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nommait une commission chargée d’expérimenter la nouvelle méthode. Les résultats étaient assez concluants, pour que Nocard dès 1893, au Congrès de la Tuberculose, pût conclure que l'élévation de température observée après l'injection sous-cutanée de tuberculine avait une haute valeur diagnostique et depuis ces conclusions ont été admises à peu près sans conteste.

Tandis que lesinjections de tuberculine sont communément employées en médecine vétérinaire, elles n’ont Pas pris une importance aussi grande en médecine humaine.

Von Bergmann avait bien, dès 1890, employé le nouveau procédé pour éclairer un diagnostic indécis chez un malade porteur d’une lésion de la joue. Henock, puis Schreider, Epstein et Escherich avaient également fait de nombreuses expériences sur des enfants atteints de tuberculose ; en France Péan, en Angleterre Springhtore, en Amérique Drenser avaient eux aussi fait des recherches mais la méthode était peu répandue, et quelques auteurs l'avaient même abandonnée à la suite d'accidents graves.

La question a été reprise depuis en France, notamment par M. le professeur Landouzy. Cet auteur en 1894 et en 1898 dans deux leçons montre les avantages qu’on peut tirer de l'injection sous-cutanée de tuberculiue et il en précise la valeur diagnostique.

Enfin en 1900 M. Mettetal COnsacre sa thèse à cette question. |

Mais il faut arriver en 1907 Pour voir apparaître de nouvelles méthodes fondées également sur l'emploi de

= 13 la tuberculine, mais cette fois en injection intradermique.

En effet on pouvait adresser différents reproches à l'emploi de la tuberculine introduite dans le derme.

Tout d’abord elle ne peut ètre employée que chez

des sujets absolument apyrétiques, de plus elle Est sujette à diverses causes d'erreur, telles que la fièvre de suggestion qui s’observe chez certains sujets pusillanimes ; d'autre part, où commence l’hyperthermie ? Certains auteurs exigent une élévation de température de 1 degré, d’autres de 0°5 seulement ; d’où manque de netteté dans l'appréciation des résultats. Enfin le reproche le plus grave c’est que l’injection sous-cutanée de tuberculine ne peut être considérée comme absolument inoffensive chez des sujets porteurs de lésions en évolution.

. Aussi Escherich avait-il eu l’idée d'employer la tuberculine en injection intradermique. Il signale donc en 1907 la réaction cutanée qui s’observe au niveau de l'injection. Cette méthode qu'il décrit sous le nom de stickréaction présentait sur l’ancienne l'avantage d’être absolument inoffensive, et de ne fonderla valeur diagnostique que sur une réaction locale.

Quelques mois après, en mai, Von Pirket, élève d’'Escherich imagine la méthodeconnue sous le nom de cutiréaction. Cet auteur montre que si on inocule de la tuberculine par légère scarification dans le derme d’un sujet tuberculeux, on obtient une réaction locale caractéristique.

Ensuite vient le procédé préconisé presque simulta-

nément par le professeur Calmette de l’Institut Pasteur

EE TEES de Lille et Wolf Eisner:l’ophtalmo-réaction (mai 4907).

D’autres procédés dérivés des précédents furent préconisés, dont nous citerons la dermoréaction de M. Lignère, la tuberculinisation percutanée de Moro, la rhinoréaction de MM. Lafitte-Dupont et Molinier. Ces derniers procédés sont plutôt restés à l’état de méthodes de laboratoire.

Seules l’ophtalmo et la cutiréaction ont été expérimentées sur une grande échelle. Toutes deux, reposant sur une réaction locale, présentent l'avantage de faire abstraction de la température du sujet, par suite de pouvoir être employées chez tous indifféremment. Enfin et surtout elles ne peuvent influencer l’état général du malade. Mais l’ophtalmo-réaction peut être rendue reponsable d'accidents assez graves consécutifs à son emploi.

D'autre part, on a objecté à la cuti-réaction la difficulté d'appréciation des résultats qu’elle donne, quand ceux-ci ne sont pas tout à fait. typiques. Enfin Von Pirket lui-même reconnaît que dans 48 cas de tuberculose vérifiée à l’autopsie, il n’a eu que 31 résultats positifs contre 11 négatifs.

