EXTRAIT DU

Nom et prénoms . . . . .

Lieu de naissance et âge .

Dermern domicile Est-il marié, veuf ou célibataire Nombre d'enfants ProfesSICnR ET :

Vivait-il dans l’oisiveté ? .

Moyens d'existence .

Degré d'instruction. .

Langue parlée Me Religion professée. . .

Conduite et moralité . . ; Vivait-il en concubinage ? etc. .

Etait-il adonné à l’ivrognerie ? . .

Condamnations antérieures . .

PATTICUIANITÉS SEE Fait-il l’objet d'instance en divorce ou en séparation (Cire. du 6 mars 1893).

COMITE LS à à 0

Date de l'entrée dans nero

Réduction accordée (Loi 4u 4 mars 1870). -

Expiration de la peine.

Exposé succinct des faits qui ont motivé la condamnation.

Cantine ou non

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