DE L'ASPECT CLINIQUE DES REACTIONS A MYELOPLAXES. — LEUR EVOLUTION

* Depuis que Nélaton a créé le nom de tumeur à myéloplaxes, on a rencontré cette affection dans tous les os du squelette : extrémité supérieure du tibia, extrémités épiphysaires du radius, du fémur. Mais c’est surtout au niveau des mâchoires qu’elle prend son origine, d’après Polosson et Bérard, dans 50 % des cas.

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Nous avons relevé une statistique du John Hop- ‘kin’s Hospital portant sur 22 cas de tumeurs à myéloplaxes chez des sujets jeunes. Contre 2 cas à la fosse temporale, nous en trouvons 14 au maxillaire inférieur et 6 au supérieur. Disons que, parmi ces derniers, les uns, extra-squelettiques, s’extérioriseront, alors que d’autres, beaucoup plus rares, endoosseuses à leur origine, prendront, en détruisant le tissu osseux, un développement considérable.

La tumeur est habituellement reliée au bord gingival par un pédicule, débute d’une façon insidieuse, et peut prêter à confusion, à sa phase initiale, avec une gingivite hypertrophique. C’est dans ce cas que le praticien a le droit d’hésiter, car cette gingivite est parfois le premier stade d’évolution précédant l’apparition de l’épulis.

A la période d’état, la tumeur, de couleur rouge, plus ou moins foncée, quelquefois même violacée, est caractéristique. Fibreuse, elle peut être de consistance ferme. Bien plus souvent, on la trouve molle, saignant facilement, sa haute vascularisation en est la cause.

Le volume varie depuis une tête d’épingle jusqu’à une grosse noix, ou davantage.

Le pédicule, dont on peut faire le tour avec une sonde mousse, peut être caché par la tumeur ellemême. Il manque rarement, et alors l’union au

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maxillaire est réalisée par une large base : C’est l’épulis sessile. A :

C’est dans la région vestibulaire de l’arcade dentaire que siège le plus fréquemment la tumeur. Les localisations à la face interne du maxillaire ou dans la région palatine sont presque exceptionnelles. Les rapports avec le système dentaire sont va-

riables : avec des dents cariées plus souvent avec

des racines. C’est pour cette raison que les gencives sont en mauvais état, et que les dents peuvent être ébranlées dans la zone d’invasion' tumorale.

Mais j'ai observé plusieurs cas d’épulis siégeant

auw niveau d’une gencive par ailleurs absolument

saine, et avec un système dentaire en parfait état. Ces réactions tumorales, si spectaculaires, donnent-elles lieu à de gros troubles ? Pas du tout au

début. Pendant assez longtemps, le malade n’est gêné, ni par le volume moyen de la tumeur, ni par des douleurs inexistantes. Mais l’épulis prend un

grand développement. Il refoule la lèvre ou la joue,

la muqueuse gingivale s’enflamme, s’amincit, s’ul-

cère. S’il est né à l’intérieur de l’alvéole, il comprime la dent et le ligament, et provoque de violentes névralgies. L’alimentation du malade est entravée par une gêne mécanique, et des hémorragies surviennent à l’occasion de la mastication, d’autant plus que la tumeur peut être traumatisée par le

contact des dents antagonistes qui lui impriment leur empreinte. Par contre, jamais il n’existe de retentissement sur le système ganglionnaire.

Enfin, comment passer sous silence les inconvénients de cette affection pour l’esthétique du visage, inconvénients désagréables à coup sûr chez. l’homme, mais combien plus désastreux pour la femme |!

Exceptionnellement, ou presque, on rencontre des réactions à myéloplaxes endo-osseuses, très envahissantes, qui finissent par obstruer les fosses nasales, ou abaïisser la voûte palatine. Elles peuvent même atteindre l’orbite et causer de l’ophtalmie. La totalité de la mâchoire supérieure, la région nasale seront intéressées.

Mais la marche de ces tumeurs est lente, et malgré le stade avancé de l’évolution, les phénomènes douloureux sont peu fréquents, les accidents infectieux manquent presque toujours. S'il y en a, üil faudra bien plus les imputer à une infection dentaire de voisinage qu’à une complication tumorale. Les quelques cas de généralisation avec terminaison fatale que rapporte Eugène Nélaton étaient sans doute des sarcômes globo-cellulaires ou fusocellulaires. En dehors de ces exemples malheureux, mais rares, la généralisation est assurément

peu fréquente et le pronostic est bénin.

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Il est bien rare que l’on voie les malades à la période initiale, et c’est peut-être une des raisons pour lesquelles le diagnostic, à ce moment, est assez difficile. La tumeur est alors silencieuse, intra-osseuse, ne donne pas lieu à des troubles fonc-

tionnels nets ou à des déformations sensibles. Il

conviendra d'éviter pourtant, à ce stade d’évolution, de la confondre avec un abcès dentaire, une gingivite hypertrophique de nature inflammatoire, un angiôme, un odontôme. En cas de début profond, les douleurs possibles peuvent faire croire à une carie, à un kyste radiculaire. Par dessus tout, on devra les distinguer des affections osseuses, abcès, ostéites, tuberculose, syphilis.

