II
Comme on a cherché la cause du strabisme dans les conditions de tension élastique des muscles, dans le rapport entre l'adduction et l'abduction, l'idée se présente naturellement d'étudier aussi tout d'abord, sous ce même point de vue, la position de repos de l'œil.
Ce fut d'après les principes établis par de Graefe que je commençai les épreuves nécessaires d'abduction et d'adduction; mais je m'assurai bien vite que, pour l'étude de ces faits, il suffisait d'établir le rapport entre l'adduction et l'abduction dans la fixation d'objets lointains. A la distance de 6 mètres on place une lumière au même niveau que les yeux de l'individu examiné, après quoi on lui met devant les yeux des prismes, d'abord avec base interne, puis avec base externe. Les valeurs qu'on obtient de cette manière, pour l'abduction dans la fixation au lointain, ne diffèrent guère de celles obtenues avec le plan du regard abaissé, en tenant d'abord la lumière proche et en l'éloignant ensuite peu à peu. Les valeurs que l'on obtient pour l'adduction sont naturellement plus petites que d'ordinaire; mais aussi avec la méthode de Graefe elles sont également trop petites. En effet, pour obtenir toute la valeur de l'adduction, il faudrait vraiment faire fixer tout d'abord la lumière à la distance de 6 mètres, avec le plan du regard élevé, et puis rapprocher peu à peu la lumière jusqu'à 30 cm. Toutefois, l'essentiel est d'obtenir des valeurs comparables, et pour cela il est important de mesurer avec la même mesure, tandis qu'il est tout à fait indifférent que la mesure par elle-même soit de telle ou telle grandeur. C'est pourquoi, dans la revue des expériences suivantes, je ne citerai que par exception les résultats obtenus avec la méthode de Graefe, d'autant plus que, en comparant simplement les valeurs de l'adduction et de l'abduction
obtenues avec la fixation à 6 mètres de distance, les oscillations des chiffres correspondants sont beaucoup plus petites. En effet, comme il est facile de s'en convaincre, dans l'œil normal, l'abduction au lointain varie entre 40 et 6°, l'adduction au lointain entre 140 et 240. Toutefois l'adduction supérieure à 200 est rare; le plus souvent on a de 140 à 160. Une abduction supérieure à 6° et une adduction inférieure à 120 doivent être considérées comme anormales.
En comparant les valeurs d'adduction et d'abduction avec la position de repos des yeux amétropiques , on trouve des résultats très différents.
Tout d'abord, la position de repos peut être la divergence, tandis que l'abduction est augmentée et l'adduction très bonne.
Exemple :
S. J., Myopie = 1 D et 3 D. Position de repos : divergence. — Il n'y a pas trace de divergence dynamique dans les expériences ordinaires.
Abduction = 120.
Adduction = 220.
On pourrait, dans ce cas, être porté à expliquer la divergence à l'état de repos par la prépondérance élastique des droits externes, l'adduction étant très bonne. Mais il y a des cas où l'abduction ne dépasse pas les limites normales et où l'adduction, au contraire, est plus étendue qu'à l'état normal et dans lesquels cependant la position de repos est la divergence.
Exemple :
W. B., Hypermétropie.
Abduction = 6°.
Adduction = 250.
Position de repos : divergence.
Si la prépondérance musculaire était décisive , la convergence devrait être dans ce cas la position de repos. — On rencontre également, dans les hypermétropes, la convergence comme position de repos, bien que l'abduction soit plus forte et l'adduction plus restreinte qu'à l'état normal.
Exemple :
Z., Hypermétropie de 4 à 5 D.
Abduction au lointain = io°.
Adduction de près (selon Grsefe) = 200. Position de repos : convergence.
Il est ensuite facile de constater que, tant dans l'hypermétropie que dans la myopie, il peut y avoir insuffisance des muscles droits internes et même strabisme divergent réel relatif, la convergence restant quand même la position de repos. On ne peut donc ramener la position de repos en général aux seules conditions des muscles, bien que cela soit admissible dans quelques cas spéciaux. Ainsi, par exemple, dans le cas suivant, la position de repos doit s'expliquer en partie par la faiblesse absolue des muscles droits internes.
Docteur K., médecin.
Hypermétropie = 8 D.
Abduction = io°.
Adduction = 20, de' près = 8°.
Position de repos : divergence.
Sans correction au moyen de lentilles il existe un strabisme divergent réel relatif; avec les lunettes, on obtient encore pendant un court espace de temps la fixation binoculaire.
On peut même citer une série de cas dans lesquels les conditions des muscles étaient tout à fait égales, et cependant les positions de repos différentes.
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Exemples :
1) M. W., étudiant.
Hypermétropie = 2 D.
Abduction = 6°.
Adduction = 8°.
Strabisme divergent réel relatif. Position de repos : convergence.
2) Doct. O., médecin en chef d'état-major.
Myopie = 3D.
Abduction = 6°.
Adduction = 8°.
Strabisme divergent réel relatif. Position de repos : divergence.
