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d’une émotion, du décubitus, et quelquefois sans cause appréciable, de véritables accès de suffocation et d'angoisse respiratoire surviennent, annoncés par un malaise général. Alors, il est obligé de s'asseoir sur son lit, de se cramponner aux objets qui l’entourent, sa respiration devient anxieuse, entrecoupée, avec des moments d'arrêt complet. L'accès dure, avec cette intensité, environ une demi-heure et laisse le malade accablé de fatigue, l'esprit inquiet et troublé. L'accès passé, la respiration reste toujours gênée, fréquente, sans ampleur. Avec l'apparition de cette dyspnée, survenaient des migraines, souvent de la diarrhée, la digestion devenait lente, ses forces l’abandonnaient, et un amaigrissement rapide venait compliquer son état. Urine claire et abondante, excrétion plus fréquente la nuit que le jour (2 litres à peu près en 24 h.}. Pas de bouffssure de la face, pas d’œdème aux membres inférieurs.

À l'examen du thorax, la percussion ne fait découvrir aucune modification dans la sonorité, l’auscultation ne révèle dans les deux poumons qu’un peu d'expiration prolongée. Rien du côté du cœur; rien au sommet, ne vient donner une explication suffisante de cette dyspnée continue. Les urines sont moins abondantes: traitées par la chaleur et l'acide nitrique, elles laissent déposer une notable quantité d’albumine. La proportion de l’urée est réduite à 41 gr. en 24 h. Densité 1012. Le foie, la rate ne présentent rien d’anormal. Le malade se plaint souvent de la dyspnée, et de l'insomnie qu’elle occasionne. Régime lacté, continué pendant toute la maladie.

15 mai. Dans la soirée violent accès de dyspnée présentant le type de la respiration de Cheyne-Stokes. On fait

respirer au malade de l’iodure d’éthyle, et on lui fait plus tard une injection de chlorhydrate de morphine. L'accès se calme, la nuit est excellente; la respiration, quoique plus facile que la veille, est cependant toujours embarrassée.

Le 20. Rien de nouveau.

Le 26. Accès violent de dyspnée, offrant toujours le caracière de la respiration de Cheyne-Stokes. Coma, injection de morphine. Rien de particulier les jours suivants.

k. Juin. Dyspnée violente accompagnée d’une excitation très grande, de délire ; le malade veut à toute force quitter son lit. Violentes douleurs de tête. Les urines sont à peu près nulles. Ily a expuition de crachats sanguinolents. Räâles sous-crépitants à la base des deux poumons. Température 38°.

Le 5. Môme état, t. 37°

Le 7. La respiration est devenue un peu plus libre mais pas assez cependant pour permettre au malade de dormir. Injection de chlorhydrate de morphine.

Du 22 au 26. Accès de dyspnée continuel. Le malade ne peut s’endormir que par intervalle, et il est promptement éveillé par une sensation de suffocation. Il est assis sur son lit, le tronc penché en avant, la bouche ouverte; tout dans sa physionomie, indique la fatigue, la douleur et l’effroi.

Le 29. Nouvel accès de dyspnée, mais tellement violent qu'on croit venue la dernière heure du malade, Même type respiratoire. L'accès est calmé par des injections de morphine. "

1“ Juillet. Dyspnée de plus en plus intense, continue avec exacerbations nocturnes. Le cœur est volumineux.

Le 4. La dyspnée s’accentue encore davantage les jours

MER + Ve

suivants ; la mort du malade paraît imminente, il conserve la position assise. Injection de chlorhydrate - de morphine. L'état s'aggrave de plus en plus, et le malade meurt le 7. AutopsiE. — Les deux poumons de volume normal crépitent bien; coupés en divers sens et examinés avec soin, ils ne présentent rien à noter. Le cœur très volumineux pèse 495 gr. Le Ventricule gauche est hypertrophié; sa paroi à la partie moyenne a une épaisseur de 3 centim. Le ventricule droit n’a des parois que d’une épaisseur de 7 millimètres. Pas d’altération valvulaire. Le péricarde est sain. Foie légèrement congestionné. Rate très pelite, mais saine. Les reins sont très petits; le rein droit pèse 85 gr. le gauche 97; ils sont durs, résistent au doigt. La substance corticale est fibreuse. Les pyramides ont disparu par places ; dans d’autres points, elles sont rougeâtres et diminuées de volume, noyées au milieu de la substance fibreuse corticale. La capsule est épaissie, très adhérente, et ne se laisse pas détacher.