Le procédé de M. Mantoux exposé dans son travail du 10 acûtest un dérivé de celui de von Pirket ; à l’inoculation par scarification d’une quantité, pouvant varier, de tuberculine, il substitue l'injection directe dans le derme, à l’aide de la seringue, d’une quantité exactement déterminée. D’où précision plus grande.

Le 15 octobre 1908, le même auteur,

avec M. le professeur Moussu, fait connaître le résultat de l’'ap-

plication de la méthode nouvelle sur les animaux. Ces expériences avaient porté sur 103 sujets, d'espèces différentes. Dans tous les cas de tuberculose spontanée ou expérimentale, les résultats avaient concordé avec les données de la clinique et les résultats d’autopsie.

Quelques jours après, M. le professeur Hutinel, dans un important rapport à l’Académie de Médecine montre les résultats pratiques de l'intradermoréaclion, et, faisant notamment un parallèle entre elle et les autres méthodes, montre qu'elle est supérieure à l’ophtalmoréaction par son innocuité et à la cutiréaction per la plus grande netteté des résultats acquis.

Dans un autre travail, le mème auteur montre que la réaction à la tuberculine fait complètement défaut au cours de la rougeole, même lorsque le sujet est notoirement tuberculeux, vérifiant en cela les travaux de M. Ch. Mantoux, Von Pirket, Hainer ; il rappelle en outre les conclusions de Von Pirket qui avait constaté les résultats négatifs fournis par la cutiréaction au cours de la variole et de la vaccine.

En janvier 1909 M. Laignel-Lavastine fait connaître les résultats qu’il a obtenus avec l’emploi de la méthode, et montre que des résultats franchement positifs peuvent apparaître chez des sujets indemnes de tuberculose.

Dans le courant de mars 1909 M. P. Lereboullet dans une intéressante revue générale parue dans le Progrès Médical compare l’intradermoréaction de Mantoux avec sa devancière, la cutiréaclion ; de plus il insiste sur les

variétés cliniques de cette méthode.

Vers le même moment, paraît un nouveau travail, celui de MM. de Beurmann et Laroche, où ces auteurs exposent également les résultats de leurs expériences.

Enfin en mai 1909 M. Cornillon consacre sa thèse à cette question.

Tous ces travaux que nous venons de passer en revue examinaient l’intradermoréaction appliquée seulement au diagnostic de la tuberculose viscérale. Mais à partir de maintenant nous étudierons des travaux absolument différents, ayant pour objet le résultat de l'injection de tuberculine, étudié à un autre point de vue.

En janvier 19069, paraît un très important travail de M. le professeur A. Chauffard et M. J. Troisier ; ces auteurs frappés de l’analogie existant dans certains cas entre l’intradermoréaction tuberculinique et les infiltrats de l’érythème noueux, ont étudié les effets des injections intradermiques de tuberculine sur un sujet atteint de cette affection, et tirent des résultats positifs ainsi obtenus un nouvel argument à l’appui de l’origine tuberculeuse de certains érythèmes noueux.

Simultanément aux travaux de M. le professeur Chauffard, MM. G. Thibierge et P. Gastinel étudiant également la réaction à la tuberculine dans diverses affections cutanées constataient, chez des sujets non tuberculeux, des réactions particulières. Pour se rendre compte de l'influence spéciale de la tuberculine ces auteurs ne lardaient pas à pratiquer simultanément chez leurs malades des injections d’autres substances toxiques.

À la suite de la communication de MM. G. Thibierge

17 2 et P. Gastinel à la Société médicale des hôpitaux de Paris, M. Carnot puis MM. Barbier et Lian publient des observations portant sur les relations existant entre l’érythème noueux et la réaction cutanée à la tuberculine. | ;

De plus, M. Dufour, à cette occasion, après avoir montré l’inconstance de l’intradermoréaction, envisage l'hypothèse de l’action du système nerveux qui serait le vrai régulateur des réactions à la tuberculine ou d’autres produits similaires. |

Nous voyons ainsi comment la tuberculine qui tout d’abord avait semblé être un moyen curalif de la tuber-

ES

culose, a servi ensuile à en établir le diagnostic,-et comment les diverses modifications de la technique de son emploi ont rendu celui-ci plus pratique. Il convient de remarquer également que l’intradermoréaction employée uniquement à la tuberculine a été ensuite pratiquée avec d’autres substances, et ces études de réactions comparées ont amené les auteurs qui les ont pratiquées à soulever d’intéressantes questions de pathologie gé-

nérale.

