COMPLICATIONS DUES AUX HÉMORRHAGIES

A. — Hémorrhagies cérébrales

Parmi les complications les plus fréquentes et les plus graves de la néphrite interstitielle, nous devons placer les hémorrhagies qui peuvent se produire dans différents organes.

Les plus communes sont les épistaxis, les plus graves sont celles qui se produisent dans les centres nerveux ou dans les méninges.

D'après Lévi, c’est Latour qui, le premier, en 1815, signala la coïncidence de cette complication dans les maladies des reins. Bright, en 1827, mentionne spécialement les hémorrhagies nasales, pulmonaires et intestinales comme des accidents possibles de l’atrophie rénale. De 1826 à 1832 il rapporte 8 cas d’apoplexie par épanchement sanguin, soit dans la substance du cerveau, soit dans les ventricules, soit dans l'arachnoïde. Viennent ensuite Rayer en 4840, Graves, Lévi: depuis, MM. Charcot et Lecorché ont complété l'étude

de cette question.

Ces hémorrhagies sont variables, comme siège et comme

gravité; par ordre de fréquence, les épistaxis tiennent le premier rang. Viennent ensuite les hémorrhagies des centres nerveux. C’est de cette dernière complication que nous nous occuperons spécialement à cause de son excessive gravité.

De nombreuses théories ont été émises au sujet de Ja pathogénie de ces hémorrhagies :

1° Altération du sang.

2° — des vaisseaux.

3° Hypertrophie du cœur.

4° Augmentation de la pression du sang dans les vaisseaux, par suite de l’obstacle apporté à la circulation par les altérations rénales.

L’altération du sang contribue, sans aucun doute, dans une certaine mesure à rendre ces hémorrhagies plus faciles, en créant des conditions de plasticité moindre, mais il faut, pour que celles-ci se produisent la réunion d’autres causes plus efficaces.

L’altération des parois, non seulement des grosses artères, mais encore des capillaires, est pour ainsi dire la règle dans la néphrite interstitielle. Cette altération consiste en une dégénérescence moléculaire et granuleuse, en vertu de la quelle les vaisseaux perdent leur élasticité et leur force, et peuvent même se rompre. |

Ajoutez à l’athérome artériel, l'hypertrophie cardiaque, lésion que l’on rencontre presque toujours à une certaine période de la maladie, et nous aurons de quoi expliquer d'une manière satisfaisante les diverses hémorrhagies qui se produisent dans la néphrite interstitielle.

Cette action simullanée des causes précédentes est l'opinion qui semble prévaloirmaintenant. Ainsi M. Lecorché

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fait jouer un grand rôle à la réunion de l’hypertrophie du

cœur, avec les lésions athéromateuses des artères.

M. Rendu croit que l'influence de l’altération du sang doit être ajoutée aux causes précédentes. « La pression sanguine exagérée, à laquelle sont soumises les artères, paraît être, dit M. Rendu, dans sa Thèse d’agrégation, la condition prédisposante qui facilite le plus immédiatement l’hémorrhagie ; mais il faut, pour que celle-ci se produise, des altérations vasculaires préalables qui se rattachent le plus souvent à l'athérome et à l’endartérite, et qui relèvent vraisemblablement de la même cause originelle que la sclérose rénale.

Les altérations du sang contribuent dans une certaine mesure à rendre ces hémorrhagies plus faciles, en créant des

. conditions de plasticité moindre. »

M. Charcot (Traité des maladies du foie et des reins) affirme que l’hémorrhagie cérébrale est causée bien plus souvent par la rupture d’anévrysmes miliaires que par celle des vaisseaux athéromateux de l’encéphale, au moins pour les vaisseaux d’un certain calibre.

Cette opinion, qui a pour elle des observations anatomiques exactes, est celle à laquelle nous nous rangeons de préférence.

Le mode de début de ces hémorrhagies cérébrales a été quelquefois brusque et l’apoplexie rapidement mortelle; en quelques instants le malade passe de l’état de santé au coma

-apoplectique. Le plus souvent il existe des prodromes : tels

que de la céphalalgie, des étourdissements, de la somnolence ou des vertiges ; dans certains cas ces collections sanguines ont mis plusieurs heures avant d'atteindre leurs dimensions définitives.