En jugeant d'après ces deux derniers cas, on pourrait croire que la position de repos ne dépend pas des conditions des muscles, mais de l'état de réfraction. Mais ceci encore ne peut amener à établir une loi générale, parce que, comme le prouvent les exemples suivants, les positions de repos peuvent être différentes, bien que l'état de réfraction soit identique et les conditions des muscles absolument égales.
Exemples :
Hypermétropie = 2 D.
Abduction = 6°.
Adduction = 120.
Position de repos : convergence.
Hypermétropie = 2-3 D.
Abduction = 6°.
Adduction = 120.
Position de repos : divergence.
Bien plus, on peut dire en général que la position de
repos n'est liée, dans le cas concret, à aucun état de réfraction déterminé. Dans les degrés les plus élevés de myopie, on trouve aussi bien la convergence que la divergence; et dans le premier cas, comme je l'ai déjà mentionné, il peut coexister une insuffisance des muscles droits internes et même un strabisme divergent relatif, comme dans le second il peut y avoir une énorme exagération de l'adduction. Ainsi, par ex., le docteur Hoffmann, qui s'est occupé d'une manière spéciale des rapports entre les conditions des muscles et l'état de réfraction, présente une myopie de 9 dioptries et une des plus fortes adductions qui se soient jamais observées, — elle est de 900, — et cependant son état de repos est la divergence. De même dans les degrés élevés d'hypermétropie on trouve aussi bien la divergence que la convergence comme état de repos.
Il faut donc, en conséquence, se contenter du fait cidessus établi, à savoir, que chez les myopes, dans le plus grand nombre de cas, la position de repos est la divergence, chez les hypermétropes et les emmétropes, la convergence. Ceci ne dépend ni des seules conditions des muscles, ni de la seule réfraction, mais bien de ces deux facteurs à la fois et d'autres encore inconnus jusqu'ici, comme, par ex., de la conformation de l'orbite, la topographie des parties fibreuses et molles qui environnent l'œil, la position de l'entrée du nerf optique (peut-être aussi l'angle a). En général, les circonstances qui favorisent la convergence se trouveront plus souvent dans l'emmétropie et l'hypermétropie que dans la myopie.
Notre vision normale est une lutte soutenue dans l'intérêt de la fixation binoculaire contre la tendance des yeux à prendre leur position de repos. L'impulsion à la fixation binoculaire est si puissante, que non seulement
les emmétropes et beaucoup d'amétropes ne réagissent point par des déviations dynamiques lorsqu'ils sont soumis à ce qu'on appelle l'expérience d'équilibre, mais encore excluant un œil, après la fixation d'un point éloigné, cet œil reste dans la position de fixation qu'il avait prise. Les exceptions sont très rares et doivent s'expliquer en partie par la possibilité du parallélisme comme position de repos. En d'autres cas, on peut constater que là encore la tendance à la fixation binoculaire est si grande, que l'œil est empêché de prendre sa position de repos, la diplopie ne se produisant que par la clôture des paupières. Le parallélisme est donc en tout cas très rare, et en dehors de ces cas très rares , la position de repos, comme je crois l'avoir démontré, est précisément une véritable position strabique.
De ce qui vient d'être dit, il résulte que la tendance à la fixation binoculaire peut être très différente chez divers individus et qu'un œil peut prendre la position de repos plus facilement que ne le peut un autre. Comme ensuite, la position de repos peut être aussi bien la divergence que la convergence, il faut aussi admettre la possibilité que ces deux positions présentent différents degrés; j'ai même déjà indiqué plus haut le moyen de déterminer ce degré. Ce sont certainement ces rapports qui expliquent les convergences et les divergences connues que l'on observe dans beaucoup d'hypermétropes, en couvrant leurs yeux avec la main , tandis que dans beaucoup de personnes l'œil se maintient dans la position de fixation qu'il avait prise. Si, sous la main qui le recouvrait, l'œil déviait en dedans, cela signifiait qu'il revenait à sa position de repos, qui était une convergence plus forte; s'il se déplaçait un peu en dehors, c'était signe que sa position de repos était une convergence plus légère, équiva-
lant à une divergence relative. Ces cas constituent la transition entre l'état normal, dans lequel la diplopie ne s'obtient qu'au moyen des expériences décrites au commencement de ce mémoire, et le vrai strabisme. Si on le veut, on peut les appeler les formes physiologiques du strabisme. Schweiger les attribue, comme le véritable strabisme, à un défaut d'équilibre de l'élasticité des muscles oculaires. Mais, comme nous l'avons vu, la position de repos dépend encore d'autres facteurs.
On comprend de suite que, dans les cas semblables à ceux qui viennent d'être décrits , on puisse être facilement induit à faire le diagnostic d'une insuffisance des droits internes, là où celle-ci n'existe point. Comme l'a parfaitement expliqué Schweiger1, ceci se vérifie souvent aussi dans la myopie. Seulement il faut énoncer clairement la cause de ce fait : la main qui recouvre l'œil l'exclut de la fixation binoculaire et il reprend sa position de repos. Que dans ces cas il s'agisse précisément d'une déviation comprise dans les limites physiologiques (déviation correspondant sans doute au déplacement de la latitude de l'accommodation relative),^ c'est ce que démontrent les épreuves avec les prismes, desquelles il résulte que l'adduction et l'abduction sont normales.
