PAR

LE PROFESSEUR J. STILLING de Strasbourg.

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On admet généralement que la position de repos des yeux est celle du parallélisme des lignes du regard. Mais c'est seulement en de rares cas que la réalité correspond à cette hypothèse. Véritablement, dans la grande majorité des individus , la position de repos des yeux est la strabique. Il est certain qu'il faut beaucoup de temps pour parvenir à trouver et à observer avec certitude la position de repos de ses propres yeux, et la possibilité d'obtenir ce résultat dépend plus d'une circonstance favorable que de toute autre chose. Puis, lorsque, grâce à cette circonstance, on est une fois parvenu à trouver cette position de repos , il faut encore, pour arriver à la prendre à volonté , un exercice analogue à celui qui est nécessaire pour apprendre le relâchement volontaire de l'accommodation dans l'examen ophthalmoscopique.

J'arrive facilement à ramener mes yeux à la position de repos, en tournant la tête vers un point du ciel constellé où l'on aperçoit une seule étoile très brillante et en la fixant sans aucun effort d'accommodation. Pendant que

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je sens se relâcher mes muscles oculomoteurs, l'image de cette étoile se décompose chaque fois en deux images homonymes assez éloignées l'une de l'autre.

Lorsqu'on est une fois arrivé, de cette manière ou d'une autre, à connaître sa propre position de repos, on peut encore apprendre à mettre en repos ses propres muscles oculaires, même en fixant des objets rapprochés. C'est ainsi, qu'après m'être longtemps exercé, j'arrive facilement à obtenir la double image homonyme de la flamme d'une lumière distante de dix pieds, en tournant la tête de ce côté et en dirigeant mon regard vers la flamme sans la fixer. Te sens aussitôt le relâchement de mes muscles oculaires — sensation qu'on n'arrive également à connaître qu'après une longue observation — et je vois les deux images homonymes, dont la distance réciproque est naturellement plus petite dans ce cas qu'elle ne l'était dans la précédente expérience. La position de repos de mes yeux est donc la convergence.

Ensuite il est encore facile de constater que lorsqu'on regarde à une grande distance, et qu'on exclut momentanément un ceil de l'acte visuel, cet œil prend une position qui se rapproche de celle du repos. Quand, par exemple, je fixe une étoile ou même simplement un point lumineux, distant de 3 à 6 mètres, et que je couvre un ceil, il arrive que, découvrant ensuite cet œil, je perçois les deux images homonymes qui se confondent aussitôt. Leur distance réciproque est beaucoup plus petite que dans les deux expériences précédentes, néanmoins elles prouvent indiscutablement que l'œil couvert prend une position de convergence.

Il était naturel d'admettre que, répétant les susdites expériences, on aurait trouvé chez d'autres personnes

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des positions tantôt semblables, tantôt différentes des axes oculaires, et de fait je pus facilement confirmer cette supposition. Les premières expériences de ce genre furent faites par moi à Turin avec le professeur Reymond et ses assistants et avec d'autres collègues oculistes. Dans la clinique de Turin, il y a un corridor long de 30 mètres environ, que Ton pouvait rendre complètement obscur pour placer ensuite un point lumineux à l'une de ses extrémités. Le professeur Reymond et moi nous présentâmes toujours une convergence des axes oculaires à l'état de repos ; quant au docteur Albertotti, on ne pouvait jamais le faire sortir du parallélisme. Dans les autres cas, on trouva de suite la divergence comme état de repos.

La plus grande partie des expériences entreprises par moi à Strasbourg, dans le but de mieux éclaircir ces faits, purent être exécutées dans des conditions pareillement favorables. Dans une vaste salle rendue obscure j'établissais un petit point lumineux, en plaçant devant une lampe un diaphragme opaque muni d'une très petite ouverture. Ce point lumineux fut observé, ou tel quel ou décomposé, au moyen d'un prisme à base supérieure, en double image, l'une exactement superposée à l'autre en direction verticale, et cette observation se fit toujours à la distance de 6 mètres au moins. Puis, couvrant un œil, on observait de quel côté apparaissait l'image correspondante lorsqu'on découvrait l'œil. Souvent les expériences furent répétées deux ou trois fois. De cette manière j'ai examiné à l'École normale et à l'Institut physiologique beaucoup de personnes dont les réponses, en tant que données par des hommes instruits, maîtres ou étudiants en médecine, pouvaient être prises en considération. Mais ce qui eut une importance toute parti-

