MAT

jour de la crise, le pouls tombe à 60 et y reste jusqu’au 21; le 22 et le 23 il descend à 56 (1).

L'étude des autres phénomènes critiques donnerait lieu aux mêmes réflexions. Les sueurs profuses et prolongées sont indiquées avec un soin tout particulier dans plusieurs observations (Marrotte, observ. IT et IV) ; la diarrhée, les urines critiques ont été signalées.

La rareté relativement grande des cas de pneumonie abortive explique le petit nombre d'examens chimiques des urines critiques. A ce point de vue cependant, deux observations, publiées par MM. Lécorché et Talamon (2), à propos de la question de l’urée et de l’acide urique dans la pneumonie, sont des plus intéressantes. Elles montrent que pour la pneumonie abortive, comme d’ailleurs pour la pneumonie commune, l'opinion classique admettant l’augmentation de l’urée dans la période fébrile est souvent en défaut. La décharge de l’urée se fit dans les deux observations que je signale dès le début de la défervescence. Ainsi, pour l'observation IIL, l’urée dosée était:

Le jour de la défervescence............... 361.89 OO TeMAENS LE EE. PAT OR Dee 29 46 Lestroisiémenontisels enter us2nt2e1 2 33 80 Ie TUAUIEMENOULEE AR ec por eer 37 14

tandis que le sixième jour le taux de l’urée tombait à 19 gr. et était à 23 gr. le lendemain. Les mêmes remarques seraient applicables à l’excrétion de l’acide urique.

En résumé, la pneumonie abortive offre diverses modalités cliniques. Tantôt sa physionomie la rapproche singulièrement de la pneumonie commune, elle est alors dite abortive à cause de son évolution hâtive; tantôt au contraire les signes physiques s'unissent aux phénomènes gnéraux pour donner naissance à un type atténué, rappelant à s’y méprendre la congestion pulmonaire aiguë primitive, la maladie de Woillez. Dans ce dernier cas, le diagnostic de pneumonie confine à l'erreur. En clinique, la distinction est alors bien difficile entre ces deux maladies.

Si l’on tient compte des observations publiées, la pneumonie abor-

(1) Consulter de même la troisième observation de Marrotte (obs. de Tessier), où le pouls tomba à 52 deux jours après la crise.

(2) Lécorcné et TaALAmox. — Etudes médicales, Paris 1881, p. 417Tetsuiv. (Obs. III, pneumonie abortive du sommet droit; obs. IV, pneumonie abortive du lobe supérieur droit.)

ARAÎSE

tive serait, somme toute, assez rare. Tous les auteurs classiques sont d'accord à ce sujet. Lorain (1) estimait que la crise ne survient que « rarement du troisième au quatrième jour »; Grisolle (2) semble n’en avoir observé qu’un cas qui avorta au quatrième jour. Jaccoud (3) accepte cependant que le cinquième des cas de pneumonie se termine entre le troisième et le cinquième jour inclusivement. Il est vrai quececinquième jour, à lui seul, absorbe un nombre relativement considérable de cas, puisque la statistique de Jürgensen (portant sur 720 faits) en donne 120 terminés au cinquième jour, ce qui équivaut à la proportion de 16,6 0/0.

Malgré la grande rareté de la forme abortive, la récidive à été observée. M. Bernheim (observation IT, p. 184) rapporte l’histoire d’une malade qui en aurait été, au moment où il la vit, à sa froisième attaque de pneumonie abortive, et ces trois attaques successives se seraient développées en l’espace de deux ans : « la première aurait duré cinq jours, la deuxième trois jours, chaque fois avec fièvre. » Nous avons ci-dessus cité la troisième.