Avec l'appui des faits prouvés ci-dessus, il sera facile maintenant de trouver le passage des formes physiologiques du strabisme aux formes vraiment pathologiques.
La vision normale est une lutte que les muscles oculaires soutiennent contre les résistances naturelles, dans l'intérêt delà fixation binoculaire2. Or lorsqu'un œil, pour un motif
1 Klinische Untersuchungen ùber das Schielen, pag. 64 et 65.
2 II en est des muscles oculaires comme de tous les muscles des extrémités; pourquoi un homme ivre ne peut-il marcher qu'en chancelant, pourquoi voit-il double ?
quelconque, devient incapable de prendre part à cette lutte, ou lorsque les deux yeux perdent la faculté de la soutenir d'une manière égale, un œil ou les deux yeux alternativement retournent à leur position de repos. Les causes qui produisent l'abandon de la fixation binoculaire peuvent être de diverse nature et résider, ou dans les muscles ou dans l'œil lui-même, ou enfin dans celui-ci et dans ceux-là en même temps. Dans le plus grand nombre des cas, elles sont certainement placées dans les yeux et nous sont suffisamment connues. Elles consistent en premier lieu en différences de réfraction et en états amblyopiques de toute espèce. En outre, il faut rapporter ici les causes locales et générales qui peuvent diminuer ou abolir temporairement l'accommodation.
Si, pour beaucoup de personnes dans des conditions normales, il suffit d'exclure un œil de la fixation binoculaire, en le couvrant avec la main, pour le faire retourner à sa position de repos, on comprend qu'une cause morbide, continue, excluant un œil de la fixation binoculaire, lui fera d'autant plus facilement reprendre et conserver cette position.
Chez les hypermétropes, la position de repos est de règle la convergence. Si donc, pour cause d'amblyopie congénitale ou d'une forte anisométropie, ou pour une autre cause semblable, un œil est empêché de prendre part à la fixation binoculaire, le degré de convergence requis par la loi de l'accommodation relative deviendra bientôt impossible ou peut-être même n'aura jamais été obtenu, puisqu'il ne s'obtient qu'au bénéfice de la fixation binoculaire (qu'il ne faut pas confondre avec la vision binoculaire), et l'œil exclu de la fixation centrale, tant que l'individu fixe avec l'autre, meilleur, ne peut faire autre chose que reprendre sa position de repos. Si
celle-ci était une forte convergence, il en résulte un strabisme convergent; si la position de repos était une faible convergence, il peut s'établir, ou définitivement ou seulement dans le principe, un strabisme divergent relatif, lequel toutefois, à la suite des atrophies secondaires dans le droit externe relâché ou des contractions dans le droit interne, pourrait se changer en strabisme convergent absolu.
Dans ces cas la chose est claire et simple. Mais comment se comportent les choses, lorsque les deux yeux sont hypermétropes à un degré léger et égal et qu'ils possèdent l'acuité visuelle normale? On sait que, dans la vision monoculaire, nous disposons pleinement de toute la latitude de notre accommodation ; dans la vision binoculaire, au contraire, nous sommes soumis à la loi de l'accommodation relative. C'est pourquoi l'hypermétrope peut facilement, malgré le déplacement de la latitude d'accommodation relative, tel qu'il se produit dans les yeux hypermétropes, se trouver en position de ne pouvoir longuement ou point du tout soutenir le degré d'accommodation requis par une convergence déterminée, puisque la partie positive de la latitude d'accommodation relative se trouve trop petite par rapport à la partie négative. Maintenant, comme il est difficile, ainsi que nous l'avons vu, d'obtenir, en absence du pouvoir accommodatif, la convergence qui y est liée, — soit , que celle-ci doive être soutenue par les droits internes ou par les externes — un œil ou les deux alternativement prennent la position de repos. Ainsi l'hypermétrope, renonçant à la fixation binoculaire, s'affranchit des lois de l'accommodation relative dont la partie positive est trop petite ; son accommodation relative devient libre pour la vision monoculaire, et l'asthénopie doit cesser en tout ou en partie.
Donc, en s'en tenant à la lettre, l'explication de Donders reste en vigueur : une convergence plus forte donne lieu à une accommodation plus forte, mais en réalité les choses se comportent à l'opposé de ce qu'on pourrait penser d'après la doctrine de Donders. Ce n'est pas une contraction active ou passive du droit interne qui produit par s}mergie une contraction plus forte du muscle ciliaire dans l'autre œil, mais le relâchement du droit externe de l'œil strabique qui délivre l'autre œil du lien de la convergence binoculaire et par suite de l'accommodation relative.
