LS DE

un véritable plancher pelvien, où la surface séreusé cicatricielle est réduite à un point. Telle est la technique que nous préconisons.

I a paru, dans la Presse médicale du 14 décembre 1927, un article signé Delvaux, du Luxembourg, et intitulé : « Un procédé rapide et pratique de péritonisation dans les hystérectomies subtotales. » Cet auteur décrit ainsi son procédé Deux fils sont placés de chaque côté du col laissé ouvert; ils unissent en un bloc les deux lèvres du col, les deux lignes de faîte péritonéales, antérieure et postérieure, et les deux moignons des pédicules ronds et larges, attirés vers la ligne médiane. [ faut encore deux ou trois points de catgut pour péritoniser le moignon du:col à sa partie médiane et pour recouvrir en plus les moignons des quatre pédicules.

Ce procédé, qui semble analogue à première vue à celui que nous décrivons, s’en différencie par plusieurs points. Le col est laissé ouvert, alors que nous le fermons soigneusement après l’avoir cautérisé au thermo. De plus, les fils péritonéaux perforent les lèvres de ce col. fgnorants où nous sommes de l'infection possible de celui-ci, n'est-il pas imprudent de péritoniser avec un fil peut-être septique?

L'acte chirurgical est également plus complexe. Il faut plusieurs fils de catgut (3 ou 4, écrit l’auteur) pour mener à bien ce procédé. Enfin il est une notion capitale à nos yeux, c’est la surface minime de péritonisation que laisse le procédé du professeur Guyot. Ici, au contraire, elle est presque aussi importante qu'après la technique ordinaire. Pour toutes ces raisons, notre technique, différant de celle de M. Delvaux, nous semble supérieure. Il nous reste maintenant à étudier les avantages et les inconvénients.

AVANTAGES .-— INCONVENIENTS. —— INDIGATIONS

J. — Avantages.

1° Rapidité. — C'est le premier des avantages du procédé du professeur Guyot. Il raccourcit considérablement l'horaire d'une hystérectomie. Bien souvent, en seize où dix-huit minutes (en vingl minutes en moyenne), on peut avoir complètement terminé l'opération. Et ce n’est pas un mince avantage que cette rapidité opératoire, surtout pour des malades choqués ou fatigués.

2° L’esthétique du pelil bassin est, ainsi que nous l’avons fait remarquer, parfaitement reconstitué. On peut dire, d’une façon générale en chirurgie, que la reconstitution de la forme va de pair avec le rétablissement de la fonction. S'il est peut-être moins utile au niveau du petit bassin de s’en préoccuper autant qu'au niveau des autres régions, il n’en est pas moins vrai que le chirurgien se sent satisfait devant un plancher pelvien aussi complètement restauré. Nous verrons que la fonction également est respectée par notre procédé. :

3° La solidité de cette péritonisation faite en deux parties est parfaite. Souvent les chirurgiens consolident par un ou deux points supplémentaires le surjet ordinaire de droite à gauche. Ici, il n’en est pas besoin, et les deux bourses péri-. tonéales ne demandent pas à être renforcées. C’est qu’en elfet, de tous les procédés de péritonisation, la bourse est de beaucoup le plus satisfaisant pour cette raison et pour la raison suivante (Voir son emploi en chirurgie gastro-intestinale).

« Tuto Cito et Jucunde », voilà la devise du procédé du prolesseur Guyot. à

4° La surface de périlonisalion minime est réduite à un point médian par suite des « fronces des bourses ». C’est toujours le but vers lequel on doit tendre en chirurgie péritonéale, car moins la cicatrice séreuse est étendue, moins grands seront les risques d'adhérences secondaires. C’est un très grand avantage de ce procédé, et nous ne croyons pas qu'il puisse exister ici de ces observations, fréquentes avec le surjet habituel, d’anse grêle adhérente ou étranglée au niveau de la suture péritonéale.