La nature de la maladie nous arrêtera quelque temps. M. Lépine pense que « ces pneumonies ne paraissent pas aboutir à une hépatisation véritable ; et qu'anatomiquement ce sont surtout des pnewmonies congestives ». Cette donnée anatomique nous permet de comprendre la disparition habituellement brusque des signes stéthoscopiques et plessimétriques. Toutefois, si la pneumonie abortive ne s'accompagne jamais d’hépatisation, quelle différence anatomique y a-t-il entre une congestion aiguë du poumon, une splénopneumonie et une pneumonie congestive ? Seule, la-durée de la maladie, comme nous allons voir, pourrait être invoquée pour le diagnostic différentiel. Il ne serait peutêtre pas irrationnel d'admettre dans la pneumonie abortive, au moins pour les cas durant trois ou quatre jours, un noyau central d’hépatisation rouge, qui s’entourerait d’une large zone de congestion. Cette vue, toute hypothétique, demanderait à être confirmée ou infirmée en clinique ; elle se base sur ce que les signes physiques ne disparaissent pas toujours subitement, en quelques heures, en un jour, comme on le

(1) Loraix. — Température du corps humain, t. IL, p. 378.

(2) Griso1LE.— Traité de la Pneumonie, Phénomènes et jours critiques de la Pneumonie, p. 310.

(3) Jaccoup. — Pathologie interne, t. II, p. 466.

voit pour la simple congestion aiguë de Woillez (1) et dans la congestion pulmonaire aiguë de l'enfance, ainsi que l'ont bien montré MM. Bergeron, Hirne (2) et Cadet de Gassicourt (3). Quoi qu'il en soit d’ailleurs, il est bien difficile d'expliquer par l’action d’un simple refroidissement la pneumonie abortive. L'herpès fréquent, l’albuminurie, les phénomènes critiques, sont des arguments sérieux en faveur de l’existence d’une cause générale déterminant les lésions congestives, circonscrites ou étendues à l’un des deux poumons ou même aux deux poumons à la fois. Nous n’avons pas à rappeler ici les idées théoriques et les discussions pathogéniques qui ont longtemps divisé les auteurs. La pneumonie abortive rentrant dans le cadre de la pneumonie commune, fibrineuse, franche aiguë, est passible des mêmes interprétations étiologiques. Faut-il en faire une affection purement & frigore, comme l’école organicienne le prétendait et comme l’affirme encore aujourd’hui M. Hardy (4)? Doit-on la considérer au contraire comme la détermination localisée d’une maladie générale, comme l'expression symptomatique d’une fièvre la synoque (Marrotte), la fièvre herpétique (Parrot, Lagout, Fernet); la fièvre pneumonique (Sydenham, Hirtz, Jürgensen, Bernheim) ? Ce dernier auteur (5) considère-la pneumonie comme une pyrexie ayant son affinité propre pour le poumon, absolument comme les oreillons, l’érysipèle, le typhus cérébro-spinal ont leur affinité propre.

Je n’insisterai pas longuement sur le diagnostic différentiel. On ne doit pas croire à une pneumonie abortive, lorsque dans le cours d’une pneumonie commune on voit se produire une fausse défervescence, défervescenee illusoire ou fausse crise caractéristique en ce qu’elle ne s'accompagne d'aucune amélioration dans l’état général du malade et sur laquelle ont insisté MM. Jaccoud (6) et Wunderlich (loc. cit.).

Il est une forme spéciale de la pneumonie, la pneumonie à foyers

(1) Wonez. — Archives ÿjénérales de Médecine, t. II, 1854, et tbid., t. VIIL, 1866, — Traité clinique des maladies aiguës des voies respiratoires. Paris, 1872.

(2) Himxe. — Thèse de Paris, 1876.

(3) Caper pe Gassicourr. — Traité clinique des maladies de l'enfance, t. IT.

(4) Harpy. — Leçon sur la pneumonie. (Union médicale, 1884.)

(5) Mémoires de la Société de médecine de Nancy, 1878; procès-verbaux des séances, p. 26.

(6) Jaccour. — Clinique médicale de la Charité, 1867, p. 29.

successifs, déjà indiquée par Beau (1) et par M. Moutard-Martin (2) chez les vieillards, retrouvée par Kelemen, Waldenburg et Fischl, dans laquelle chaque poussée représenterait d'ordinaire une pneumonie abortive, et dans laquelle également chaqué période d’apyrexie dure de quelques heures à un ou deux jours. Cette forme, dont l'existence paraît douteuse à M. Lépine, ne mérite pas plus longue attention. Les mêmes réflexions s'adressent à ces formes décrites comme pneumonies récurrentes, comme pneumonies à rechute (Wunderlich). J'en dirai de même pour les pneumonies dites rhuinatismales.