En s'en tenant aux rapports trouvés pour la position de repos, l'activité des muscles oculaires dans la fixation des objets est bien plus compliquée qu'on ne l'a supposé jusqu'ici. Quand la position de repos est la divergence, les conditions sont encore simples. Dans ce cas les droits internes se contractent déjà pour la vision au lointain, et ils se contractent d'autant plus que la divergence, à l'état de repos, était plus grande. Dans la vision de près, les besoins croissent d'une manière correspondante. Si au contraire la position de repos est la convergence, les droits externes devront, dans la vision au lointain, se contracter avec plus ou moins de force ; et dans la vision de près, les droits externes et les internes devront régler la direction de l'œil tant que le point fixé se trouve encore au delà de la position de repos, et la distance de ce point peut, dans certains cas, être très petite. 1
1 A égalité de forces musculaires, les myopes doivent donc, en général, fatiguer bien plus les droits internes que les hypermétropes. Ce fait explique en partie la fréquence de l'asthénopie musculaire chez les premiers , et d'autre part l'adduction parfois énorme résultant de l'exercice des droits internes, déjà forts primitivement.
Si dans les hypermétropes, la position de repos est une forte convergence, et si dès lors, pour la fixation binoculaire même à petite distance, il faut une contraction active des droits externes, le relâchement d'un droit externe dans le strabisme peut avant tout être un phénomène involontaire de pure lassitude. Il se vérifiera facilement quand les droits internes sont faibles, difficilement quand ils sont forts. Le fort développement des droits externes chez les hypermétropes est dû souvent sans doute à l'exercice, quand la position de repos est une forte convergence ; et c'est ainsi, et non comme insuffisance relative des droits internes, que s'explique le fait trouvé dans beaucoup de cas par Ulrich *, d'un pouvoir exagéré d'abduction sans que le pouvoir d'adduction fut diminué. C'est ce que prouve encore le cas décrit par Ulrich2, de strabisme convergent dynamique avec hypermétropie et abduction renforcée — cas qui parut « remarquable » à l'auteur susdit. L'apparente contradiction qui existait est maintenant écartée.
Sous ce rapport, les observations faites par Ulrich3 sur ses propres yeux, sont particulièrement intéressantes. Ce qui, à mon avis, donne une force de démonstration toute spéciale pour les choses dites précédemment, c'est qu'elles proviennent d'un ophtalmologue. Quand Ulrich, au moyen de forts verres concaves, se rendait fortement hypermétrope, le strabisme convergent avec alternance inconsciente se produisait en lui et ce ne fut que par l'étude qu'il le reconnut tel. Notre collègue Ulrich est
1 Die Aetiologie des Strabismas convergens hypermetropicus, pag. 22 et suiv.
2 Ibidem.
3 L. c. pag. 33.
une des rares personnes chez lesquelles on n'arrive pas à produire la diplopie au moyen des expériences décrites au commencement de ce travail. Mais il constata fort bien sur lui-même la diplopie homonyme comme phénomène de lassitude (p. ex. après un repas, au théâtre), et moi, je constatai sur lui la réalité de ce fait, dans le regard fortement latéral, au moyen de l'expérience que je décrirai plus loin. Il n'y a donc pas de doute que sa position de repos soit la convergence, mais la tendance à la fixation binoculaire est si puissante que dans les expériences ordinaires, sous la main qui couvre l'œil, le droit externe se contracte encore, et cela tandis que l'adduction est extraordinairement forte (ioo°).
Dans la pratique journalière même, les cas d'apparition du strabisme convergent par lassitude ne sont pas très rares (Ulrich en décrit aussi) ; mais ici il fut directement constaté.
Cependant le passage à la convergence, qui représente la position de repos, peut aussi être déterminé par la cessation volontaire de la contraction du droit externe, c'est-à-dire par le relâchement volontaire de ce muscle. En effet, si un emmétrope, avec des muscles normaux, peut arriver à faire prendre volontairement à ses yeux la position de repos, il faut certainement qu'un hypermétrope, avec prépondérance des droits internes, y arrive d'autant plus facilement, étant donné que sa position de repos soit la convergence. Nous revenons par cette voie à la thèse connue de Mauthner, « que le strabisme convergent hypermétropique est un jeu de force dont tous ne sont pas capables ». Il suffit de se rappeler combien il y a de personnes qui ne peuvent employer un œil seul pour voir certains objets, sans fermer l'autre, et combien il y en a aussi qui ne peuvent fermer un œil
seul. De fait, il faut dans certains cas un talent ou un exercice spécial pour ne pas opérer une contraction musculaire, pour l'omettre volontairement. L'hypermétrope strabique y arrive souvent par une circonstance fortuite, qui se vérifie p. ex. à l'occasion d'une kératite, d'une parésie d'accommodation ou encore simplement d'une forte lassitude occasionnée par un regard de près, longtemps soutenu, qu'un œil soit directement exclu de la fixation binoculaire ou qu'il prenne autrement la position de repos et que l'accommodation s'affranchisse alors de la convergence. « L'hypermétrope strabique, dit Grâfe, a su « accidentellement que cette position est la plus avanta- « geuse pour lui. » Notre illustre maître reconnut la vérité par intuition, seulement il ne pouvait encore l'expliquer complètement.