culière, ce fut l'examen sur un certain nombre de savants amis, la plupart médecins, que je pus entreprendre de nuit, à ciel ouvert, en leur faisant fixer une étoile ou quelque point lumineux terrestre lointain. Enfin je pus encore, à la polyclinique, soumettre à l'examen un nombre considérable de sujets intelligents, de médecins ou d'étudiants, devant toutefois me limiter, dans ce cas, à faire observer la flamme d'une lumière distante de 6 mètres, décomposée, au moyen d'un prisme horizontal, en double image, l'une superposée à l'autre.

On comprend que toutes les expériences mentionnées en dernier lieu n'étaient que des variations perfectionnées de l'expérience connue d'équilibre avec prisme à base tournée en haut ou en bas. Évidemment, chez les personnes qui dans cette expérience ne présentaient aucune déviation dite dynamique, on pourra, avec la première méthode décrite plus haut, constater encore des déviations dans un sens ou dans l'autre. Mais ce n'est pas le cas de se préoccuper des déviations dynamiques éventuelles. Quand, en effet, en plaçant devant les yeux un prisme à base supérieure, on remarque un déplacement latéral des deux images, ceci peut dépendre ou d'une déviation dynamique ou d'une fausse position du prisme ou de la tête. Cette dernière cause spécialement est une source d'erreur constante dans l'expérience ordinaire d'équilibre, parce que, quand il s'agit de déviations légères, on devrait, pour éliminer cette cause d'erreur, prendre simplement un instrument de niveau, afin de s'assurer si la tête et le prisme placé devant les yeux ont une position exactement verticale. Dans l'expérience perfectionnée, telle qu'elle a été décrite plus haut, cette source d'erreur s'élimine d'elle-même, et on a seulement à faire en sorte que, pour la personne soumise à l'expé-

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rience, les deux images paraissent exactement superposées Tune à l'autre en direction verticale. Alors que précédemment il y aurait eu une déviation dynamique , elle reparaît quand on couvre et qu'on découvre successivement un œil. Dans les expériences faites par des savants au moyen d'une étoile ou d'un autre point lumineux lointain, tout cela reste hors de considération, puisque alors on ne fait pas usage du prisme.

Enfin il y a encore une autre expérience de contrôle.

Si en fixant une étoile ou même simplement la flamme d'une lumière distante de 6 mètres, je ferme légèrement un œil avec la paupière, comme dans le sommeil, j'aperçois, en rouvrant l'œil, les deux images homonymes, plus distantes l'une de l'autre que dans l'expérience avec prisme. Ce phénomène admet deux interprétations : ou bien, avec la fermeture des paupières, l'œil est poussé mécaniquement dans la position strabique convergente, ou bien il entre réellement dans sa position de repos. Que cette dernière hypothèse soit la vraie, c'est ce que démontrent de nombreuses preuves faites sur des médecins ou sur des étudiants en médecine, qui, comme dans les expériences précédentes, en fermant et en ouvrant successivement les paupières d'un œil, obtinrent de doubles images croisées. Il en résulte que chez eux la position de repos était la divergence. Pour exclure tout soupçon d'erreur possible, je dirai seulement que parmi les personnes qui s'assujettirent à ces expériences, il y avait MM. Goltz, Witkowski et Ewald.

Cette dernière expérience semble démontrer en outre que dans le sommeil tranquille, non troublé par des songes, les yeux retournent généralement à la position du repos, laquelle peut être la convergence, la divergence ou le parallélisme. Les recherches de Râhlmann et de Wit-

kowski, comme il est facile de le reconnaître, ne contredisent point cette hypothèse. En effet, ils trouvèrent des mouvements atypiques, qui peuvent être produits, soit par des procédés réflexes durant le sommeil tranquille, soit par des excitations cérébrales pendant les songes. On sait que le résultat principal de leurs recherches est d'avoir établi que dans le sommeil toute coopération des deux yeux est abolie et qu'il ne se produit plus ni mouvements associés ni mouvements de convergence, comme dans la vision binoculaire. C'est aussi ce qui arrive, comme nous l'avons vu, lorsque les deux yeux entrent dans la position de repos.

