont en général symptomatiques d’une lésion de l’ethmoïde et des cellules ethmoïdales ; ils se manifestent par de petites tumeurs situèes dans la fente olfactive, ils entraînent rapidement la perte de l’olfaction et leur gravitè provient de la propagation possible d’une inflammation à travers la lame criblèe de l’ethmoïde jusqu'aux méninges :

Observation 111 (D' Lubet-Barbon).

« H..., 30 ans, esl un homme robuste, très bien constitué. Il a perdu le goût et l’odorat depuis dix mois, à la suite d’un rhume de cerveau. Il a des éternuments fréquents suivis de mouchage de pus. Diagnostic : polypes muqueux des deux fosses nasales, situés dans la fente olfactive. Il est opéré ; retour de l'odorat, et le malade repart pour la campagne; un an après, mort en deux

jours, « d’un transport au cerveau ».

Quand, au contraire, les polypes ne se. rencontrent que dans une seule narine, ils sont plutôt symptomatiques d’une lésion du sinus maxillaire. Le pronostic de ces derniers est bien moins grave à cause des rapports de la lésion osseuse ; les rapports anatomiques expliquent suffisamment la différence de pronostic qui doit exister entre une sinusite maxillaire et une sinusite ethmoïdale.

— Une question qui offre un intérêt particulier et qui n’est pas sans importance pour le traitement et la pathogénie, est celle du siège préféré de ces néoplasmes. A peu d’exceptions près, c’est dans la portion supérieure des fosses nasales que s’insérent les polypes muqueux. La très grande majorité tire son origine de la

paroi externe des fosses nasales, et, pour préciser davantage, de cette partie du méat moyen que limite en dedans le cornet moyen. Ils s’insérent aussi, soit en avant de l'extrémité antérieure, soit, quoique plus rarement, en arrière de l'extrémité postérieure du cornet moyen. Lorsqu’ils viennent de la partie antérieure, ils tendent à se faire jour vers l’orifice antérieur de la cavité correspondante, mais le siège des polypes dans la partie postérieure du méat moyen n’est pas rare, et dans Ce cas on éprouve des difficultés opératoires. Très souvent donc, le cornet moyen, s’enroulant sur lui-même, nous cache leur point d'implantation. :

L'insertion sur la face convexe du cornet inférieur est très rare, et nous ne connaissons pas de cas d'insertion sur le plancher des fosses nasales.

Enfin, nous avons pu recueillir un certain nombre d’observations de polypes muqueux prenant leur point d’implantation sur la cloison. Luc en rapporte deux cas; Zuckerkandl, trois; Moldenhauer, un; le D' Chiari de Vienne en a opéré un cas et il en trouve cinq dans la science; les D'S Lubet-Barbon et Martin ont opéré chacun un polype de la cloison.

Une statistique de ZuckerkandI nous permet de résumer la question. Cet auteur a publiè en 1882 le relevé de trente-neuf autopsies; après avoir enlevè graduellement les différentes parties osseuses qui empêchaient de voir l’origine profonde des polypes, il a pu déterminer l’insertion exacte de quarante-cinq de ces tumeurs; en réalité, leur nombre était plus considérable, car plusieurs fois, après avoir dèterminé un point d'insertion, il déclare que

RTE

plusieurs polypes s’y inséraient : Dans quatorze cas, ils étaient insèrès sur le hiatus semi-lunaire ; trois fois sur les bords du hiatus et de l’infundibulum deux étaient complètement enfermès dans linfundibulum ; il en a rencontré un venant du sinus frontal, un du sinus sphènoïdal, un autre du sinus ethmoïdal, deux de l’antre; dix venaient du méat moyen, trois du méat supérieur, quatre du cornet moyen et un du cornet supérieur; trois fois, les excroissances polypoïdes naissaient de la cloison. Nous attachons à cette statistique une très grande importance, car elle nous servira à éclaircir l'étiologie encore obscure des polypes. On a admis, en effet, comme cause de production de ces tumeurs, le froid, le rhume de cerveau, une inflammation catarrhale chronique. Cette manière de voir soulève de grandes objections et nous ne l’admettons pas : « Et d’abord, c’est dans les régions où il est le plus rare de rencontrer un gonflement catarrhal notable de la muqueuse qu’on voit les polypes se développer de préférence. Si l’opinion admise jusqu'ici était exacte, il serait étonnant que le cornet inférieur, sur lequel les signes du catarrhe sont généralement de beaucoup les plus accusés, fût tout justement épargné par les polypes. Il est vrai que généralement on trouve, en même temps que les polypes, un état catarrhal de la muqueuse nasale ; mais cet état catarrhal doit être regardé comme une conséquence de Plirritation continuelle que provoque le néoplasme, plutôt que comme la cause qui l’a produit. Du reste, on rencontre des polypes sans état catarrhal marqué de la muqueuse. De plus, comment expli-

lots x

quer alors l’extrème raretè des polypes muqueux des fosses nasales chez les enfants avant l’époque de la puberté, quand tout justement les affections catarrhales du nez se rencontrent chez eux avec une si prodigieuse frèquence? » (1).

Le froid, le rhume de cerveau, ne sont pas la cause de la production des polypes; ceux-ci, au contraire, dèveloppèés les premiers, irritent constamment la muqueuse et provoquent le coryza qui, pour le malade, peut-être le premier symptôme sensible de la maladie.

Pour nous, la cause qui favorise la naissance des polypes muqueux est une irritation d'ordre mêcanique dont nous allons rechercher l’origine.

C’est ici que la statistique de Zuckerkandl va nous être d’un grand secours. En nous donnant le point d'insertion exact des polypes muqueux, elle nous montre que la majorité tire son origine de la paroiexterne des fosses nasales, surtout dumèatmoyen ; et, en particulier, le hiatus semi-lunaire et l’infundibulum sont leur siège de prédilection ; elle nous montre également des polypes venant des sinus frontal, ethmoïdal et sphènoïdal, c’est-à-dire que la presque totalité des polypes a pour point de départ les orifices qui font communiquer les sinus avec les fosses nasales.

Or, toutes les fois que nous avons observê des polypes muqueux nous avons soigneusement interrogé les malades et bien souvent nous avons constaté des douleurs frontales, irra- diant le long de l’arcade orbitaire supérieure ; en même temps le malade mouchait énormément