La manière connue de se comporter de ces hypermétropes qui, quand on les y invite, peuvent dans la vision de près, produire volontairement la déviation strabique, prouve, elle aussi, que le strabisme n'est pas un mouvement forcé (Zwangsbewegung) dans le sens ordinaire de ce mot, parce que s'il l'était, il ne pourrait se produire volontairement.
Dans son ensemble le tableau que nous présente le strabisme convergent des hypermétropes doit donc se comprendre de cette manière : Dans le strabisme stable, un œil a pris la position de repos qui lui est propre, et cela s'est produit soit parce que l'œil était originairement inapte à prendre part à la fixation binoculaire, soit parce • que l'affranchissement de l'accommodation relative s'est imposé comme une nécessité et a été favorisé par une quantité de circonstances fortuites. Telles sont : une forte convergence comme position de repos, la prépondérance des droits internes qui peut être en rapport avec cette
position sans en être la cause unique, et avant tout l'aptitude à prendre facilement la position de repos. — Dans le strabisme périodique un œil prend la position de repos ou bien à cause de la lassitude directe des droits externes, ou bien, parce que de temps en temps l'individu relâche volontairement ces muscles pour s'affranchir de l'accommodation relative dans l'intérêt d'un plus grand travail fonctionnel. En regardant à une grande distance, ces hypermétropes, affectés de strabisme périodique, peuvent plus facilement supporter la dépendance de l'accommodation relative, l'effort qu'elle demande étant léger, et dès lors ils s'y assujetissent dans l'intérêt de la fixation binoculaire. C'est à tort qu'on a appelé regard perdu le regard au lointain. La tendance à la fixation binoculaire est si puissante que toujours l'attention se porte spontanément sur un objet, et l'activité des muscles oculaires se règle, dans ce cas, absolument comme celle des membres inférieurs dans la marche et celle de toute la musculature dans le maintien de l'équilibre du corps. C'était donc une fausse idée de supposer qu'on eût ici la position de repos ; la facilité avec laquelle on opère un effort nous trompe sur sa nature. Si, au commencement du strabisme périodique, on donne des lunettes convexes aux hypermétropes, souvent le strabisme lui-même cesse. Ce qui arrive souvent au lointain sans lentilles correctrices, peut s'obtenir maintenant pour toutes les distances, puisque l'émancipation des lois de l'accommodation relative a cessé d'être une nécessité ; la fixation binoculaire rentre dans ses droits, puisque les yeux sont maintenant en état de satisfaire aux exigences de l'accommodation relative.
Chez les hypermétropes, la position de repos n'est pas toujours la convergence; dans quelques cas c'est la divergence. Si, en outre, les droits internes sont insuffi-
sants, le strabisme divergent, qui ne peut être que relatif si la position de repos est la convergence, doit naître facilement. La faiblesse absolue des droits internes, unie à la position de repos divergente, suffit par elle-même pour déterminer le strabisme divergent qui naît dans ce cas par voie de simple lassitude des muscles, toute convergence soutenue étant absolument impossible. Dans ces cas aussi, la tendance à la fixation binoculaire se fait encore sentir pendant un court espace de temps, s'il n'existe pas une forte anisométropie et si, dans les deux yeux, l'acuité visuelle est en bonnes conditions, spécialement après qu'on a corrigé l'anomalie de réfraction avec les lunettes adaptées. Mais, même sans que la cause soit placée dans les muscles, un œil peut, dans des conditions tout à fait identiques, prendre sa position de repos divergente. Même avec frypermétropie modérée et acuité visuelle parfaite, le strabisme divergent peut naître, parce que la position de repos, dans ce cas aussi, comme dans celui du strabisme interne, affranchit également l'œil fixant de l'accommodation relative.
Ce n'est donc pas par elle-même que l'hypermétropie donne lieu au strabisme convergent, mais seulement par le motif que chez les hypermétropes la position de repos est le plus souvent la convergence. Les causes les plus éloignées de ce fait échappent pour le présent à notre appréciation. Je crois avoir démontré plus haut qu'on ne peut pas en effet en accuser la seule anomalie de réfraction, et mes résultats concordent en substance avec l'opinion soutenue par Schweiger sur ce point spécial.
