CARACTÈRES DE LA DÉFERVESCENCE

brusque. { d'unsseulitrattiniepens 22. AT 11 fois

{ en deux temps.....,........... 16 fois

NE ne en continue (linéaire) nesssrtersee 3 fois progressive 4 rémittente (en escalier)......... 28 fois

| avec recrudescence procritique. 8 fois

sans caractères dominants......,......,..... 14 fois

80 cas

Un dernier point nous reste à étudier à propos de la défervescence; c’est le rapport de la défervescence avec les grandes oscillations thermiques de la période d'état. La convalescence est-elle lente ou courte quand la maladie à présenté ces grands écarts thermiques qui peuvent

— "1121 — toucher le matin à 37 degrés et le soir atteindre et dépasser même 39-40 degrés? Sur nos courbes, les grandes oscillations ont été observées :

4 fois avec une défervescence brusque.

2 fois — rapide en deux temps.

1'fois — — continue.

Lois P— — en escalier.

Les grandes oscillations diurnes paraissent donc surtout précéder une défervescence brusque.

Nous en avons terminé avec cette étude détaillée des variations thermiques de la fièvre typhoïde abortive. Nous voyons qu’elles n’ont rien de bien spécial et que seule la courte durée de la fièvre est caractéristique. Ceci nous éloigne de plus en plus de la conception des auteurs allemands, qui veulent faire du typhus abortivus ufe entité bien définie, une forme spéciale de la fièvre typhoïde.

Le Pours.— Le pouls dont le dicrotisme est bien étudié depuis Marey et Lorain (1), se retrouve dans les formes abortives avec tous ses caractères. Souvent en effet il est peu rapide et sa lenteur relative contraste avec l’élévation thermique. Guéneau de Mussy signale comme un signe important au début de la forme abortive, le dicrotisme hâtif du pouls(Zoc. Cit., p.260). Griesinger constate que dès le deuxième ou troisième jour de la maladie, alors que la température atteint déjà 39 et 40 degrés, il est accéléré, battant 120, plein, mou, et que fréquemment il est ondulant et dicrote. Le docteur Parisot (2), dans une étude récente sur le pouls de la fièvre typhoïde, touche incidemment à la question de la forme abortive de la maladie. Il rapporte un cas de fébricule typhoïde (obs. XLV, p. 101) dans laquelle le pouls tomba très bas, et présenta des irrégularités très accentuécs qui persistèrent pendant plusieurs jours. Il rapporte dans sa planche IV les sphygmogrammes de ce fait : le pouls d’abord dicrote se reforme au moment de la convalescence. Pendant la période des oscillations descendantes, le pouls, selon M. Parisot, n’offre pas de caractères particuliers. Mais dans la défervescence brusque, on constate une augmentation rapide de la

(1) Loraix. — Œltudes de médecine clinique : le pouls, ses variations et ses formes diverses dans les maladies, p.154, Paris 1870.

(2) P. Parisor. — Recherches sur le pouls dans le cours de la convalescence et la rechute de la fièvre typhoïde. Thèse de Nancy 1885,

tonicité artérielle; et de plus, quelques irrégularités peuvent survenir.

Pour ce qui est de nos observations, dans sept cas les tracés du pouls et de la température ont été régulièrement recueillis. Dans les cinq premières observations, le pouls semble suivre régulièrement la marche et les variations de la température, s’élevant et s’abaissant à peu près parallèlement. La figure ci-contre en est un bel exemple (1).