Le cerveau, enlevé en entier et employé pour une préparation, n’a pu être examiné en détail. La couche corticale était œdématiée.

GC. — Urémie gastro-intestinale

Une troisième espèce d’urémie dont le pronostic est des plus graves, car celte complication peut enlever rapidement le.malade, estl’urémie gastro-intestinale.

Voici la description que M. Lecorché en donne dans son traité des Maladies des reins.

« L’urémie gastro-intestinale peut paraître à l’état isolé. — Elle peut, d’un autre côté survenir dans le cours de la

RE Lee

forme cérébrale aiguë, surtout lorsque cette forme se présente avec le type comateux et dans l’urémie cérébrale chronique. Elle peut, à son tour, se compliquer d'urémie cérébrale et se terminer en présentant tous les symptômes caractéristiques de l’une des différentes formes de celte espèce d’urémie.

L'urémie gastro-intestinale débute rarement d'emblée par des vomissements et de la diarrhée. L'apparition en est le plus souvent annoncée par de l’inappétence, par du dégoût pour les aliments ; puis au bout d’un certain temps se manifestent les vomissements avecn ausées ; au début, ces vomissements sont alimentaires, et souvent pris pour des vomissements dus à une indigestion. Ce n’est que plus tard, lorsqu'ils persistent et deviennent séreux, puis bilieux, qu'on en soupçonne la nature, et qu'on recherche dans les liquides rejetés par les malades, les subsiances qui les caractérisent. Ces vomissements peuvent, au début, s'accompagner de constipation; mais cette constipation fait place à une diarrhée muqueuse, puis mucoso-sanguinolente, ayant dans certains cas tout à fait le caractère des selles dysentériques. »

Un des caractères de l’urémie gastro-intestinale est, en effet, la fréquence de la diarrhée et des vomissements — qui sont d’abord aqueux, incolores, puis plus ou moins biliaires.

Dans les stades plus avancés, ils peuvent devenir incoercibles ; la quantité des matières vomies et plus considérable, et contiendrait, d’après Frérichs du carbonate d’ammoniaque.

Le pronostic est des plus graves, car le malade finit par succomber à une véritable inanition, à moins qu’il ne soit emporté par une complication intercurrente.

Per re

Le diagnostie est relativement facile quand la maladie de Bright est bien confirmée, mais il devient alors très difficile, quelquefois même il est impossible si les accidents éclatent alors que la maladie de Bright à complètement passé inaperçue.

Quant au traitement il consistera à diminuer l'intensité des vomissements et de la diarrhée au moyen de la glace, du sous-nitrate de bismuth etc... Il serait dangereux de faire cesser complètement la diarrhée, et surtout de la faire ‘ cesser trop rapidement, car elle peut préserver des accidents encéphalopathiques, ou, du moins, en retarder l’appa-

rition.

OBSERYATION V

Urémie intestinale à forme lente. (Daudré, Thèse, Paris, 1879.)

X..., âgé de 26 ans, né à Paris, entre le 2 avril à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Landry, n° 32, service du D' Hérard.