Nous devons mentionner encore l'habitude de regarder en direction fortement latérale comme cause coadjuvante pour l'origine du strabisme convergent. Donders1 explique
1 Refractionsanomalien, pag. 251.
ainsi le fait : « que le point fixé ne peut être vu que par un œil, tandis que le champ visuel de l'autre est limité par le nez; et quand un œil seul voit l'objet, alors le second manque de guide pour ses mouvements et rien ne s'oppose à ce que, dans l'intérêt de la vision précise, l'hypermétrope fasse un mouvement exagéré de convergence. »
Je trouvai d'abord pour mes propres yeux que, avec un regard fortement latéral et fixation d'un objet lumineux distant de 6 pieds, ils prennent très facilement la position de repos, de sorte que l'objet apparaît en double image homonyme, l'une assez éloignée de l'autre. La même chose se produit chez M. Ulrich avec lequel j'ai fait cette expérience. MM. Goltz et Ewald, dont la position de repos est la divergence, ont indubitablement dans ce cas des doubles images croisées1. C'est pourquoi je crois que la chose s'explique maintenant plus simplement. Les hypermétropes apprennent facilement dans les regards latéraux comment on peut faire prendre volontairement à un œil la position de repos, et obtenir ainsi tous les avantages qui en dérivent pour la fixation monoculaire.
Dans la myopie les conditions sont l'opposé de celles qui existent dans l'hypermétropie. Tandis que dans celle-ci, pour le plus grand nombre des cas, la position de repos est la convergence, dans la myopie c'est la divergence. Et puis, tandis que les hypermétropes peuvent être intéressés à faire prendre à un œil la position de repos et à
1 Dans ces expériences, l'accommodation peut, selon qu'il s'agit d'emmétropie, d'hypermétropie ou de myopie, être renforcée ou relâchée au moyen de la fixation ferme avec un œil ou avec l'autre sans que change, pour cela, la position du repos. Voy. plus haut, pag. 12.
s'affranchir des lois de l'accommodation relative, afin que l'œil fixant ait à sa disposition toute la latitude de son accommodation, les myopes, au contraire, peuvent avoir besoin de se délivrer du lien de l'accommodation relative afin que l'œil fixant puisse relâcher complètement tout ce qui lui reste encore de son accommodation.
On sait que, chez les myopes, l'accommodation relative se déplace de telle sorte que de fortes convergences marquent des accommodations relativement légères. Mais bien que les lois de la connexion entre l'accommodation et la convergence puissent se déplacer, il ne faut pas pour cela vouloir les abolir. Chez les myopes, la convergence marque toujours l'accommodation synergique, bien que celle-ci, par l'exercice, puisse se réduire à un minimum, et plus la convergence est forte, plus l'accommodation correspondante doit être grande d'une manière absolue ou relative. Ce fait explique facilement la tendance bien connue des myopes à faire converger leurs yeux plus fortement que ne l'exige la position du punctum remotum. Puis, de la tendance à augmenter, autant que possible, pour un degré donné de convergence, la partie positive de la latitude de l'accommodation relative, proviennent ensuite les troubles asthénopiques, et quand ceux-ci, dans les degrés élevés de myopie, deviennent trop gênants et qu'on ne peut plus obtenir le déplacement nécessaire de la latitude de l'accommodation relative, le myope se délivre de son asthénopie en renonçant à la fixation binoculaire et en laissant prendre à un œil sa position de repos. Il peut alors, à son gré, relâcher l'accommodation de l'œil fixant et voir à plus grande distance. Maintenant, si la position de repos, comme il arrive le plus souvent, est la divergence, le strabisme divergent se produit, lequel tout d'abord
peut être seulement périodique, parce que pour les distances plus grandes la contraction des droits internes n'implique qu'une accommodation très petite ou nulle; mais plus tard il devient stationnaire. Si la position de repos est une faible convergence, le strabisme divergent relatif se produit. Si, par exception, c'est une convergence plutôt forte, parfois aussi c'est le strabisme convergent qui se produit.
Que les conditions ci-dessus exposées donnent en effet lieu à l'asthénopie (et celle-ci ensuite au strabisme), l'observateur peut s'en convaincre facilement en se rendant fortement myope au moyen de lentilles convexes. Tant qu'il regarde avec les deux yeux, il éprouve de vives sensations de douleur dans les yeux, et il est contraint, pour voir distinctement, de rapprocher l'objet. En excluant un œil, les douleurs cessent aussitôt, et on peut reconnaître clairement l'objet, même à une distance plus grande.
Conformément aux vues exposées plus haut, lorsque la position de repos est la divergence, le strabisme divergent peut se développer sans que pour cela doive nécessairement exister une insuffisance des droits internes. Mais si celle-ci existe, elle constitue naturellement une condition coadjuvante très puissante; et si les droits internes sont véritablement faibles, ce seul fait suffit pour expliquer simplement ainsi l'origine du strabisme divergent dans la myopie, comme on en explique l'origine dans l'hypermétropie par la faiblesse absolue des droits internes. Il s'agit alors d'une simple lassitude musculaire qui n'a rien de commun ni directement ni indirectement avec l'anomalie de réfraction.
