DIAGNOSTIC

Ces notions d'acquisition récente nous étant connues, nous pouvons aborder le problème du diagnostic.

« 1Nous savons que la chlorose est un stigmate de tuberculose. Nous tiendrons donc les chlorotiques comme étant réellement des tuberculeux.

» 2° Nous savons que la toxi-infection bacillaire fait de l'anémie : nous liendrons donc les anémiques en suspicion, et, recherchantles facteurs divers qui peuventdonner naissance à ce symptôme, nous ferons grande place au facteur bacillose.

» Mais nous devons aller plus avant encore. Chlorose et anémie, symptômes tuberculeux, ne se diagnostiquent pas aisément: c’estla pâleur de la face, le terme vague d’anémie qui constitue le linéament symptomatique. Toute l'attention y est attirée » (Vires).

Est-ce de la chlorose vraie ?

Est-ce de l’anémie prétuberculeuse ?

1° La chlorose vraie. — Le facies est pale, à reflets verts: xAwpa y\owpata, disait [lippocrate. La rougeur des muqueuses s'efface ; les lèvres, les conjonctives se distinguent à peine des téguments ; les oreilles deviennent presque diaphanes. Lepâle visage dela chlorotique prend une expression de langueur et de tristesse toute particu-

lière ; les yeux sont cernés et sans éclat; les paupières un peu gonflées ; les traits, amollis etmal dessinés. Quelquefois, ce masque, fait de blanc et de jaune verdâtre, est animé par des yeux brillants, « des yeux de poupée » (Peter), qui se voilent par instant, ou par la carnation des joues, trop souvent fugitive, persistant seulement dans les cas qu'on a désignés, pour cette raison, sous lenom de chlorosis forliorum. |

On peut observer de la bouffissure, de l’œdème, non seulement autour des yeux, mais un peu partout: aux mains, où il apparaît et disparaît avec une très grande rapidité ; aux membres inférieurs, autour des malléoles et principalement le soir. Arétée avait déjà signalé cet œdème chez les chlorotiques : stantibuspedes intumescunt». On a différencié cet œdème chlorotique de l’œdème de l’anasarque. Suivant Gordien, la différence est dans ce fait que l'œdème chlorotique ne conserve pas l'impression du doigt.

M. Petit-Brégnat, dans sa thèse sur le Facies considéré comme élément de diagnostic (Paris, 1872), s'exprime ainsi: « Un individu a des chairs flasques, la peau pâle, blafarde, où plutôt d'une couleur jaunâtre de cire blanche qui a vieilh. Les conjonctives, les lèvres sont décolorées ; on n y reconnaît aucune ramification capillaire. Les veines sous-cutanées sont affaissées, presque vides ; souvent,on ne les distingue plus, ou bien leur trajet se dessine à peine par une nuance violette extrêmement pâle ; quelquefois, au bout d'un certain temps, les yeux deviennent languissants, cernés ; la face, légèrement bouffie, exprime la soutfrance ; le malade est triste, abattu, Si cet état s'est produit à la suite d’une longue maladie ou graduellement sans état morbide apparent, chez un homme, vous songerez à

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, 7 . ei . Q \ ,, l'anémie. S'il se produit chez une jeune fille à l'époque ou aux environs de la puberté, vous songerez à la chlorose. »

Signes cardio-vasculaires. — Siègent au niveau des artères, des veines, du cœur, des capillaires.

Arlères. — Le pouls est variable, sans caractères propres. Cependant, d’après les observations de Lorrain, il y aurait un peu d'accélération et une légère tendance au dicrotisme. D’après Luzet, il serait susceptible, surtout dans les carotides, de devenir bondissant au moment des paroxysmes des palpitalions cardiaques.

En réalité, comme nous le disions tout à l'heure, n’a pas de caractères spéciaux ; témoin les descriptions qu'en faisaient Cazin et Beau. L'un le voulait petit, faible, dépressible, irrégulier ; l’autre, plus ample et plus fréquent qu'à l’état normal. :

Mais, en revanche, la pression artérielle est abaissée ; ceci ressort des observations de Papillon.