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Quant aux symptômes, ils sont semblables à ceux que provoque toute hémorrhagie cérébrale. Dans l'attaque d’apoplexie complète, le malade perd connaissance, il est dans un coma profond, rien ne peut le réveiller; et cet état persiste parfois sans interruption jusqu’à la terminaison fatale de la maladie. Îl est rare que la mort ne survienne pas quand le coma dure pendant 3 ou # jours. Enfin si la connaissance revient plus ou moins complète, et que le coma reparaisse de nouveau, la mort est certaine.

En même temps tous les muscles sont dans la résolution absolue ; la respiration est stertoreuse ; les sphincters se paralysent, et il n’est pas rare que les malades laissent échapper les urines où les matières fécales. Toutes les fonctions de la vie de relation sont abolies, les mouvements de la respiration persistent seuls.

La température extérieure et centrale baisse de un et quelquefois de deux degrès (Bourneville. Maladies du système nerveux}; si l'attaque d’apoplexie doit se terminer par la mort, la température s'élève rapidement; le pouls devient petit, fréquent, la respiration s'accélère.

Cette période comateuse a une durée variable : dans les cas très graves elle peut se prolonger pendant deux ou trois jours; dans les cas ordinaires elle se dissipe au bout de quelques heures; la sensibilité, l'intelligence reviennent peu à peu, et c’est alors seulement qu’on s'aperçoit de l’existence d’une hémiplégie. La période comateuse fait parfois défaut, les malades ont un étourdissement sans perte de connaissance et ils peuvent suivre pas à pas les progrès de la maladie.

Le diagnostic avec l’urémie comateuse présente de’ grandes difficultés. La température fournit des renseignements

PR, à

précieux : au début de l’apoplexie il se produit un abaissement de À à 2 degrés, suivi d’une élévation de la température; dans l’urémie, l’abaissement de température est en général plus marqué et il persiste jusqu’à la mort.

Le coma qui suit l’épilepsie ne sera pas confondu avec le coma apoplectique, car il se dissipe rapidement sans laisser de paralysie à la suite.

Le pronostic est très grave, alors même que les accidents se dissiperaient rapidement; car l’altération des vaisseaux du cerveau subsiste, s'accroît même de jour en jour, si bien que la prédisposition aux hémorrhagies augmente.

TRAITEMENT. — Les révulsifs et les dérivatifs sont d’un emploi utile ; on appliquera des sinapismes aux membres inférieurs, en ayant soin de ne pas les laisser trop long'emps en place, afin d'éviter la production d’eschares : il faut s'abstenir d'émission sanguines quand les malades sont faibles

et anémiques, ce qui est pour ainsi dire la règle dans la né-

phrite intérstitielle.

B. — Hémorrhagies pulmonaires

Le poumon, lui aussi, peut être le siège d’hémorrhagies. Ces accidents ont été signalés par Bright, Rayer, et étudiés principalement par M. le D' Decrher. (Thèse de Paris 1872.)

Nous les avons rencontrées dans bon nombre d’observations de différents auteurs. Elles sont presqu'aussi communes que les hémorrhagies cérébrales et se raltachent aux mêmes causes.

« Les hémorrhagies du poumon, dit M. Lancereaux, sont le résultat vraisemblable des lésions des artères bron-

chiques ou de l'artère pulmonaire, auxquelles s'ajoute l'augmentation de la tension du sang dans le système artériel du poumon; mais il est possible qu’elles soient, dans quelques cas, sous la simple dépendance de laltération du sang. »

La quantité de sang mêlée aux produits de l’expectoration est variable; depuis les crachats légèrement colorés jusqu’au sang presque pur. Cette hémoptysie peut durer plusieurs jours et se comporte absolument comme FARORERE pulmonaire classique.

« D’autres fois, dit M. Rendu, elles coéxistent avec l’œdème et le catarrhe, et peuvent aboutir à une inflammation bâtarde du tissu pulmonaire et à la gangrène. »

La gravité du pronostic est subordonnée au nombre et à l'étendue des foyers dans les cas d’hémorrhagies diffuses. Dans les cas de grandes hémorrhagies la mort est habituellement foudroyante ; l’hémorrhagie tue à la manière des ruptures du cœur et des gros vaisseaux.

Le traitement consistera dans le repos absolu, une température fraiche, les boissons froides et acidulées, la limonade sulfurique, l’eau de Rabel, la glace en petits fragments.