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SOMMAIRE. — Premier-Paris. — Hôpital Andral. Des rapports du goitre simple avec la maladie de Basedow ; des faux goitres exophthalmiques. — Médecine pratique. — Société de Chirurgie. — Revue bibliographique. — Chronique et nouvelles scientifiques.

Paris, le 29 juin 1891.

La communication faite mardi dernier par M. Cornil, devant l’Académie de médecine, a eu le plus grand retentissement et a suscité la réprobation la plus universelle. Nos lecteurs ont déjà enregistré les énergiques protestations des académiciens présents, dont plusieurs ont qualifié de « criminelle » la conduite du chirurgien expérimentateur. Dès le lendemain, ce fut grand tapage dans toute la presse. Le directeur général de l’Assistance publique fut mandéau conseil municipal. Des enquêtes furent ouvertes et il fut de suite établi que le chirurgien dont M. Cornil avait rapporté les malheureuses expériences était, sinon étranger à la France, du moins étranger aux hôpitaux et à Paris. Un journal du soir, se prétendant bien informé, désigne la ville où l’inoculation cancéreuse aurait été pratiquée et somme le gouvernement d'intervenir pour arrêter à jamais d’aussi criminelles tentatives. M. Cornil s’est toujours associé aux protestations de ses collègues, et, dans une longue lettre adressée hier soir à un journal de la grande presse, il se justifie en quelque sorte de la communication qu’il a faite. Il s’est borné à tirer des conclusions scientifiques d’un incident « criminel ».

« Le pont de Bâle s’écroule, dit-il, des centaines de familles sont en deuil: on cherchera à établir à qui remonte la responsabilité de ce désastre. Mais, en même temps, les ingénieurs, les savants ne manqueront pas de déterminer les conditions de résistance du fer, afin de prévenir de pareilles catastrophes. C’est leur droit et leur devoir.

Un coup de feu criminel atteint un Canadien en pleine région de l’estomac. Le médecin qui soigne le blessé parvient à lui sauver la vie; mais il restera une fistule gastrique par laquelle l’estomac se montrera à nu, permettant de lire, comme à livre ouvert, ce qui s’y passe. Le médecin profite de cette plaie pour étudier les fonctions de la muqueuse, la composition chimique et les propriétés digestives du suc gastrique. Ce Canadien, dont l’observation est restée célèbre, a révélé les secrets de la digestion dans l’estomac. Son médecin devait-il fermer les yeux, s’obstiner à ne pas étudier ces phénomènes nouveaux, parce qu’il en devait la connaissance à une tentative d’assassinat.!’

En ce qui me concerne, j’ai reçu, par la poste, d’un pays

lointain, il y a quatre ans, des préparations de cancers et des mêmes tumeurs greffées, ayant pris et s’étant déve*loppées chez deux malades. Ces préparations démontraient la possibilité de la greffe du cancer. Elles étaient d’un grand intérêt scientifique et entraînaient par surcroît des conséquences pratiques utiles. »

Aussi la question n’est-elle pas là. L’honorable professeur d’anatomie pathologique a eu mille fois raison d’examiner les pièces qu’on avait soumises à son examen, et d’en tirer les conclusions scientifiques qu’elles comportaient. Le fait répréhensible est le fait seul de l’inoculation. Une malade se confie à un chirurgien pour être soignée, pour être débarrassée d’un mal qui la minait; elle s’abandonne entièrement à lui, elle se livre avec la plus entière et absolue confiance, et le chirurgien, déloyal, abusant du sommeil chloroformique, après avoir extirpé la tumeur, en inocule un fragment dans la mamelle du côté sain ! Comment peut-on qualifier cette action ? Peu importe l’intérêt scientifique qui s’attache à cette question de la greffe cancéreuse. On plaiderait en vain, pour le médecin coupable, la moindre circonstance atténuante. Si l’inoculabilité d’une affection est chose importante à résoudre, c’est sur luimême que le médecin doit la pratiquer, imitant en cela les courageuses tentatives de nos collègues et de nos maîtres, qui se sont inoculé, à eux-mêmes, la syphilis, la septicémie gangréneuse, la lèpre, la diphthérie, etc. Ces nobles exemples nous réconfortent, et quand ils sont là, sous nos yeux, point n’est besoin de regarder de l’autre côté du Rhin, pour prendre comme guides ceux qui inoculent, à leurs malades, l’érysipèle et différentes autres septicémies. Cette réprobation unanime a dû faire comprendre à l’inconscient expérimentateur quelle était l’étendue de sa criminelle aberration.