Quant à la pneumonie intermittente, ou pour mieux dire quant à la fièvre intermittente pernicieuse pneumonique, la fréquence du frisson (3) se renouvelant à chaque accès, ce dernier habituellement à type tierce, la durée de la poussée pulmonaire presque toujours aussi courte que l'accès lui-même (4), la cessation brusque des phénomènes généraux quelques heures seulement après le début de la pyrexie, doivent toujours faire penser à l’impaludisme et indiquer aussitôt un traitement antipériodique énergique. J'ai eu l’occasion d’en observer un bel exemple dans le service de M. Damaschino, il y a bientôt douze ans (5).

Chez l'enfant, la Jièvre éphénère, la fièvre herpétique, et tous ces états mal déterminés qu’on rangeait naguère encore sous le terme générique de synoque, peuvent voiler le développement de la pneumonie abortive, d'autant plus aisément que le souffle pulmonaire et les autres signes stéthoscopiques tardent souvent à apparaître (Parrot); et, d'autre part, comme le remarque M. Roger, la pneumonie du sommet, fréquente chez l'enfant, s'accompagne très souvent d’une symptomatologie complexe dans laquelle les phénomènes nerveux, délire, agitation, convulsions, prennent le premier rôle et peuvent faire croire au développement d'accidents méningitiques (communication orale).

Quant à la congestion pulmonaire aiguë idiopathique de l'enfant, si bien isolée par M. Bergeron et par le docteur Hirne son élève, décrite avec le talent qu’on lui connaît par M. Cadet de Gassicourt, l'embarras est grand pour en tracer les signes diagnostiques différentiels : même

2) Mourarn-MarTix. — Revue médicale, 1844, février, p. 150: 3) GrissinGer. — Maladies infectieuses, 1877, p. 85.

4) Grisozce. — Traité de la Pneumonte.

3) Damascmino, — Gazette des Hôpitaux, 1874.

(1) Beau. — Journal de Médecine, 1843.

début brusque, mêmes signes stéthoscopiques, même durée, même

défervescence, même éruption herpétique..… Les deux caractères importants sur lesquels insiste M. Cadet de Gassicourt sont : la #0b/lité des signes et la brèveté de leur évolution; il faut y ajouter les recrudescences fréquentes et la bilatéralité des phénomènes.

Chez l'adulte, depuis Woillez et depuis les descriptions données par M. Potain et son élève le docteur Serrand (1), les signes différentiels de la congestion pulmonaire sont classiques. M. Queyrat les à bien résumés dans un mémoire récent (2). L’expectoration est. pour ainsi dire pathognomonique; elle est comparable à une solution de gomme, les crachats visqueux sont quelquefois légèrement striés de sang. En outre, on constate une aœugmentation de volume du thorax ; les vibrations thoraciques ne sont jamais augmentées. La gradation des signes stéthoscopiques au point de vue de la respiration est la suivante : on peut entendre un affaiblissement du murmure vésiculaire; puis la respiration peut devenir nulle. Lorsque le parenchyme pulmonaire se condense par suite de l’afflux sanguin, la respiration devient rude, et l’on peut même entendre une respiration bronchique, un souffle léger.

Si j'ai tant insisté sur les signes de la congestion aiguë du poumon, c'est que je devais montrer que le diagnostic peut et doit même en être fait dans un certain nombre de cas. Je me bornerai à signaler ici une forme clinique de lésion aiguë du poumon, récemment isolée du groupe des congestions pulmonaires et des pneumonies par M. Grancher (3) : la spléno-pneumontie, espèce à part, sorte de pneumonie subaiguë, qui ne rentre pas dans notre sujet. |

Si nous résumons ce qui précède, nous arrivons aux remarques suivantes: d’une part les symptômes généraux et les signes physiques sont souvent insuffisants pour différencier la pneumonie commune, la pneumonie abortive et la congestion aiguë idiopathique du poumon ; d'autre part, les symptômes fonctionnels n’ont aucune valeur distinctive ; l’évolution spéciale de la maladie constitue le seul caractère important. Or, dans la congestion pulmonaire aiguë et dans la pneumonie abortive, de même que dans les tracés typiques de fièvre herpétique, et même.