Ce garçon raconte qu’il s’était toujours bien porté jusqu’en 1872, époque où il séjourna en Cochinchine en qualité de soldat d'infanterie de marine. Il n’a jamais fait aucune maladie sérieuse et n’a pas eu la syphilis. En Cochinchine il contracta bientôt les fièvres intermittentes ; il déclare qu'il ne fit pas alors d’excès alcooliques. Sa santé s’altérant de plus en plus, on le rapatria, et il revint à Paris il y a 3 ans. Depuis celle époque, sa santé ne s’est jamais complètement rétablie. Il prit et abandonna successivement son travail, Ses forces diminuaient, il maigrissait insensiblement. A plusieurs reprises, il entra à l'Hôpital du Val-de-Grâce où on lui administrait principalement du sulfate de quinine.

le

Ïl continuait à s’affaiblir et à maigrir; de temps en temps il avait, pendant plusieurs jours, de la diarrhée, et vomissait plusieurs fois; il souffrait souvent d’une céphalalgie très vive et avait perdu complètement l’appétit.

Mais c’est surtout depuis 6 mois que son état s’est considérablement aggravé. La diarrhée est devenue continuelle, et depuis n’a point cessé. Parfois il n’a guère plus de 3 ou 4 selles liquides dans les 2% heures, mais le plus souvent, ces selles se reproduisent jusqu’à 12 et 45 fois dans le même temps. Il vomit rarement. L'appétit a été diminuant de plus en plus et il-en est arrivé bientôt à ne plus rien garder dans Pintestin des aliments qu’il absorbe, même des plus faciles. [Il n’y à jamais eu d’œdème ni d’anasarque. Il est arrivé à un tel état de faiblesse qu'il ne peut plus se tenir debout, et enfin, dénué de toute ressource, il s’est présenté à la consultation de M. Hérard, et a été admis dans le service.

On est frappé par l’amaigrissement extrême, la paleur profonde du malade; ses yeux’sont excavés, et sans expression; sa voix est cassée, presque éteinte. L’auscultation de la poitrine ne révèle qu'un certain degré de faiblesse de la respiration. Rien à noter à l’ausculation du cœur. Pas d’augmentation du foie et de la rate. La diarrhée est toujours aussi abondante et toujours séreuse ; elle ne contient pas de sang; aucune trace d'œdème, anorexie complète apyruxie. L’urine est abondante, pâle, et contient une notable quantité d’albumine.

On ordonne la viande crue ; elle est prise avec répugnance et on la remplace par le régime lacté. La diarrhée semble diminuer un peu; cependant le malade continue à maigrir ; il est dans un véritable état de prostralion.

PDO =

Le 18 avril, le malade est plongé dans un abattement extrême ; sa voix est éteinte, et il n’essaye même pas de répondre aux questions qu’on lui pose. La diarrhée a continué, bien que peu abondante. La peau est froide ; le thermomètre placé dans le rectum atteint à peine 36°.

18 avril. Somnolence continuelle; de temps à autre subdélire.

20 avril. Le malade succombe dans cet état.

AUTOPsiE. — Aucune lésion appréciable de l’encéphale, qui est décoloré.

Poumons intacts; plèvres de même. Cœur petit, pas de lésions valvulaires. Le foie ne pèse que 1,100 grammes ; il est congestionné et graisseux. La rate à à peine le tiers du volume ordinaire.

Les deux reins ont considérablement diminué de volume; ils ont à peine 6 centimètres dans leur plus grande longueur. La capsule est très adhérente à la substance sous-jacente qu’elle entraîne avec elle quand on veut l'enlever ; la surface présente un grand nombre de petits mamelons séparés par des tractus grisâires. Le tissu est très dur; se déchire avec peine; sur la coupe il à une teinte gris-rougeàtre uniforme, dans laquelle se confondent les deux substances et où on ne distingue plus nettement les pyramides. L'examen microscopique a fait constater l’hyperplasie considérable du tissu conjonctif intra-lobulaire aux dépens des tubuli fortement comprimés.

Sur toute la muqueuse gastro-intestinale on trouve des arborisations capillaires disposées irrégulièrement par plaques de À à 2 centimètres carrés. Cette muqueuse ne semble pas notablement épaissie ; elle présente çà et là quelques fissures superficielles, linéaires, qui n'occupent guère que l’épithelium. Nulle part d’hypertrophie ganglionnaire appréciable.