Crozet )

LA RÉACTION DE MANTOUX DANS LA TUBERCULOSE VISCÉRALE ET DANS L'ÉRYTHÈME NOUEUX

Après cette revue rapide de l’histoire de l’intradermoréaction et des principaux travaux qui l'ont précédée, nous devons étudier avec plus’ de détails la méthode en elle-même et préciser exactement les caractères des résultats qu'elle fournit.

La technique qui en est fort simple en a été exposée par M. Ch. Mantoux dans son Mémoire à l’Académie des Sciences, ainsi que dans le rapport de M. le professeur Hutinel à l’Académie de médecine.

L'instrumentation se réduit à une seringue de Pravaz, d'un modèle facilement stérilisable, à tige de piston graduée en vingt divisions el munie d’un curseur. Chaque division correspond donc exactement à une goutte de la solution injectée. Il est nécessaire que la seringue soit absolument étanche, pour éviter le reflux du liquide entre le piston et les parois du corps de pompe au moment de l'injection. Quant à l'aiguille, il est préférable qu’elle soit courte et fine pour pouvoir pénétrer

plus facilement dans le derme.

Le liquide injecté par M. Mantoux est une solution de tuberculine à 1/5000 obtenue en diluant, dans 49 centimètres cubes de sérum artificiel, 1 centigramme de tuberculine sèche.

Une telle solution, en injection intradermique était douloureuse, aussi M. Mantoux, sur les conseils de M. le : professeur Hutinel, et adjoignit 1/200 du volume de

chlorhydraie de cocaïne ou de stovaïne,

Une solution identique, c’est-à-dire permettant d’in-

jecter un centième de milligramme de tuberculine par goutte, est maintenant préparée par l’Institut Pasteur de Paris.

L'injection d’une goutte d’un tel liquide est absolument indolore.

Pour pratiquer l'injection, qui peut avoir lieu en n’importe quel point du corps, mais qui de préférence est La région deltoïdienne du bras ou la face antérieure de la cuisse, après avoir aseptisé la région choisie, et pratiqué

au besoïn l’anesthésie locale par le chlorure d'éthyie (1),

on plisse la peau et on enfonce l'aiguille en ayant +. soin que le côté biseauté soit tourné vers l’opérateur, c'est-à-dire regardant l’épiderme et non l’hypoderme.

De cette façon, on guide plus facilement le trajet de

&. l'aiguille. Quelquefois chez des sujets à peau très fine, = l'aiguille pénètre cependant d'emblée dans le tissusous-

cutané. Il suffit simplement, sans la retirer compiè-

1. Nous n'avons pas pratiqué l’anesthésie locale dans le cours

de nos expériences, afin de ne pas modifier les conditions normales de la circulation sanguine sous-cutanée,

tement, de la ramener en arrière, et de l’enfoncer à nouveau, en relevant la pointe comme si on voulait transpercer la peau; de cette façon on aborde ainsi le derme par sa face profonde.

Quand l'injection est pratiquée régulièrement,on peut voir fréquemment par transparence l'extrémité de l’aiguille sous l’épiderme. Une fois bien en place, on pousse le liquide qui doit former une papule d’œdème quand l'injection est bien poussée dans le derme même.

Quelques heures après, quand la réaction doit être positive, on peut déjà noter une infiltration assez nette. au toucher, parfois même on voit déjà une papule, d’une teinte rosée, quelquefois blanchâtre. Mais c’est le lendemain que la réaction cutanée prend son aspect caractéristique. L’infiltration est très nette, elle a une coloration rose vif, parfois blanche, et souvent elle est œdémateuse. Tout autour apparaît une zone irritative, d’une coloration rosée, moins accentuée.Au bout de quarante-huit heures la réaction est à son acmé,etM. Mantoux insiste principalement sur l'existence de l’infiltration centrale, qui est profonde, nodulaire, de coloration rouge rosé, entourée d’un halo périphérique. Parfois il existe entre ce nodule et la zone voisine d’irritation un espace circulaire de peau saine, le tout ayant alors l’aspèct d’une cocarde.

Les dimensions de la région infiltrée varient suivant les individus. Rarement inférieures à la surface d’une pièce de cinquante centimes, elles dépassent souvent

celle d'une pièce de deux francs, et quelquefois même

elles peuvent atteindre avec ce halo périphérique la surface de la paume de la main.

La peau est chaude, tendue, parfois un peu douloureuse à la pression.