HOPITAL ANDRAL. — M, Debove,

Des rapports du goitre simple avec la maladie de Basedow; des faux goitres exophthalmiques (1).

Par M. le docteur I. Brühl,

Ancien interne des hôpitaux de Paris.

En présence de ce tableau clinique, quel diagnostic devions-nous formuler? S’agissait-il d’une maladie de

(1) Fin. — Voyez Gazette des hôpitaux, 1891, p. 683.

GAZETTE DES HOPITAUX

Basedow à proprement parler? S’agissait-il d’un syndrome résultant de l’association morbide d’un goitre vulgaire et d’une affection cardiaque, simulant le syndrome de la maladie exophthalmique ? Cette distinction, nous ne craignons pas de le reconnaître, est à coup sûr déliaate et subtile. La maladie de Basedo;v\- n’implique pas seulement l’idée de la classique triade symptomatique, mais bien aussi l’idée d’une sorte d’entité morbide, c’est-à-dire d'un typeclinique ayant des allures spéciales et une évolution propre. Ce qui vient encore compliquer le problème, c’est que nous connaissons aujourd’hui des formes frustes de la maladie de Basedow que nul ne conteste plus, formes où la symptomatologie est parfois fort incomplète ; dans ces conditions, on conçoit aisément combien le tableau clinique peut varier. Peut-être, par un examen approfondi des symptômes relatés dans les observations de MM. Brissaud et Lamy et des signes que nous avons pu observer chez la malade de M. Debove, pourrons-nous arriver à des conclusions intéressantes.

Nous n’insisterons ni sur le tremblement, ni sur l’exophthalmie, qui sont des phénomènes inconstants, puisqu’ils n’ont été observés que dans deux cas sur quatre. L’exophthalmie, dans ces diverses observations, a toujours été légère, parfois transitoire ; d’une façon générale, les malades n’avaient pas ce regard fixe, ce faciès si spécial qui permet souvent de faire de visu le diagnostic de maladie de Basedow. Dans notre cas, en particulier, la stase mécanique jouait évidemment un rôle dans la production de l’exophthalmie, puisque nous avons constaté la diminution de ce symptôme, lorsque, sous l’influence du traitement digitalique, on avait rendu au myocarde une certaine tonicité.

Quant aux accidents cardiaques, ils méritent d’être analysés de très près. Le plus souvent, en effet, il ne s’agit nullement de ces palpitations nerveuses avec tachycardie survenant par crises, précédant parfois de plusieurs mois l’apparition des autres manifestations de la maladie de Basedow. On n’observe pas davantage cet éréthisme vasculaire, ces battements artériels qui sont si évidents au cou et qui font de la tuméfaction thyroïdienne une véritable tumeur pulsatile. 11 s’agit bien plutôt d’accidents, relevant non pas d’un trouble de l’innervation cardiaque mais d’une altération profonde du cœur, se traduisant par de la dyspnée, des œdèmes, en un mot par les signes de l’asj'stolie. Ces troubles circulatoires sont signalés dans les quatre observations que nous avons en vue. Si on excepte une des observations de M. Brissaud, quelque peu incomplète, parce que la malade n’a pas voulu séjourner à l’hôpital, trois fois l’asystolie était évidente : l’œdème des membres inférieurs persistait depuis des mois; la quantité d’urine émise était minime ; il y avait même des traces d’albumine; enfin, il existait des congestions passives des viscères; dans certains cas, la digitale a paru encore rendre quelque service. Nous n’ignorons pas que depuis fort longtemps on avait décrit des altérations organiques du cœur dans des cas rares et exceptionnels de maladie de Basedow ; nous citerons simplement les faits de Parry, Prael, M. Hervieux, Yogt, M. Rendu. Nous savons également que des accès d’asystolie peuvent survenir dans le cours du goitre exophthalmique, faits sur lesquels M. Debove a appelé l’attention dans un mémoire des plus intéressants, inséré dans les Bulletins de la Société médicale des hôpitaux (1880); mais ces accidents sont essentiellement passagers; ils sont amendés par la digitale ; ils ne relèvent pas d’une affection organique

du cœur, mais, ainsi que 1 a montré M. Debove, ils sont le résultat d’un trouble de l’innervation cardiaque. Il nous paraît, par conséquent, légitime de conclure à la rareté de l’asystolie vraie dans la maladie de Basedow.