Se fondant sur toutes les expériences décrites jusqu'ici, il est facile de démontrer, ce que j'affirmais en commençant ce mémoire, que dans la plus grande partie des individus la position de repos des yeux est le strabisme, bien que de l'expérience ordinaire d'équilibre il ne résulte aucune déviation dynamique.

Dans la grande majorité des cas on a convergence, très souvent divergence, rarement parallélisme. Ce dernier, à la rigueur, ne peut se démontrer directement, car on pourra toujours objecter que même dans les conditions les plus difficiles il est possible de faire valoir la tendance à la fixation binoculaire. Toutefois, comme la possibilité du parallélisme s'impose a priori et qu'il y a en effet de bons observateurs qui, dans les expériences ci-dessus décrites, n'arrivent jamais à voir les doubles images, on est bien forcé d'en admettre l'existence. Mais c'est une raison de plus pour affirmer la loi générale, que la position de repos de l'œil est le strabisme.

Ensuite, que cette déviation strabique puisse être tout autre que légère, je puis le constater, pour mon œil,

non seulement par la distance réciproque des deux images d'une étoile, mais aussi par le minimum de la distance à laquelle un point lumineux me donne encore la double image, tandis que, grâce à l'exercice acquis peu à peu, je relâche volontairement mes muscles oculaires. Ce minimum est de 50 centimètres environ1. Par les observations faites sur un collègue légèrement myope, avec abduction et adduction normales, je vois également que la divergence, qui est son état de repos, n'est nullement légère.

Si donc, dans la position de repos et dans les positions qui s'en rapprochent, les yeux passent au strabisme, et que la vision binoculaire simple soit le résultat d'une lutte que la tendance à la fixation centrale simultanée soutient contre les résistances naturelles de l'œil et contre la tendance des muscles au repos, une question se présente aussitôt à l'esprit, à savoir : si le strabisme ne serait pas un retour à la position de repos (ou au moins à une position se rapprochant du repos) auquel est soumis un œil quand il renonce à la fixation binoculaire?

Pour le strabisme divergent, spécialement pour le relatif, cette hypothèse aura peut-être été admise tacitement par beaucoup d'oculistes; mais elle n'a jamais été formulée explicitement et clairement. Quant au strabisme convergent , dont la genèse a été depuis longtemps le problème le plus intéressant, l'hypothèse la plus généralement admise est celle d'une contraction active du

1 Naturellement, en deçà du zéro ainsi trouvé, les deux images sont croisées. J'ai également constaté ce fait, de la même manière, sur d'autres personnes. Par là se trouve exclue aussi l'objection possible, que je sois tombé en convergence par suite de l'accommodation — point qui sera plus minutieusement discuté un peu plus loin.

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muscle droit interne, ou, tout au plus, celle d'un mouvement forcé passif du muscle susdit. Alfred Grsefe 1 soutient l'opinion que j'ai cherché à réfuter plus haut, à savoir que la position de repos des yeux à l'état normal est le parallélisme « et que l'œil strabique seul trouve son état « de repos physiologique et physique dans la convergence « ou dans la divergence. » Le même auteur dit ailleurs 2 « que dans la plus grande partie des cas (de strabisme « interne) qui proviennent d'hypermétropie , la position « convergente est d'abord active; le besoin d'accommoda- « tion pousse l'œil, dès le principe, à prendre cette position très vicieuse, qui devient ensuite sa position de «repos lorsque les altérations histologiques spécifiques « dans le muscle droit interne contracté se sont développées, tandis que dans le strabisme divergent la contraction exagérée du muscle droit externe se déve- « loppe d'une manière absolument passive. »