On sait combien la dyspepsie est fréquente chezles chlorotiques et, d’un autre côté, Potain a démontré le retentissement que les troubles dyspeptiques peuvent avoir sur le cœur droit par l'intermédiaire du système vaso-moteur pulmonaire (spasme réflexe des artérioles pulmonaires, d'où hypertension de Flartère pulmonaire et dilatation du cœur droit). « Or, dit Papillon, s'il y a spasme des capillaires pulmonaires, il y aura diminution de lafflux sanguin dans les veines pulmonaires, dans l'oreillette gauche, par suite, diminution des ondées sanguines qui repartiront du cœur gauche. En même temps, les deux ventricules étant solidaires, toute cause d'affaiblissement et de

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ralentissement de la contraction de l’un aura les mêmes effets sur l'autre. »

Donc, s’il y a affaiblissement de l'impulsion donnée par le ventricule gauche au jet sanguin, il y aura abaissement de la pression artérielle. Et, d’après Papillon, cetabaissement de la pression artérielle aurait son maximum au moment de la digestion stomacale et tomberait à 12 centimètres et au-dessous. Et chacun sait que ce niveau est considéré comme caractéristique de la tuberculose. Or, Papillon eile, à l'appui de son opinion, les observations de deux chloro-anémiques pures, présentant une dilatation du cœur droit d'origine gastrique et un abaissement de la pression artérielle et qui n’ont jamais DAS le moindre signe suspect de tuberculose.

Veines. — Les signes veineux ont une importance beaucoup plus grande. Ils ont leur siège d'élection du côté droit du cou, parce qu'ils y sont plus fréquents et plus nets qu'à gauche.

Palpalion. - Si on fait tourner la tête du malade à gauche de façon à tendre fortement le sterno-mastoïdien, et si l’on applique le pouce de la main gauche à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, on sententre les deux corps du muscle un frémissement cataire. Ce frémissement cataire est la perception tactile des vibrations, dont la perception auditive constitue le bruit de souffle que nous entendrons à l’auscultation. Ce frémissement est variable d'intensité suivant la tonalité du souffle.

Auscullation.— Le stéthoscope appliqué au même point et avec légèreté, permet d'entendre un bruit de souffle

continu avec renforcement (Bouillaud). C'est à ce bruit de souffle qu’on a donné les noms variés de bruit de diable, bruit de quimbarde, bruit de rouel. On les a comparés au roucoulement d’une lourterelle, au murmure d’une mouche, au bruit de la mer.

Ces bruits de souffle siègent sur le trajet des jugulaires et c'est sur celui de la jugulaire interne qu’ils acquièrent le plus d'intensité.

Quoique n'étant pas l’apanage exclusif de la chlorose, ils ne se rencontrent pas dans les anémies symptomatiques. Trousseau en fait un souffle purement chlorotique.

Cette opinion est excessive. Nous lui accorderons cependant une grande valeur diagnostique, et le constatant lié à d’autres symptômes chlorotiques, nous diagnostiquerons chlorose.

Capillaires. —- C'est à des modifications dans la cireulation capillaire que sont dues «les alternatives de coloration et de décoloration du visage, si fréquentes chez les chlorotiques; la pâleur permanente des conjonctives ; la syncope locale si manifeste dans le digilus semi morluus » (Moriez).