Considérons maintenant la période d’état. Le diagnostic devient plus ardu. C’est alors qu’on devra différencier les réactions à myéloplaxes des kystes paradentaires ou dentigères. Même déformation globuleuse de la région vestibulaire, sensation identique à la palpation, voilà de quoi faire hésiter. | …

Notons, en faveur des kystes, la sensation de balle de celluloïd, fréquemment observée, avec li-

. mitation plus nette, moins diffuse avec le reste de

tissu osseux. Le système dentaire montrera aussi,

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SROQR EEE à > en cas de kyste paradentaire, des dents atteintes de gangrène pulpaire, ou bien, à côté d’un kyste dentigère, l'absence d’une dent.

Malheureusement, tout cela n’a rien d’absolu, et nous devons appeler à notre secours, pour avoir un diagnostic de certitude, des moyens extra-cliniques.

Restent les tumeurs malignes, et spécialement. les sarcômes ostéogéniques du maxillaire supé- Peur AN

Là, une erreur est plus grave, et les malades peuvent la payer d’un redoutable prix !

Par comble de malchance, les sarcômes vrais ont cliniquement avec les tumeurs à myéloplaxes des points communs très nombreux : même atteinte des individus jeunes, même absence de réactions ganglionnaires.

Quelles différences trouverons-nous alors pour orienter le diagnostic ? Les sarcômes authentiques semblent évoluer plus rapidement, en un ou deux ans. Leur extériorisation est plus rapide et plus fréquente, et provoque souvent des tuméfactions faciales notables, un surabaissement de la voute palatine, des modifications de la muqueuse vestibulaire, une mobilité des organes dentaires beaucoup plus considérables.

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Or, je le répète, on se trouve bien plus fréquem- PR ment devant des nuances de diagnostic qu’en face d’ oppositions bien tranchées. Les moyens cliniques,

‘4 insuffisants dans ce cas, devront être complétés

par des procédés plus complexes. J’y reviendrai. La difficulté est bien moindre quand il s’agit d’un épithélioma d’origine muqueuse, central ou : périphérique. On se trouve en présence d’un indi- F4 vidu plus âgé, de 40 à 50 ans. Devant les douleurs vives, les accidents inflammatoires, les ulcérations . | et fongosités saignantes, les écoulements fréquents ; par le nez ou par la bouche, l’envahissement ganglionnaire plus précoce, les bourgeons charnus indurés, la consistance plus dure et irrégulière, il n’y a pas à hésiter : c’est une tumeur maligne.

Eliminons aussi les ostéites fibreuses, dont la structure histologique s'apparente quelque peu à celle des tumeurs à myélopiaxes. L'aspect clinique . ‘en est différent, avec ses localisations souvent multiples aux deux maxillaires, sa consistance dure particulière, son aspect bosselé. La découverte d’autres localisations identiques sur les os de la face et du crâne, la très longue évolution nous feront distinguer ce syndrôme des tumeurs à myélo-

plaxes.

Le tableau que j’ai tracé montre cependant un ensemble de cas en face desquels le clinicien, ré-

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duit à ses propres moyens, risque de faire fausse route. Et si des erreurs de diagnostic, dans ce domaine, n’ont pas en elles-mêmes une signification défavorable quant au savoir du praticien en défaut (qui ne s’est pas trompé ?), je laisse à penser quels désastres le patient peut encourir par suite d’une thérapeutique intempestive. et de quelles fautes on accuse l’infortuné médecin.

Le moment est donc venu de parler de ces méthodes complémentaires extra-cliniques, dont nous affirmions précédemment l’utilité. Il s’agit de la ponction exploratrice, de la radiographie et de la biopsie.

La ponction exploratrice, dans les réactions à myéloplaxes, ne ramène qu’un peu de sang, ce qui la différencie des kystes, maïs ne suffit pas cependant à éliminer les néoplasmes.

Plus complets sont les renseignements fournis par la radiographie. Ils nous montreront une image assez vaste de raréfaction osseuse à contours moins nets que ceux des kystes, mais plus distincts que ceux des ostéites banales. On pourra remarquer un cloisonnement plus où moins régulier. Au contraire, les kystes donneront une image de raréfaction absolument homogène, et de contour très régulier et arrondi. À

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Quant à l’ostéite fibreuse, son diagnostic radiographique est plus difficile, il s’agit en général d’une image polykystique, finement réticulée, avec lacunes de dimensions inégales. La coque ostéo-fibreuse peut être ou non intacte et visible sous la forme d’un liseré noir.

C’est dans le diagnostic radiographique avec les tumeurs malignes qu’on trouvera le plus de difficultés : même image floconneuse avec raréfaction osseuse, même rupture de la corticale. Or, ce dernier caractère que certains radiographes considèrent comme un signe de malignité, existe habituellement dans les tumeurs à myéloplaxes. La destruction de tissu plus étendue, l’absence de limitation et une infiltration plus marquée ne sont que des nuances, et cette incertitude nous conduira à rechercher un plus sûr critère : à savoir l’examen biopsique.

La biopsie comporte, à la période de début, des difficultés particulières du fait de la profondeur relative de la tumeur. Il faudra en conséquence, après une anesthésie préalable exciser, en plus d’un segment.de la muqueuse, une portion du tissu osseux sous-jacent. En négligeant cette petite intervention, on risque de faire un diagnostic imprécis, une opération incomplète, et de s’exposer à une récidive.

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D'autre part, celui qui croit à un sarcôme vrai risque de dépasser la mesure et de faire une intervention trop étendue, une véritable mutilation parfois hors de proportion avec le but à atteindre.

C’est dire l’intérêt primordial de la biopsie qui donnera, en cas de doute, un diagnostic de certitude, et tracera sa ligne de conduite au praticien hésitant.

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