Si cependant l'état des muscles est normal, ou s'il existe seulement une légère insuffisance des droits
internes, les conditions sont analogues à celles qui existent dans l'hypermétropie. Le strabisme divergent des myopes est, lui aussi, dans certains cas « un jeu de force dont tous ne sont pas capables ». Si nous voyons souvent des myopes avec strabisme divergent relatif réel, qui, lorsqu'on leur demande de fixer un objet rapproché, dirigent avec précision, bien que pour peu de temps, les deux yeux sur cet objet, cette tendance à la fixation binoculaire sera d'autant plus puissante que les droits internes ne sont que peu ou point insuffisants. Ce fait nous donne l'explication des cas où la myopie n'est pas forte, les yeux se dirigent bien, et cependant il y a des troubles asthénopiques. On trouve dans ces cas l'adduction un peu affaiblie et l'abduction un peu renforcée. Le passage de ces cas à l'état normal est représenté par les cas de myopie plus faible dans lesquels les conditions des muscles sont normales, et l'œil ne présente de déviation divergente que lorsqu'on le recouvre avec la main. — Le myope, lui aussi, comme l'hypermétrope, doit avoir appris en quelque manière à prendre sa position de repos. S'il ne l'a pas appris, ou si, pour un motif quelconque, il est incapable d'omettre un effort habituel, le strabisme ne se produit pas et l'asthénopie persiste, les yeux ne pouvant se soustraire aux lois de l'accommodation relative.
En de rares cas, lorsque les droits externes sont insuffisants et que la position de repos est la convergence, le strabisme convergent peut se produire par les mêmes causes qui produisent le strabisme divergent. La myopie, elle aussi, comme anomalie de réfraction, n'est pas en rapport de causalité avec le strabisme divergent, mais elle s'y rallie seulement au moyen de cet anneau de conjonction qui est la position de repos, laquelle,
dans le plus grand nombre des cas de myopie, est la divergence.
Il est ensuite évident que l'on peut aussi faire entrer facilement le strabisme parallèle, sur lequel Schweiger a de nouveau rappelé l'attention des oculistes, dans le cercle de ces considérations. Il se réduit à ces rares cas dans lesquels la position de repos était vraiment le parallélisme ou du moins s'en rapprochait beaucoup.
On sait que dans ces derniers temps, pour mieux éclaircir l'étiologie du strabisme convergent, on a recherché les causes qui empêchent le strabisme (Ulrich). Schweiger a déclaré que la question n'était pas bien posée. A ce qu'il me semble, il faut cependant admettre que Ulrich partait d'une idée juste, à savoir, qu'il faut rechercher les facteurs coadjuvants du strabisme dans les yeux normaux. Pour ma part, dans tout ce travail, je m'en suis tenu, d'une certaine manière, à une idée analogue, en tant que j'ai cherché à démontrer que les conditions du strabisme sont déjà données dans la position de repos normale, et ensuite je me suis efforcé de déterminer les facteurs qui peuvent causer ou aider l'entrée dans la position de repos. Après tout cela, les causes d'empêchement au strabisme se comprennent facilement.
Avant tout on peut se demander pourquoi tous les hypermétropes ne sont pas affectés de strabisme convergent. La réponse serait celle-ci :
i° Un certain nombre d'hypermétropes ont un strabisme divergent. Leur position de repos était la divergence, et les droits internes étaient en outre complètement ou presque complètement insuffisants.
2° Chez quelques hypermétropes la position de repos est une faible convergence, et à cause de cela ils ne
peuvent être sujets qu'au strabisme divergent relatif, même quand les droits internes ne sont pas insuffisants.
3° Même sans insuffisance des droits internes la position de repos peut être la divergence.
4° Dans quelques cas la position de repos peut être le parallélisme.
5° Même lorsque la position de repos est une forte convergence, et malgré les troubles asthénopiques, quelques individus peuvent échapper au strabisme parce qu'ils né sont point en état de relâcher dans un œil le droit externe.
6° Enfin, la majeure partie des hypermétropes ne sont point strabiques , parce que chez eux la tendance à la fixation binoculaire est trop puissante pour permettre qu'un œil prenne la position de repos, et parce que, comme l'a parfaitement expliqué Schweiger1, les hypermétropes jeunes ont une force d'accommodation suffisante pour accommoder sans fatigue, même pour les petites distances, malgré l'hypermétropie. A l'égal des hypermétropes, et seulement avec un plus grand effort, ils restent vainqueurs dans la lutte que soutient la tendance à la fixation binoculaire contre la position de repos. En d'autres termes, pour la majeure partie des hypermétropes, — comme pour les emmétropes, — il n'existe absolument aucun motif de devenir strabiques. Quant aux degrés élevés d'hypermétropie, nous renvoyons avant tout à la statistique de Schweiger2, qui les a trouvés rares, ni plus ni moins que ne le sont les cas de strabisme associés avec les degrés d'hypermétropie correspondants. Ici, du reste, s'appliquent les mêmes
1 L. c. pag. 22.
2L. c. pag. 21.
considérations que dans le strabisme convergent des hypermétropes en général. — Enfin Donders a parfaitement raison quand il dit que pour les individus hypermétropes à un degré très élevé la déviation strabique ne sert à rien, puisque l'accommodation de l'œil fixant reste toujours insuffisante, quelle que soit la mesure dans laquelle il s'affranchisse des lois de l'accommodation relative.