Cœur. — À la percussion, la matité est augmentée en hauteur et en largeur: il y a non pas hypertrophie, mais, comme l’a si bien vu M. le professeur Carrieu, dans deux cas où la radiographie du cœur a été faite, dilatation du cœur, élévation du cœur. Il n'y a pas, en effet, de signe cer- Lain de cette augmentation physique du cœur.« Cependant, pour Pearson, Irvini, les signes physiques sont presque démonstratifs : le choc de la pointe, chez les chlorotiques, dit-il, est trop en dehors, trop diffus et correspond à lim-

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pulsion du cœur, qui est ordinairement claquant comme dans une affection organique suivie de dilatation. Quelquefois, Pimpulsion soulève distinetement la parot thoracique et, sans aucun doute, l'hypertrophie peut se produire » (Moriez). C’est aussi Popinion de Parrot.

Palpilalions. — Les pulsations du cœur, dit Bouillaud, presque toujours augmentées de fréquence, deviennenten même temps irrégulières et quelquefois le désordre est tel qu'il semble y avoir une anarchie complète dans le rythme, une véritable folie du cœur.

À l'auscullation, on entend des bruits de souffle.

a) Le premier siège de ce bruit, c’est la base du cœur et le foyer maximum est le foyer pulmonaire {au niveau du deuxième espace intercostal gauche). Parfois, un bruit de souffle existe à droite, au foyer aortique, et aussi intense qu'à gauche.

b) Un second siège des bruits de souffle chlorotique c'est la pointe du cœur, et le foyer maximum, c'est la région étendue de la pointe à l'appendice xiphoïde.

Les souffles de la pointe sont doux et filés ; ceux de la base de tonalité, plus élevés et de timbre plus musical.

Que sont ces souffles ? Etudiés par Hayem chez un très grand nombre de chlorotiques, cet auteur a donné le résultat de ses observations à Moriez dans la note suivante: «Le souffle cardiaque est systolique; il a Le plus souvent son maximum à la pointe, soit au niveau du mamelon, soit sur le bord gauche du sternum, entre la quatrième et la cinquième côtes. Ce souffle a une tonalité très variable, rarement musical, il est le plus souvent analogue au souffle doux et filé de lendocardite récente.

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Quelquefois fort, ce souffle n’est jamais rude, ronflant, ni en jet de vapeur, comme dans les lésions de l’orifice mitral.

Dans les chloroses de moyenne intensité, il a son maximum à la base, au niveau du deuxième cartilage costal gauche ; dans les chloroses intenses, son maximum est le plus souvent à la pointe. D'après mes observations, le maximum de la base est plus rare que celui de la pointe. (Ce n’est pas l'avis de M. le professeur Carrieu, qui croit que ce souffle a son maximum à la base. et nous nous rangeons à son avis). Dans quelques cas, on trouve deux foyers maxima distincts, au niveau desquels les souffles sont différents, surtout au point de vue de leur tonalité.

Le souffle cardiaque des chlorotiques se prolonge constamment à la base, le long de l'aorte et dans les gros vaisseaux, où'la pression du stéthoscope fait entendre un souffle diastolique souvent très intense.

L'accélération des battements du cœur produite par un mouvement, une émotion, une cause réflexe, atténue toujours le souffle cardiaque et le supprime même quelquefois d'une manière passagère. Le souffle reparait dès que les battements du cœur seralentissent.

Hayem ajoute avoir observé un dédoublement du deuxième bruit. Ce fait, d'après lui, serait rare. Mais Hayem ne connaissait pas le retrécissement mitral pur. Or, il est très fréquent de trouver ce signe associé à la chlorose.

Ces souffles ne se rencontrent-ils que dans la chlorose? Sans vouloir entrer dans les discussions sans nombre que la question a soulevées, nous nous rangerons à l'avis de M. le professeur Vires, qui nous a enseigné combien était grande leur importance diagnostique, el nous concluons avec lui que, si ces souffles manquent, le diagnostic de chlorose ne doit pas être porté.

2° Anémie prétuberculeuse. — Facies. — La face est jaunètre ; ce n’est pas le jaune-paille des cancéreux ni le jaune terreux des utérins, c’est un jaune spécial que Constantin Paul avait pittoresquement appelé « jaune de Venise ».