La réaction régresse dès le deuxième jour, le halo disparaît le premier, le nodule prend une teinte violacée et se résorbe lentement, pouvant parfois persister plusieurs jours et même plusieurs semaines.

Dans certains cas on trouve une légère desquamation au niveau du nodule central.

Telle est la réaction type de l’intradermoréaction de M. Mantoux. Cet auteur n’en décrit d'autre variété qu'une réaction atténuée en forme de papule urticarienne peu développée.

Presque jamais, quelle qu’elle soit, la réaction cutanée ne s'accompagne de phénomènes généraux.

Mais tel n’est pas toujours l’aspect de la réaction tuberculinique et M. le professeur Chauffard a montré que celle-ci peut revètir la forme d’un élément de l’érythème noueux. Cette remarque a été confirmée par M. Laignel-Lavastine. Cet auteur, à la suite de quarante et une expériences au Cours desquelles il avait obtenu trente et un résultats positifs, met en évidence la variabilité du mode de la réaction intra-dermique.

Il a montré en effet que la réaction spécifique a évolué depuis « la simple papule rouge et dure jusqu’à la grosse nouure rouge violacé absolument comparable à l'élément caractéristique de l’érythème noueux, en passant par la plaque d’érythème papuleux rouge som-

bre avec ou sans auréole. Avec l’auréole c’est l’aspect

ro

de l’érythème en cocarde présentant un centre papuleux rouge, un peu granité, de pourpre et de rose, un bord rouge sombre et une auréole rose. »

Dans sa statistique des 31 réactions positives, six furent légères, dix affectèrent le type décrit par Mantoux, quatre la forme en cocarde, et onze eurent l’aspeet du nodule de l’érythème noueux. Cette dernière forme s’est présentée notamment chez cinq sujets ne portant pas de lésion tuberculeuse décelée cliniquement (un cas de pachyméningite caséeuse de la queue de cheval, un cas de maladie de Parkinson, un de tumeur cérébrale, un de sclérose en plaques, un de diabète maigre pancréatique). M. Laignel-Lavastine montre ainsi qu'il y à des cas où La tuberculine donne des réactions positives chez des sujets non tuberculeux.

Enfin dans le cas où l’injection reste négative, le léger traumatisme consécutif à l'entrée de l'aiguille, et qui se caractérise par une induration linéaire, régresse bientôt, et disparait complètement, alors qu’une réaction positive même légère persiste encore au bout de deux jours.

Telle est l’évolution clinique de la réaction :cutanée éonsécutivé à l'injection de tuberculine. Mais d’autres faits ont encore été mis en lumière. Ainsi il est à remarquer que l’intradermoréaction produit sensiblement les mêmes résultats lorsqu'elle est pratiquée simultanément en deux points symétriques. D’autre part on note de véritables phénomènes de sensibilisation ; en effet les phénomènes réactionnels réapparaïissent lorsqu'on

injecte de nouveau, sous la peau, de la tuberculine alors

ns DU

même que la réaction primitive était en voie de régression. Enfin dans les cas où deux intradermoréactions sont pratiquées l’une après l’autre, après une injection sous-cutanée de deux décimilligrammes de tuberculine, la seconde évolue beaucoup plus rapidement que la première.

Il nous reste à étudier quelle est la valeur de la nouvelle méthode. L'expérience montre que la réaction est plus sensible et plus régulière que les autres procédés employés auparavant. Cependant il ne faut pas oublier qu’elle peut manquer chez les tuberculeux arrivés à la dernière période de leur affection, et que d’autre part elle manque également chez les sujets rougeoleux et ceux en puissance de vaccine. D’autre part M. Laignel- Lavastine a trouvé la réaction chez des sujets non tuberculeux.

Néanmoins, la réaction obtenue par l'injection intradermique de tuberculine pratiquée suivant la méthode de M. Mantoux semble bien être spéciale à la tuberculine évoluant sur un terrain tuberculeux, quelle que soit la localisation de l'affection. Nous savons en effet que l'injection d’autres substances ne produit dans ce cas aucune réaction analogue. D’autre part il semble que la réaction, quand elle est positive, est spécifique dans la majorité des cas, comme il résulte de la comparaison avec les autres méthodes éprouvées de tuberculino-diagnostic, et des expériences poursuivies sur

les animaux par M. le professeur Moussu et M. Man-

toux.