II. — Indications

Les indications du procédé découlent facilement de cette rapide étude.

1° Et tout d’abord, lorsqu'il jaudra aller vite, on l’emploiera surtout. Faire une hystérectomie avec excellente péritonisation en quinze à vingt minutes est chose précieuse pour une malade fatiguée et même, toutes choses égales, pour une malade qui ne l’est pas. |

2° C’est ensuile lorsqu'il y aura du péritoine sain en assez grande quantité que s’imposera l’emploi de cette technique. On ne l’emploiera donc pas chez les infectées, chez les dépéritonisées (annexites doubles par exemple). Le type de l’opération favorable est celui du fibrome utérin ou de métro-annexite banale ou du kyste double de l'ovaire. On peut dire que ces interventions sont fréquentes, mais ce n’est pas toute la gynécologie. Nous le répétons : que notre procédé ne soit pas toujours applicable est son principal défaut.

MIKULICZ ET PERITONISATION

Nous avons opposé en un précédent chapitre le Mikuliez technique de tamponnement large à la péritonisation, quel que soit le procédé employé. Il est peut-être exagéré de raisonner ainsi. En réalité, les deux procédés ont leurs indicalions. Celles du Mikulicez sont, à l’heure actuelle, fort nettes et ressortent clairement des récentes discussions à la Société de chirurgie.

Résumant rapidement cette discussion, nous dirons

1° En chirurgie générale, et en particulier gastro-intestinale, il est à peu près universellement condamné par la majorité des chirurgiens. s |

2° En chirurgie gynécologique, l’accord s’est fait sur son emploi pour le cancer du col. Dans certaines hystérectomies difficiles et après rupture ou exérèse de collections purulentes, -il peut être indiqué. Enfin, chez les grasses, où la péritonisation est délicate (profondeur, hémostase pénible, sommeil anesthésique mauvais, opération laborieuse et nécessité de terminer vite), il voit, à notre avis, une de ses principales indications. On a trop peu insisté, pensons-nous, sur ce dernier point dans la discussion. Combien de ces femmes obèses, à la limite de l’opérabilité, ont été sauvées grâce à un Mikulicz « de recours ». C’est parce que nous l’avons bien souvent vu que nous nous croyons autorisé à l’écrire.

3° En chirurgie d'urgence également, le Mikulicz est d’un précieux secours; on a également pu insister sur ses avantages au cours de laparotomie pour plaies intestinales, perfo-

ration de collections purulentes telles que : pyosalpinx; pour éviscération postopératoire. Dans l'hystérectomie d'urgence avec pinces à demeure sans ligatures, quel merveilleux auxiliaire du chirurgien, et combien de malades lui doivent la vie | L

Cependant une telle méthode n’est pas sans offrir des inconvénients. Nous passons sur la plupart d’entre eux, tels que longue durée, fistules intestinales, éventrations, etc. Une seule nous retiendra. C'est l’occlusion postopératoire. On voit en ellet parfois, du troisième au douzième jour, survenir des accidents d’occlusion graves sur le grêle après pose d’un Mikulicz. Que s’est-il passé? Une anse grêle est venue s’accoler à la surface dépéritonisée, mal protégée, découverte (car trop large et remontant trop haut) par le sac de compresses. Adhérences inflammatoires secondaires, subocclusion, puis occlusion vraie par coudure, telle est la marche de cette complication. Le docteur Jean Villar, chef de clinique à la Faculté, nous rapportait un cas absolument typique observé dans le service d’un de ses maîtres alors qu'il était interne. Il s’agissait d’une opération de Wertheim, dont la malade mourut d’occlusion sur le grêle au huitième jour, après une purgation qui avait déclenché les symptômes. A l’aufopsie, la dernière . anse iléale était intimement adhérente et coudée au niveau du pédicule utéro-ovarien droit dépéritonisé et non protégé par le sac du Mikuliez, pas assez étalé ou rétracté (?) N'y a-t-il pas moyen d'éviter cet écueil}

La péritonisation des angles est un excellent moyen de protection. Elle est employée assez souvent par le professeur Guyot, chaque fois tout au moins que l’allongement de la durée de l’opération peut être facilement supporté par la malade. C’est une variante du procédé que nous décrivons et c’est pourquoi nous y insistons actuellement.

Deux bourses péritonéales externes sont faites à chaque angle de l’incision péritonéale. Elles n’atteignent pas la ligne médiane, loin de là, mais contribuent à former un hémiplancher pelvien séreux qui va rétrécir encore la brèche de

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communication entre le grand abdomen et le petit bassin. On se sert, pour faire ces bourses, du feuillet péritonéal antérieur et en arrière du pédicule rond et utéro-ovarien (qui se trouvent ainsi enfouis) et plus en arrière de ce qu'on trouve comme péritoine pariétal (feuillet du méso-sigmoïde à gauche; péritoine pariétal‘postérieur à droite). C’est dans le vaste hiatus médian qu'on place le sac de Mikuliez, et ainsi se trouvent réalisés deux avantages :

1° Les angles péritonisés ne sont plus dangereux;

2° Le couvercle séreux pelvien est presque rétabli. Le drainage se fait médialement et rien ne risque de s’écouler par les côtés du ptit bassin vers le grand abdomen. Nous ne voyons que des avantages à cette manière de faire, et nous la recom-

mandons vivement.