Il n'existe pas de signes cardio-vasculaires; pas de bruit de rouet aux jugulaires, pas de souffle à la base et à la pointe du cœur, sauf dans les anémies trop marquées.

Nous différencierons ainsi la chlorose de l’anémie. Nous pourrions rapporter les données hématologiques récentes et le résultat apporté par la numération des globules. Outre que ce sont des données impossibles à réaliser hors du milieu nosocomial et de linstrumentation de laboratoire, les résultats semblent être inconstants et peu précis.

Nous ne voulons cependant pas passer sous silence les très intéressantes observations de Papillon sur le pouls et la pression artérielle chez les chlorotiques : « Doit être considéré, dit-il, comme en voie ou, tout au moins, en imminence de tuberculisation, toute chloro-anémique dont le pouls présente exactement la même fréquence, quelle que soit la position (couchée, assise ou debout) du sujet dont la pression artérielle radiale est inférieure à 43 cent. de mercure, sans qu'on puisse trouver une autre explication suffisante de ce phénomène; là principale cause d'erreur réside dans les abaissements de pression coïncidant avec les perturbations cardio-pulmonaires dues à des réflexes d’origine abdominale; de même qu'inversement, une néphrite,ou bien une complication ou une poussée fébrile intercurrentes peuvent déterminer une élévation de pression qui pourra compenser et au-delà labaissement dela pression artérielle due à l'infection tuberculeuse ».

Pour ces expériences, Papillon s’est servi du sphygmomanomètre de Potain. Rappelons que cet auteur fait de ces signes des symptômes de tuberculose; et cela avant l'apparition de tout signe stéthoscopique et l'apparition du bacille de Koch dans les crachats.

Il est encore une question à l’ordre du jour : c’est l’analyse des urines chez les chlorotiques et chez les bacillaires, au point de vue phosphates. Le chiffre moyen des phosphates contenus dans l'urine d’un individu sain étant de 2gr. 50, M. A. Robin a trouvé ce chiffre abaissé à 0 gr. 50 dans un cas de chlorose et à 0 gr. 55 dans un autre. D'un autre côté, ainsi qu'il ressort des recherches de Teissier, il ÿ aurait toujours dans l'urine, dans une tuberculose au début, une augmentation notable de phosphates.

Ce fait aurait donc une importance capitale. Nous sommes d'autant plus heureux de le signaler, que nous apportons à l'appui de ce fait deux observations que nous devons à l’obligeance de M. le professeur Carrieu.

Bertha S..., bonne allemande, entrée le ? février 1900. Diagnostic: chloro-anémie essentielle. Examen des urines : phosphates 1 gr. 68. Donc, phosphates diminués.

Deuxième observation. — X..., salle Bichat n° 22.

Chlorose symptomatique de bacillose.

Phosphates à leur taux normal. Or, de par sa chlorose, il devrait y avoir diminution, mais, de par sa bacil-

lose, il y a compensation.

Dans la Semaine médicale du 31 octobre 1900, nous trouvons signalée lamyotrophie scapulo-thoracique comme signe révélateur ou confirmatif de la tuberculose pulmonaire au début.

€ L’atrophie de la partie supérieure de la musculature scapulo-thoracique est un signe peu connu de tuberculose pulmonaire au début. Cette atrophie, qui est plus ou moins généralisée dans les cas de tuberculose avancée, est, au contraire, localisée pendant le premier stade de cette affection. Elle intéresse tantôt le creux sus-claviculaire, tantôt le creux sous-elaviculaire, tantôt la loge susépineuse, ce dont ilest facile de se rendre compte, par comparaison avec le côté opposé. |

L'absence de cette atrophie, comme celle, du reste, du bacille de Koch dans les crachats, ne permet pas d’exelure le diagnostic de tuberculose ; mais sa constatation devra toujours éveiller lattention du elinicien et elle lui permettra souvent de déceler la tuberculose chez un sujet considéré jusque-là comme indemne de cette affection.