(1) Serranp. — Thèse de. Paris, 1878. S

(2) Quevrar. — Congestion pulmonaire. Revue de Médecine, 1885, n° 1, p.24,

(3) Grancuer. — De la spléno-pneumonie. Mémoires de la Société Médicale des Hôp tauæ, 10 août 1883, p. 14,

d’érysipèle de courte durée ou de scarlatine abortive, les courbes thermométriques sont, à très peu de chose près, absolument comparables, pour ne pas dire identiques. Faut-il admettre que la fièvre herpétique, la congestion pulmonaire aiguë idiopathique et la pneumonie abortive soient trois états, trois formes d’une seule et même maladie, maladie générale dont la nature probablement infectieuse a déjà été partiellement démontrée, pour la pneumonie du moins? ou bien doit-on repousser cette manière de voir, et considérer ces trois états pathologiques si voisins, si comparables dans leurs formes intenses aussi bien que dans leurs manifestations atténuées, abortives, comme trois maladies distinctes? Les documents actuels me paraissent, aujourd’hui encore, trop peu nombreux pour qu’on puisse trancher la question. L'avenir se chargera de répondre.

Pour le moment nous croyons, jusqu'à nouvel ordre, qu'on doi maintenir en clinique la distinction classique établie entre les formes légères, écourtées de la pneumonie commune et la congestion pulmonaire aiguë idiopathique. La maladie de Woillez et de Cadet de Gassicourt ne doit pas être fondue dans le cadre des pneumonies abortives. Le contraire sera peut-être jugé vrai un jour.

En attendant, on peut se demander comment il se fait que la pneumonie ait des formes abortives. Il est impossible aujourd’hui, pour essayer de les expliquer, de ne pas tenir compte des récentes découvertes obtenues par la bactériologie. Friedlander, Talamen, Leyden, Salvioli et Zäslein, Afanassiew, Cornil, Netter ont poursuivi dans les tissus l'examen des micro-organismes pathogènes de la pneumonie. La question expérimentale a été étudiée, et la preuve paraît faite aux yeux de la grande majorité des anatomo-pathologistes ; elle attend Ia confirmation unanime des cliniciens. Si done la pneumonie est une maladie infectieuse, souvent épidémique, si elle constitue dans la classe des pyrexies une variété remarquable par sa courte durée relative et son évolution cyclique, il n’y a rien d’extraordinaire à voir cette fièvre présenter, comme toutes les autres maladies générales, des formes atténuées, ou écourtées, ou frustres, et en particulier des formes abortives.

Un dernier point resterait à élucider: la forme avortée de la pneumonie tient-elle au malade ou à la maladie elle-même? Cette question, qui a été résolue pour ses grandes lignes dans la première partie de ce travail, est ici Ja même que dans toutes les pyrexies. Nous termine-

rons par une simple remarque ; si l'organisme, le terrain, devait jouer

son rôle dans la marche générale de la maladie, on n'aurait pas lieu

de voir dans la très grande majorité des cas la défervescence critique

se produire, à quelques heures près, toujours au même moment, Si .

l’idiosyncrasie, si l'élément réactionnel entrait en ligne de compte,

È + il semble qu'il devrait y avoir des différences individuelles bien : 11 plus considérables. Il est donc rationnel d'admettre que, pour la

pneumonie, comme d’ailleurs pour la majorité des maladies infectieuses,

X , C2 les formes avortées dépendent essentiellement de la qualité ou de Ja quantité de l’élément infectieux, de ce qu'on appelait, il y a peu de si temps encore, sans bien l'expliquer du reste, le génie propre de la .. maladie.