Pour épuiser l'argument, on peut encore citer avec Ulrich l'antagonisme des champs visuels comme obstacle au strabisme. — Quant à l'insuffisance des droits internes, sur laquelle ce même auteur a le premier insisté expressément, je crois, d'après ce que j'ai dit précédemment, en avoir apprécié comme il convient l'importance.
De même qu'on s'est demandé pourquoi tous les hypermétropes ne sont pas affectés de strabisme convergent, de même on peut se demander également pourquoi tous les myopes ne sont pas sujets au strabisme divergent. Par analogie la réponse sera la suivante :
i° Quelques myopes sont affectés de strabisme convergent. Leur position de repos était la convergence, et peut-être y avait-il aussi insuffisance des droits externes.
2° Chez beaucoup de myopes la position de repos est la convergence. Si celle-ci est légère, le strabisme divergent relatif peut seul se produire. La même chose arrive dans les rares cas où la position de repos est le parallélisme.
3° Chez quelques myopes le strabisme ne peut s'établir , même dans des conditions d'ailleurs favorables, parce qu'ils ne peuvent apprendre à omettre volontairement les contractions du droit interne et à faire entrer ainsi l'œil dans sa position de repos.
4° Enfin, la majeure partie des myopes ne sont point strabiques, parce que dans l'intérêt de la fixation binoculaire ils peuvent rester soumis à la loi de l'accommodation relative et qu'ils apprennent à déplacer les limites de celle-ci, de manière à réduire à un minimum les efforts synergiques d'accommodation.
L'obstacle principal au strabisme, pour les amétropes, comme il doit l'être aussi pour les emmétropes, consiste donc simplement dans la tendance à la fixation binoculaire. C'est pourquoi, dans un certain sens au moins, on peut soutenir logiquement l'idée qui explique le strabisme par le manque d'obstacles capables de l'empêcher.
La question des obstacles apportés au strabisme acquiert une importance un peu plus grande pour le strabisme paralytique. Spécialement en ce qui regarde la paralysie de la 6e paire, on peut se demander pourquoi un strabisme paralytique ne se développe pas dans tous les cas où elle se produit.
A cette question encore il est désormais facile de répondre, que, si par suite d'une paralysie de la 6e paire, le strabisme convergent paralytique se produit ou non, cela dépend de la position de repos. Si celle-ci était originairement la divergence ou le parallélisme, le strabisme convergent ne peut se produire. Si, au contraire, c'était la convergence, le degré et le temps plus ou moins long, dans lequel se développera le strabisme convergent paralytique, dépendront du degré de cette convergence et de l'état des droits internes. De même, la cause de la paralysie venant à cesser, la guérison du strabisme paralytique déjà établi devra dépendre de la position de repos, moyennant la reprise de la lutte pour la fixation binoculaire.
On devra généralement dire la même chose de la gué-
rison spontanée du strabisme, sur laquelle Schweiger a également rappelé de nouveau l'attention des oculistes. Or, comme ces guérisons spontanées arrivent généralement dans la période de la vie où l'organisme n'a pas encore cessé de croître, il n'est pas difficile de se faire une idée du mode suivant lequel s'opère le changement de la position de repos, avec la croissance du bulbe oculaire et de ses annexes. On peut supposer aussi que les différences de réfraction qui existent disparaissent parfois avec la croissance de l'organisme et que par suite la lutte pour la fixation binoculaire, qui avait été abandonnée pendant quelque temps, soit reprise dans des conditions plus favorables. Toutefois, d'après ce que nous en savons, cette dernière éventualité ne peut être que fort rare.
Avant de terminer, je dois encore examiner une objection que l'on pourrait faire à la théorie du strabisme que j'ai exposée. Cette objection concerne la position des yeux dans le sommeil. On trouve dans plusieurs auteurs que pendant le sommeil le strabisme disparaît. A priori ceci serait possible, parce que la déviation d'un œil, due à sa position strabique déjà devenue permanente, peut dans certaines conditions, durant le sommeil, se réduire en apparence de moitié. Lorsqu'un œil est soumis au strabisme, il est facile de constater que, partant de sa position strabique, il exécute encore, de concert avec l'autre œil, les mouvements associés. Tandis que l'œil strabique entre dans sa position de repos convergente, l'autre sort déjà de la sienne, au moyen d'une contraction du droit interne , pour fixer un point situé dans la ligne médiane, et l'œil strabique doit exécuter en dedans un autre mouvement associé. Les choses doivent se comporter d'une manière analogue dans le strabisme divergent. Je dois, d'ailleurs, renvoyer les lecteurs aux
observations de Graefe et à celles plus récentes de Râhlmann K Graefe a vu persister la déviation strabique pendant le sommeil. Râhlmann a vu la convergence se changer en divergence, moyennant des mouvements atypiques. Donc, ou bien les yeux restent dans leur position de repos, ou bien ils en sortent au moyen d'une rotation provoquée par des mouvements réflexes inconscients.