La contraction activement exagérée ne peut signifier autre chose que la contraction volontaire d'un muscle, et si celle-ci est volontaire, elle doit être consciente. Or ni l'une ni l'autre de ces deux choses ne s'applique bien au strabisme convergent typique commun des hypermétropes ou à celui plus rare des myopes. Les strabiques, en règle générale, même au début de l'affection, ne se savent point tels. Ils arrivent à le savoir en quelques cas, en s'observant eux-mêmes ou après que d'autres ont attiré leur attention sur leur état; la contraction du muscle droit interne n'arrive jamais directement à la conscience. Si le strabisme convergent était réellement, à son principe, un effort volontaire, actif, une jeune fille

1 Grœfe Sœmisch's Handb., Band VI, p. 90.

2 Op. cit. p. 131.

qui aurait, comme on a coutume de dire chez nous, un regard intéressant, s'abstiendrait certainement de cet effet, afin de satisfaire aux exigences cosmétiques, même aux dépens de l'accommodation. On sait en outre, qu'à son début, le strabisme convergent des hypermétropes a coutume de se manifester avec la fatigue de l'œil. Ce fait, lui aussi, proteste contre une contraction active, comme nous l'expliquerons plus minutieusement ensuite. Le strabisme vraiment volontaire, actif, dont quelques personnes sont capables, est très différent du strabisme convergent typique. Il représente un grand effort volontaire, et pour l'obtenir on doit mettre en action même le muscle corrugateur sourcilier; il donne vite lieu à des douleurs et on ne peut le soutenir longtemps, tout au plus quelques minutes, en contraste diamétral avec le strabisme convergent typique des hypermétropes, qui apparaît comme phénomène de lassitude. L'unique fait que l'on pourrait opposer serait celui, bien connu, de la déviation strabique convergente volontaire d'un œil, qu'on observe parfois au commencement chez les hypermétropes, lorsqu'ils fixent bien un objet. De ce fait aussi nous parlerons plus longuement dans la suite. Je dirai seulement ici, par anticipation, que ce strabisme convergent volontaire n'est nullement une contraction musculaire active et consciente, mais au contraire la cessation active et consciente d'une contraction.

Quand ensuite on parle de «mouvement forcé involontaire», — et telle serait, selon d'autres ophthalmologues, l'essence du strabisme convergent, — on entend un spasme des muscles oculomoteurs. Or, bien que nous sachions peu de chose sur les spasmes des muscles oculaires, nous savons cependant qu'ils sont accompagnés de sensations douloureuses, et celles-ci ne se produisent

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point dans le strabisme convergent typique. En outre, le fait même, que le strabisme peut s'obtenir volontairement dans sa forme typique , est une preuve que son essence ne peut consister dans des contractions spasmodiques.

On sait que Donders a essayé de ramener le strabisme convergent typique des hypermétropes au rapport qui existe entre l'accommodation et la convergence. «L'hypermétrope, pour voir distinctement, doit faire relativement un grand effort d'accommodation pour quelque distance que ce soit. Même lorsqu'il fixe des objets éloignés , il doit vaincre son hypermétropie par un effort d'accommodation, et à mesure que l'objet se rapproche, il doit ajouter un degré d'accommodation égal à l'accommodation totale d'un œil emmétrope. La vue de près réclame dès lors et surtout un grand effort. Cependant il existe une certaine connexion entre l'accommodation et la convergence des lignes visuelles. Plus il y a convergence et plus on peut mettre en exercice la propre faculté d'accommodation. En conséquence, avec les efforts d'accommodation il ne peut manquer de se produire une certaine propension à la convergence. »

On a coutume de donner, au rapport découvert par Donders, entre la convergence et l'accommodation , le nom de loi de la latitude relative de l'accommodation. D'ordinaire on insiste seulement sur la dépendance où se trouve l'accommodation par rapport à la convergence; mais la convergence elle aussi dépend de l'accommodation comme celle-ci de celle-là ; de même qu'une convergence plus forte donne lieu à un effort d'accommodation plus grand, de même et vice versa la possibilité d'une forte accommodation est la condition nécessaire d'une convergence correspondante. Il arrive souvent que les