La pathogénie de ce trouble trophique est, sans doute, analogue à celle des amyotrophies arthropathiques ; laltération des filets nerveux de la plèvre retentit sur la moelle, soit par action réflexe, soit par dégénérescence rétrograde, soit par réaction à distance.

M. Roussel, dans la Semaine médicale du 28 novembre 1900, fait connaître un signe non encore décrit de la première phase de la tuberculose, consistant en ce que, lorsqu’on percute légèrement la poitrine avec l'extrémité du médius ou de l'index recourbé en crochet (percussion unguéale), on éveille une douleur plus ou moins vive, manifeste surtout dans la région sous-claviculaire. Diverses considérations ont amené l’auteur à admettre que ces phénomènes douloureux ont pour siège non la peau, mais les masses musculaires sous-jacentes.

Cettehyperesthésie cutanéeestattribuée par M.Roussel, soit à une névrite réflexe, soit à une myosite par propa-

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galion, elle se superposerait exactement, dans tous les cas, à des lésions de pleurite sèche du sommet.

£n suivant les visites de M. le professeur Carrieu, notre maître nous a fait voir aussi que par la percussion, on déterminait non seulement de la douleur, mais aussi des contractions fibrillaires du pectoral.

Mais, encore unefois, toutes ces données sont des données de laboratoire. Nous nous en tiendrons done aux différenciations pratiques et courantes.

Et, dans cet ordre d'idées, l'étude de l’état général nous donnera les renseignements les meilleurs et les plus probants.

C'est G. Sée qui a le mieux synthétisé ce diagnostic clinique : « Quand la phtisie se traduit sous les apparences de la chlorose anémie (c'est ce que nous appelons anémie symptomatique de la tuberculose, anémie prétuberculeuse), on peut la caractériser d’un mot : c’est une dystrophie générale ; tandis que la chloro-anémie (c’est la chlorose) porte principalement sur le sang.

1° Tous les organes, tousles systèmes, tous les liquides sont en souffrance, en déchéance, dès que la tuberculose a pris possession de l'organisme, le sang est atteint au même titre et dans les mêmes proportions que les autres éléments de l’économie.

2° Le sang est plus altéré dans la chloro-anémie primitive.

3 Les souffles vasculaires, qui sont si marqués et si caractéristiques de la diminution du nombre des globules rouges el de leur déformation, manquent totalement dans la chlorose tuberculeus2.

4 La circulation est constamment accélérée dans la tuberculose anémiante et les palpitations ne cessent pas.

L'ENBRES Chez la chlorotique, la circulation a son type normal. D° La dyspnée des chlorotiques est plus tardive, plus complète que la dyspnée de l’anémie tuberculeuse. Mais la dénutrition frappe immédiatement le phtisique. Le chlorotique conserve généralement son embonpoint. L'anémique perd de son poids et s'amaigrit dès le

début.

(a) Chez le phtisique, la fatigue musculaire est précoce, complète. C'est elle qui empêche la marche, surtout sur un sol ascendant, ce qui exige plus d'efforts musculaires. ; les membres paraissent frappés d'emblée de dénutrition.

(b) Chez le phtisique, la peau, au lieu d’être décolorée, présente une teinte grisàtre, terne, comme chez le cachectique.

Au total, conclut G. Sée, l’état des muscles, de la peau, les oxydations de la nutrition générale, tout indique une déchéance immédiate qui, chez le chlorotique, ne frappe que le sang. »

G. Sée donnait encore comme caractère distinctif, le suivant: la chlorose est apyrétique ou, du moins, ne présente jamais de véritable mouvement fébrile comme la tuberculose.

Or,il est des chloroses fébriles, Mollière l’a démontré. C’est donc un signe qui n’a pas de valeur.

Telles sont les différences qui séparent la chlorose de l’anémie tuberculeuse. Le plus souvent elles nous suffiront et nous faciliteront le diagnostic.