Le point le plus qurieux, qu’il importe de bien mettre en relief, est ce qui attrait au goitre. Dans toutes les observations, il s’agit de goitres vulgaires, endémiques ou familiaux, existant déjà depuis un grand nombre d’années et n’ayant donné lieu à aucun trouble fonctionnel. Tantôt, comme dans le cas de M. Dubreuil (1), il s’est agi de goitres kystiques, d’autres fois de goitres colloïdes ou de goitres où l’élément fibreux était prédominant. Ces goitres présentaient le volume d’une mandarine ou du poing, c’est-àdire avaient des dimensions moyennes ; en général, ce volume n’était pas suffisant pour amener des phénomènes inquiétants de compression. Il n’en est pas toujours ainsi, il est vrai, et chez notre malade il existait une compression de la trachée que nous avions soupçonnée de son vivant à cause du cornage qu’elle présentait, et dont l’autopsie nous a révélé la réalité. On voit combien ce goitre diffère du goitre de la maladie exophthalmique, qui est presque toujours petit, éminemment vasculaire, subissant, par suite, des variations de volume très appréciables ; il est souvent pulsatile et donne, parla palpation, la sensation de thrill; il est animé de mouvements d’expansion correspondant à la systole cardiaque. D’ailleurs, on sait que le goitre fait souvent défaut dans la maladie de Basedow; son inconstance même a permis aux auteurs de faire justice de la théorie pathogénique, d’après laquelle le corps thyroïde hypertrophié serait la cause et l’origine des accidents du syndrome de Basedow.

L’évolution des accidents que nous avons en vue est bien différente de celle du goitre exophthalmique ; ici, les symptômes primordiaux apparaissent à des intervalles assez rapprochés et le syndrome clinique est constitué en quelques semaines ou en quelques mois; dans les faits auxquels nous faisons allusion, le goitre a précédé d’un grand nombre d’années l’exophthalmie et surtout les manifestations cardiaques.

Enfin ces accidents surviennent d’ordinaire à un âge avancé, vers la soixantaine, tandis quela maladie de Graves s’observe surtout entre vingt et trente ans ; celle-ci est beaucoup plus fréquente chez la femme pendant la durée de la vie menstruelle et devient une grande exception après la ménopause.

Les raisons cliniques ne manquent donc pas pour distinguer ces accidents du goitre exophthalmique vrai, et si, dans certains cas, on observe des symptômes analogues, leur signification et leur évolution sont bien différentes.

Il nous reste maintenant à trouver l’explication de ces faits.

Nous ne nous attarderons pas à résumer les théories qui ont été tour à tour émises pour expliquer le goitre exophthalmique, qu’il nous suffise de rappeler que la théorie nerveuse, la plus généralement admise, est la plus satisfaisante de toutes ; elle nous donne l’explication d’une série de phénomènes morbides pouvant coïncider avec la maladie de Basedow et dont l’interprétation était fort difficile, il y a peu de temps encore. Le seul point que nous désirions établir, c’est que la tuméfaction du corps thyroïde n’est pas une condition indispensable pour la production du syndrome de Graves : la vraie maladie de Basedow est indé-

(1) Dubreuil. Gazette médicale de Paris, 1887

GAZETTE DES HOPITAUX

pendante du corps thyroïde. On connaît, en effet, quelques Cas de cette affection survenue chez des malades après l’ablation du corps thyroïde; rappelons, à ce propos, l’intéressante observation de M. Teissier, concernant une malade à laquelle Dolbeau avait pratiqué la thyroïdectomie, et Un fait deM. Souques, publié dans la thèse de M. Chrétien (1), où il s’agissait d’une femme de trente-six ans, qui avait eu un goitre; à l’âge de trente et un ans, elle fut atteinte de vomissements fréqueiits, dont la gravité fut telle que Gosselin se décida à lui faire l’ablation du corps thyroïde. Quelques années plus tard survinrent des modifications de caractère, de l’exophthalmie, des palpitations, en un mot, le tableau complet de la maladie de Basedow.

Les affections du corps thyroïde, le goitre en particulier, ne paraissent pas avoir été envisagées comme une des causes possibles du goitre exophthalmique. Nous ne pouvons mieux faire que de rappeler textuellement ce que dit à ce sujet M. Rendu, dans son excellent ai’ticle du Dictminaire encyclàpédiqiie : « Il n’y a aucun rapport à établir entre les deux maladies, de nature différente. En Suisse, dans le canton de Vaud, où régne à l’état endémique le goitre, la névrose est inconnue. En Irlande, pays de la névrose, il n’y a pas de goitreux. »

Cependant longue est la liste des malades atteints de goitre, qui ont présenté, à un moment donné, un ensemble de phénomènes réalisant le syndrome de Basedow ; et, chose curieuse, tous ces malades ont été notablement améliorés par le traitement de leur goitre, soit au moyen d’injections interstitielles, soit par la thyfôïdèctomie. Nous rappellerons quëlques-uns de ces cas, e'n ne faisant que citer ceux de Héron Watson (2), de Mac Nâughton Jones (3), de Bœckel (4) et surtout les deux observations si complètes de M. Tillaux qui ont été le point de départ de la thèse de M. Bénard (3), les quatre cas de Rehn (6), ceux de Lister (7), de M. Dubreuil (8), de Semon (9), de Thyssen (10). On sait que MM. Trélat et Berger (11) ont publié une observation de goitre simple avec exophthalmie secondaire.