hypermétropes, en fixant un objet rapproché, ne réussissent point ou ne réussissent que momentanément à effectuer la convergence nécessaire , il en résulte qu'un œil subit une déviation divergente ; au contraire, en corrigeant dans ces cas l'hypermétropie avec des lentilles convexes adaptées, on effectue de suite et on maintient d'une manière prolongée la convergence voulue; alors aucune divergence ne se manifeste plus, même lorsqu'on couvre les yeux avec la main. L'accommodation et la convergence sont des phénomènes étroitement liés entre eux dans l'œil normal comme aussi dans l'œil amétrope, bien que dans celui-ci leur connexion réciproque ne soit plus la même que dans l'œil emmétrope. Mais les lois de l'accommodation relative ne restent en vigueur que lorsque l'accommodation relative est possible elle-même, c'est-à-dire quand existe la fixation binoculaire1. C'est pour celle-ci, en effet, qu'ont été précisément trouvées les lois susdites, et dès lors la fixation binoculaire est une condition indispensable de l'accommodation relative elle-même. Cependant la théorie de Donders sur le strabisme applique sans distinction, à toute position de convergence en général, le rapport trouvé entre la convergence et l'accommodation dans la fixation binoculaire, et ici il y a avant tout une contradiction aux lois mêmes de Donders. Dans le strabisme, la fixation binoculaire est abolie et par conséquent les lois de l'accommodation relative, qui n'ont de force que dans les limites de celle-là, cessent aussi d'être en vigueur.

Certainement tout ceci ne suffit pas. On peut nous

1 Qu'on se souvienne ici que Reymond appelle Maccommodation relative" le rapport qui existe entre la contraction du droit interne et l'accommodation en général, par conséquent aussi dans la vision monoculaire.

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demander la preuve directe de l'abolition réelle du rapport entre l'accommodation et la convergence sitôt que la fixation binoculaire n'existe plus. Mais il n'est pas difficile de fournir cette preuve : je la prends dans les conditions déjà trouvées de la position de repos.

Dans le plus grand nombre des yeux emmétropes et hypermétropes cette position est la convergence. C'est donc précisément quand cesse l'accommodation, quand aucune fixation précise n'existe plus, que le strabisme convergent physiologique apparaît. Dans la fixation des objets très éloignés, la contraction des muscles droits externes est nécessaire. Même pour beaucoup d'yeux myopes qui doivent aussi omettre l'effort d'accommodation dans le regard à distance, la position de repos est la convergence.

J'ai expliqué au commencement de ce mémoire que dans les expériences pour trouver la position de repos, on n'obtient ce résultat que d'une manière approximative. La tendance à la fixation binoculaire est si puissante qu'elle se fait sentir même dans les délicates expériences d'équilibre et qu'elle empêche, dans la position de repos, une convergence aussi forte que celle que l'on obtient, lorsque, par un long exercice, on a appris la manière de relâcher volontairement ses muscles oculaires. A cause de cela on pourrait peut-être nous objecter que dans ces expériences l'accommodation avait lieu pour le point lumineux distant de 6 mètres et que l'œil couvert convergeait synergiquement. Cette objection se réfute non seulement par les observations exposées en commençant, et au moyen desquelles j'ai trouvé la position de repos de mes yeux, mais encore par la manière de se comporter des yeux hypermétropes et des emmétropes dont la position de repos est la divergence, malgré

les conditions absolument normales de leurs muscles. Dans ces individus la position de repos est toujours la divergence que les yeux s'accommodent pour le point lumineux ou non, tandis que dans la fixation binoculaire, la convergence est irréprochable1. Et puis cette objection ne peut tenir contre le fait que, dans les expériences sur la position de repos, la convergence va seulement jusqu'à un certain point, et que, en deçà de cette limite, même avec une accommodation précise, apparaissent les doubles images croisées, de sorte que la convergence absolue représente en ce cas une divergence relative. — On ajoute encore d'autres observations sur le regard latéral, observations dont nous parlerons plus loin, et qui prouvent également que la position de repos peut être la convergence avec accommodation relâchée et la divergence avec accommodation tendue. — C'est pourquoi, avec l'exclusion d'un œil, il se pourrait encore que, à la suite de la tendance forcée à la fixation binoculaire qui se ferait toujours sentir, le droit externe se contractât quand la position de repos est la convergence, et le droit interne quand c'est la divergence, et à cause de cela on n'obtiendrait pas, dans les expériences décrites plus haut, la position précise de repos, mais seulement une position qui s'en rapproche; mais toute synergie entre la convergence et l'accommodation binoculaires est enlevée quand cesse la fixation binoculaire.