Fièvre typhoide abortive

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été de même dans une sixième observation, le pouls, au contraire, à oscillé pendant toute la durée de la fièvre entre 60 et 86 pulsations,

(1) Nous devons cette observation et les tracés sphygmographiques à l’obligeance de M. Raymox», interne de M, Mourarp-MARtTIN,

bien que la température s’élevât à plusieurs reprises à 40 degrés et 409,5. D'ailleurs il m'a semblé que très fréquemment dans ces formes abortives le pouls se ralentissait d’une facon souvent très notable dès le début de la convalescence: c’est ainsi que dans une autre de mes observations le tracé du pouls presque régulièrement horizontal oscillait autour de 50 et 60 pulsations, la température marquant 39 degrés à 39°,9. Par contre le pouls remonta aux environs de 70 et 16 à mesure que la température s’abaissait jusqu’au-dessous de 37 degrés. Il y eut donc, dans ce cas, dissociation de la température et du pouls. Dans les formes communes de la fièvre typhoïde ces caractères ne paraissent peut-être pas aussi fréquents; il faudrait néanmoins un nombre beaucoup plus considérable d'observations que je n’en ai eu pour pouvoir juger de la lenteur plus ou moins considérable du pouls dans les formes abortives de la dothiénentérie. Dans un cas de Lorain (obs. XVI, t. Il, p. 65) pourtant nous trouvons encore un ralentissement notable du pouls qui, dès le début de la convalescence, oscilla entre 52 et 63 pulsations : de même encore dans l’observation XXIII du même auteur où le pouls tomba à 45 le troisième jour de la convalescence. Ce ralentissement du pouls de la convalescence est un des phénomènes les plus fréquents, non seulement dans la fièvre typhoïde, mais même dans certaines pyrexies aussi intenses qu’abortives, la fièvre herpétique par exemple ou la pneumonie abortive, et ilacquiert souvent une valeur pronostique de premier ordre (1).

Les différents caractères du pouls n’ont pas été bien souvent notés dans mes observations. Toutefois, l'observation qui à trait à la figure est accompagnée des trois tracés suivants :

FiG. 8 Fièvre typhoïde abortive au 18° jour. — Pouls au 11° jour.

(1) Dans une observation de fièvre typhoïde presque abortive (puisque la convalescence commença le seizième jour au matin) qui vient de se dérouler dans mon service à l'Hôtel- Dieu annexe, le pouls, dès le cinquième jour de la maladie, demeura pendant huit jours . . Val * pe, q re « N L à [4 ñ 4 Ê 4 à 72, alors que la température oscillait autour de 39°,5 et 40 degrés. Au moment de la défervescence il descendit à 52.

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F1G.9. Même observation. Défervescence. Pouls au 13° jour.

FiG. 10. Même observation. Convalescence. Pouls du 18° jour,

Comme on peut le voir sur ces tracés sphygmographiques, le dicrotisme classique était bien marqué encore le jour de la défervescence, ce matin-là la température axillaire était tombée à 33°,8. Le dix-huitième jour, eu pleine convalescence, le pouls, conformément à la remarque de la plupart des auteurs eten particulier de Lorain (1) présentait des ondulations qui avec une moindre pression de l'instrument, auraient mieux accusé le polycrotisme constant dans la convalescence des maladies

aiguës.

FORMES CLINIQUES DE LA TYPHOIDE ABORTIVE. — Je voudrais dire quelques mots sur les formes cliniques du typhus abortif. Je ne veux pas revenir sur la durée de la maladie et sur les cas écourtés, presque éphémères; pour les opposer à certaines formes graves au début et tournant court fout à coup en pleine période d'état de la maladie. Je tiens seulement à rappeler que, parfois, on assiste à une forme très légère alors que dans la même famille ou dans le même milieu un certain nombre de personnes contaminées par le miasme trphoïdique sont gravement atteintes, C’est à ces cas que Guéneau de Mussy consacre ces quelques lignes :

« Dans certaines épidémies où on connaît la source de l'infection,

(1) Lorain.— Le Pouls, p. 1148. Pouls d’un jeune homme de dix-huit ans, convalescent de fièvre typhoïde.

«celles produites par l'usage d’une eau ou d’un lait contaminé, -on-voit « à côté de cas nombreux graves et même mortels, chez des sujets qui « ont bu la même eau ou le même lait, de simples diarrhées compli- « quées de céphalalgie, vertige, inappétence avec ou sans réaction « fébrile. » ;

Nous verrons plus loin, à propos de l’étiologie de la forme abortive, que de pareils exemples ne sont pas extrêmement rares.