Sommes-nous autorisé, dans tous ces cas, à porter le diagnostic de goitre exophthalmique, puisqu’il est notoire que la maladie de Basedow n’est pas le résultat de l’altération du corps thyroïde et que, par conséquent, la thyroïdectomie ne saurait guérir le goitre exophthalmique ?

Les phénomènes que nous avons observés peuvent être interprétés de plusieurs façons. Tout d’abord, il faut songer à la possibilité d’une compression nerveuse par le goitre ; il est vrai que nous n’avons pas rencontré les symptômes caractéristiques de la compression des nerfs du cou, du pneumogastrique, en particulier. Peut-être faut -il faire une part plus large aux troubles circulatoires ? Doit-on incriminer la sclérose du myocarde, l’athérome de l’aorte-? L’observation si complète de M. Lamy et la nôtre semblent plaider en faveur de cette hypothèse. Dans notre cas, ce

(1) CiiRtTiEN. Thèse de Paris, 1888.

(2) H. Watson. Edinb. Med. Journ., 1873.

(3) N. Jones. Brit. Med. Journ., 1874.

(I) Bœckel. Gazette médicale de Strasbourg, 1880.

(5) Bénard. Thèse de Paris, 1882.

(6) Rehn. Berlin. Klin. Wochens., 1884.

C7) Lister. Brit. Med. Journ., 1887.

(S) Dlbreuil. Gazette médicale de Paris, 1887.

(9j SsMON. Brit. Med. Journ., 1889.

(10) Thyssen. Progrès médical, 1889.

(II) Trélat et Beroer. Bulletin de la Sociét de chirurgie, 1834.

n’est qu'avec les troubles cardiaques que se sont montrées les palpitations et une poussée congestive du côté du corps thyroïde ; ces phénomènes se sont amendés par le repos, le régime lacté et la digitale. Peut-être le corps thyroïde congestionné a-t-il déterminé une compression du nerf pneumogastrique qui, à son tour, a été la cause de troubles. circulatoires ? Enfin, il faut se demander si tous ces accidents ne dépendent pas de la suppression des fonctions encore hypothétiques du corps thyroïde.

Quoi qu’il en soit, si le goitre ne doit pas être considéré comme une cause prédisposante à la maladie de Basedow;, il faut bien reconnaître, en présence des faits et des observations que nous avons rappelés, qu'à un moment donné, le goitre peut se compliquer secondairement d’une série de phénomènes rappelant le syndrome de la maladie exophthalmiquè. Est-ce à ces cas que s’appliquerait la'théorie jadis soutenue par Piorry, qui considérait l’hypertrophie du corps thyroïde comme la cause première de toutes les autres manifestations de la maladie de Graves ?

Pour revenir à notre cas, nous avons montré que ni le goitre, ni les accidents cardiaques ne correspondaient à ceux du goitre exophthalmique, qui est d’ailleurs une rareté pathologique lorsqu’il survient chez une femme de soixante et un ans. InvoqUerons-nouS la diathèse nerveuse? Elle aurait pu favoriser la production de ces accidents, et cependant, dans le cas de M. Lamy, il s’agissait d’un homme, charpentier de son état, nullement névropathe. Que pouvons-nous conclure de cette étude? Il est incontestable que le goitre peut se compliquer de phénomènes présentant les caractères de la maladie de Basedow ; ces accidents peuvent dépendre de la tumeur thyroïdienne, puisque, dans un assez grand nombre d’obseiwations, une intervention chirurgicale a pu mettre fin à ces accidents.

D’autre part, l’asystolie, aboutissant d’une lésion cardiaque, survenant chez des goitreux, peut réaliser le syndrome incomplet de la maladie de Basedow.

Il s’agirait donc, dans ces deux conditions, d’une forme spéciale de goitre exophthalmique, bien distincte de la névrose : c’ést à ces cas que nous proposons de donner le nom de faux goitres exoplithalmigues.