9° Une vérilable trachéopexie analogue à celle que décerivait Jacobs (Voir plus haut) est réalisée enfin par notre technique. On conçoit aisément que le col utérin solidarisé aux pédicules de chaque côté est ainsi fortement attiré vers le haut et maintenu dans cette position. Les avantages de cette situation sont doubles.

a) Pas de ces troubles urinaires sur lesquels Oraison (Journal de médecine de Bordeaux, 1927) vient récemment d'attirer l'attention, fréquents chez les femmes hystérectomisées, qui ont une vessie qui tombe en arrière avec le col privé de ses moyens de suspension. Ces vessies irritables, ces fausses cystites, disparaissent des suites opératoires éloignées, pour le plus grand plaisir de l'opérateur.

b) Le prolapsus secondaire cervico-vaginal est également entravé. La trachéopexie faite empêche absolument la chute du colet le déroulement du vagin. Chez les malades opérées et revues longtemps après (Voir observations), toujours le col était à bout de doigt, toujours maintenu solidement au fond du vagin, et non pas ballottant, mobile et incapable de résister à la poussée abdominale.

C’est un très grand avantage, le plus grand peut-être de notre technique, et il méritait d’être étudié en détail.

Tels sont les avantages multiples de ce procédé de péritonisation. Voyons-en également les inconvénients; nous serons bien placés, ensuite, pour en étudier les indications.

MR ne

Il. —— Inconvénients.

1° Notre lechnique n'est pas loujours possible. Et c’est ce qui en limite les indications. L'impossibilité de lemployer provient ou bien des pédicules ou bien du péritoine.

a) Les pédicules doivent être, nous l'avons dit, gardés très longs. I est évident que si on les a coupés au ras du bassin ou que s'ils étaient anatomiquement courts, ik devient impossible de réaliser la bourse péritonéale. Il faut y penser lorsqu'on sectionne, ne pas s’entêter si « cela ne vient pas ».

b) L'état du péritoine est également très important, et tout d’abord il peut manquer (grosse tumeur incluse, dépéritonisation étendue, surtout du Douglas, où a disparu le feuillet postérieur). Dans ce cas, il faut renoncer à notre technique. Mais le péritoine pelvien peut être en assez grande quantité et inutilisable. C’est le cas de ces feuillets péritonéaux que l’on observe chez les infectés et qui sont devenus indurés et friables. L'association, en effet, de la fragilité de la séreuse à l'infiltration inflammatoire du tissu cellulaire de glissement défend absolument toute traction et par suite contre-indique notre procédé. Il faut bien dire que, le plus souvent, on n'aura pas même l'idée de l'employer et qu'on sera réduit ici à Ja suture vésico-sigmoïdienne, c’est-à-dire au cloisonnement du petit bassin « à la Chaput ».

2° On peut à la rigueur reprocher à cette péritonisation la formation d’un espace mort entre les deux feuillets péritonéaux, plus considérable que dans le procédé habituel et plus apte peut-être à recevoir des hématomes. Cette crainte nous semble plus théorique que réelle, et nous n'avons pas relevé d'observations où elle ait été vérifiée.

3° La traction des divers pédicules favoriserait pour beaucoup l'apparition de petites déchirures vasculaires, cause de thromboses veineuses et par suite d’embolies. Dans une de nos observations, en effet (Obs. XVIID, une malade opérée suivant

Ne

cette technique mourut brusquement, probablement d’embolie. Mais quel est le procédé en chirurgie générale qui n’est jamais suivi de cette terrible et imprévisible complication? Et il n'est pas du tout prouvé qu'il puisse y être pour quelque chose. Nous savons combien les causes d’embolie sont mystérieuses et nous échappent. La constance de leurs proportions (1 à 3 p. 100), quelles que soient les techniques, prouvent bien le peu d'influence que nous avons sur elles. D'ailleurs, le professeur Guyot n'a pas remarqué depuis qu'il emploie ce procédé plus de complications de cette nature qu'avec un autre. Rien ne vaudra jamais contre cette expérience.