Certaines conditions pathogéniques un peu spéciales peuvent imposer à la fièvre abortive une physionomie particulière. MM. Bernheim et Simon, par exemple, observant à Nancy (1) un foyer endémique localisé, virent se. dérouler une série de maladies différentes tenant à une cause d'infection unique : à côté de personnes légèrement atteintes de catarrhe intestinal, d’autres individus furent pris d’entérite rebelle ou de fièvre typhoïde plus ou moins grave; deux cas furent abortifs et contrastérent avec la gravité d’une autre observation où la dothiénentérie fut adynamique et se compliqua de broncho-pneumonie gangréneuse mortelle.

Ces exemples montrent par quelles transitions insensibles on passe des formes purement abortives aux formes communes et graves de la fièvre typhoïde.

Dans quelques observations, je trouve notée la prédominance de certains symptômes qui donnent ainsi à la fièvre abortive une forme un peu spéciale. C’est ainsi que nous devons à M. A. Robin une observation de forme fhoracique ayant fait penser tout d’abord à une granulie. Il existait un point de côté violent, du délire, de la matité au sommet droit, des râles ronflants et sous-crépitants au même sommet. La toux était fréquente; la température demeura en plateau jusqu'au treizième jour de la maladie, époque à laquelle les signes thoraciques s'amendèrent presque subitement, en même temps que la température descendait de 40 degrés à 38°,8 pour atteindre la normale le quinzième jour.

Il semble bien, si l’on en juge par lés détails consignés dans l’observation, qu’il s’est agi là d’une pnewmo-typhoïde. Cette question de la pneumo-typhoïde, dont l'existence a été vivement discutée, ne rentre qu’incidemment dans l'étude de la typhoïde abortive. Elle est assez

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(1) Berne Et Simox, — Revue médicale de l'Est, 1885-1886.

rare, ou du moins pour une raison que je n'ai pas à rechercher ici, elle est assez peu fréquemment signalée dans les auteurs. Depuis le jour où Gerhardt proposa le terme de pneumo-typhoïde, les observations nouvelles surgirent, qui jadis, auraient été considérées comme des pneumonies compliquées de fièvre typhoïde. Aujourd’hui qu’on saisit mieux l’évolution générale des maladies infectieuses et que l’on admet à juste titre l'existence de pneumonies infectieuses primitives ou secondaires, l'esprit ne se refuse plus à concevoir la dothiénentérie comme capable de frapper le poumon au début aussi bien qu’à la fin de la

maladie. Tout le problème se résume en ceci : dans la fièvre typhoïde à forme pneumonique sont-ce les germes spécifiques de l'infection dothiénentérique qui produisent par eux-mêmes, à eux seuls, l’hypérémie et les exsudats fibrineux alvéolaires ? ou bien, le virus organisé de la fièvre typhoïde n’agit-il qu’en préparant le terrain pulmonaire aux attaques d’un organisme pathogène spécifique de la pneumonie? Ce n’est pas ici le lieu d'aborder ce difficile problème de la simultancité des maladies infectieuses et de leurs réactions réciproques. Depuis les travaux de Bürkner, Friedreich, Garbagni, Barella, Homolle et Potain, Jürgensen, faute G. de ee la pneumo- are est mieux connue, On l’a dépouillée du pronostic si grave que les premiers observateurs lui accordaient avec Griesinger. On peut citer de nombreuses observations où la guérison survint et où la maladie se jugea même très rapidement, au point que la pneumo-typhoïde peut être considérée comme revêtant assez fréquemment la forme abortive, c’est-à-dire se terminant avant le quinzième jour de la maladie. « A en juger par les

faits publiés jusqu’à ce jour, dit M. Lépine (1), la pneumo-typhoïde « n’est pas en général très grave. Souvent sa durée est beaucoup plus