On ne peut donc invoquer la dépendance de l'accommodation par rapport à la convergence pour expliquer le strabisme comme une espèce particulière de mouve-

1 Et également — devons-nous ajouter — cette objection se réfute par la manière de se comporter des yeux myopes, dont la position de repos est la convergence et qui eux aussi en fixant un point lumineux lointain relâchent leur accommodation.

ment forcé de nature active. Il faut admettre, au contraire, que le strabique, en renonçant à la fixation binoculaire, s'affranchit des lois de l'accommodation relative, pour rendre libre l'accommodation monoculaire et la soustraire à la convergence binoculaire forcée. Mais c'est seulement plus loin que, sur ce point encore, nous pourrons nous étendre davantage. Pour le moment je formulerai mon hypothèse en ces termes :

Le strabisme est l'abandon de la fixation binoculaire, par lequel un œil reste perpétuellement dans la position qui lui avait toujours été propre à l'état de repos. Si celle-ci était la convergence, il s'établit un strabisme convergent, si c'était la divergence, un strabisme divergent; si c'était le parallélisme, il ne peut s'établir aucune position strabique absolue. Pour donner plus de valeur à cette hypothèse, il conviendrait avant tout de préciser maintenant, comment se comporte la position de repos dans les différentes conditions de réfraction.

Soumettant les expériences ci-dessus décrites à un examen systématique, j'exécutai une longue série d'épreuves comparées dans les divers états de réfraction, et non seulement dans les deux typiques, mais encore dans les différentes formes de l'astigmatisme et de l'anisométropie. J'obtins les résultats suivants :

Dans tous les états de réfraction on peut rencontrer toutes les modalités possibles de la position de repos. Par rapport aux deux anomalies typiques, l'hypermétropie et la myopie, il existe des rapports analogues à ceux qui existent entre celles-ci et les formes typiques de strabisme. Dans l'hypermétropie la position de repos est, pour le plus grand nombre des cas, la convergence, dans la myopie la divergence. Dans l'emmétropie on trouve, en règle générale, la convergence. Voici à cet

égard quelques données numériques. Sur les 57 élèves du séminaire pédagogique, j'en trouvai 10 myopes. Parmi ceux-ci deux seulement présentaient la convergence comme position de repos; tous les autres la divergence. Sur 16 hypermétropes aucun ne présentait la divergence; chez tous, la position de repos était la convergence. Parmi 27 emmétropes, 2 présentaient la divergence, 2 le parallélisme, tous les autres la convergence. De 3 astigmatiques myopes 2 présentaient la convergence, 1 la divergence. Sur les 40 élèves environ, de Goltz, je trouvai 16 myopes, parmi lesquels 9 présentaient la divergence comme position de repos. Parmi les 22 myopes examinés dans la clinique, 14 présentaient la même condition. Je me contenterai de ces données et je n'entrerai point dans des particularités plus minutieuses. Seulement ici, à Strasbourg, j'ai examiné dans ces derniers mois 65 myopes et 86 tant emmétropes qu'hypermétropes. Parmi les premiers il y en avait 41 chez lesquels la position de repos était la divergence; parmi les derniers, 68 présentaient la convergence.

Ces faits prouvent non seulement que pour la plus grande partie des individus la position de repos est la convergence, mais ils démontrent encore que la manière de se comporter des yeux hypermétropes et des yeux myopes non strabiques, par rapport à leur position de repos, est tout à fait semblable au rapport des yeux strabiques relativement à la direction de leur strabisme. Dans les hypermétropes c'est la convergence qui prévaut, chez les myopes la divergence; et la prépondérance numérique de la convergence parmi les premiers est encore plus forte que celle de la divergence parmi les myopes. Les conditions prédisposantes du strabisme sont donc données par la position normale de repos.