OBSERVATION VIT

(Résumée.)

Tumeur myéloïde (?) de l’extrémité supérieure du radius droit. Résection, guérison (CLUTON : Transactions of the Chir. Society, 1894, in Thèse Pinet. Lyon, 1903-1904).

Homme, 28 ans, souffrant depuis deux ans près du coude. Douleur au début, ressentie seulement après une fatigue, puis continue avec exacerbation la nuit.

À son entrée, épaississement de l'extrémité supérieure du radius droit. Tumeur sphérique, dure, consistance osseuse. Pas de pulsations. Mouvements de l'articulation presque normaux.

En décembre 1887, opération exploratrice qui permet de découvrir la nature myéloïde de la tumeur et qui est suivie d’une résection de l’extrémité supérieure du radius jusqu’à un travers de doigt au-dessous de la tumeur. Guérison et bon fonctionnement de l’avant-bras.

En mars 1889, le malade meurt d’albuminurie. Aucune trace de récidive.

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OBSERVATION VIII (Résumée.)

Tumeur à myéloplaxes de l’épiphyse supérieure du radius. Résection. Excellent résultat fonctionnel (TazBor : Revue d’Orthopédie, tome XXI, 1934, n° 5,.p. 53).

G..., 21 ans, jeune homme d’excellent état général; a remarqué, en mai 1931, un peu de gêne fonctionnelle de l’articulation du coude droit portant surtout sur les mouvements de supination. À l’occasion de ces mouvements, le doigt perçoit une tête radiale augmentée de volume dont la rotation s’accompagne de craquements ténus.

Une radiographie montre que la tête radiale est déformée par une soufflure métaphysaire portant surtout sur la face postérieure et étendue sur quatre centimètres environ. Les contours osseux sont conservés presque entièrement, en particulier du côté de l'articulation radio-humérale; mais leur dessin se perd un peu du côté interne, sans qu’on puisse . assurer, du fait de superpositions, qu’il s’agisse d’une rupture de la corticale. L’aire de la tumeur est claire, à peu près homogène. Quelques travées nuageuses persistent néanmoins, amorçant comme des « cloisons de refend ». La limitation du côté de la diaphyse se fait par une capsule nettement dessinée, en « fond de coquetier ».. Tout devait faire admettre, en somme, une tumeur à myéloplaxes.

L'intervention est pratiquée le 8 août 1933, avec l’aide du docteur Giraud. Après mise en place d’une bande d’Esmarch, une incision bicipitale externe de 8 em., à cheval sur le pli du coude, met à découvert le nerf radial qui a été mis à l’abri en dehors sous un écarteur. La tête radiale, réduite à une mince coque, a été facilement réséquée, en ménageant toutefois la corticale interne au point d'insertion du biceps. Le fond de la cupule a été évidé à la curette. Le contenu de la tumeur était constitué par une pulpe chocolatée typique.

Fermeture totale après lavage au sérum physiologique tiède. Immobilisation relative dans un bandage ouaté pendant dix jours. L’examen histologique conclut à une tumeur osseuse à nombreuses cellules multinucléées.

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Les suites opératoires furent particulièrement simples. Les fils sont enlevés le huitième jour, et le malade, particulièrement docile, se charge lui-même de la récupération fonctionnelle.

Un mois et demi après l’intervention, le bilan fonctionnel est le suivant :

Il existe une légère déviation en dehors de l’axe de lavant-bras par diminution de la longueur de l’attelle radiale. L’atrophie musculaire ne dépasse pas un demi-centimètre.

Flexion actuelle du coude : 150° à partir de l’extension complète.

Extension active du coude : 175°.

: Prosupination : 75° de part et d’autre de la position intermédiaire.

Puissance de flexion du coude : sept kilogr., portés à angle droit.

Force de préhension des doigts : 42 kilogr. contre 47 kilogr. à gauche.

« La résection (de la tête radiale), à condition d’être large, comme le voulait Ollier, donne une mobilité plus grande. Son seul inconvénient, en plus de la minime déviation en valgus, se trouvait être le sacrifice de l’insertion bicipitale. La conservation de la corticale interne y a remédié dans la mesure du possible. »

(Talbot, loc. cit.)

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Lorsque la résection emporte un segment important de la diaphyse radiale, il y a peut-être intérêt à reconstituer en partie le radius par une greffe. C’est ce que fit Juvara dans les cas suivant (1914).

« Il s’agissait d’une jeune fille de 18 ans qui présentait une volumineuse tumeur piriforme, cloisonnée,

occupant la moitié supérieure du radius droit. A la suite d’un traitement spécifique intense, la tumeur devint plus douloureuse, et elle augmenta de volume; elle atteignit celui d’une orange. On lui propose l’amputation du bras. Cette jeune malade m’est recommandée. Je lui extirpe la tumeur, et je rétablis le radius par une greffe empruntée à la crête du tibia. L’examen microscopique de la tumeur, fait au laboratoire Babès, est : tumeur à myéloplaxes. J’ai revu l’opérée 12 ans plus tard, et en très bonne santé. L’avant-bras, d’aspect normal, a tous ses mouvements. La cicatrice est presque invisible. » (Juvara, Bull. et Mém. de la Soc.

Nat. de Chir., 1929, p. 556).

Extrémité inférieure du cubitus et du radius.

La localisation des tumeurs à myéloplaxes, au niveau de l’extrémité inférieure du radius, est excessivement fréquente; c’est là une notion absolument classique. Par exemple : Bloodgood signale que, sur 18 cas de tumeurs à myéloplaxes qu’il a observés personnellement, 10 se trouvaient à l’extrémité inférieure du radius (tandis qu’il n’a jamais observé de tumeurs ma-

lignes à ce niveau).

La localisation au niveau de l’extrémité inférieure du cubitus est beaucoup plus rare.

La résection de l’extrémité inférieure du cubitus, ou du radius, est très simple, ces os étant très superficiels.

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La résection du cubitus, même de son tiers inférieur, peut fort bien ne pas être suivie de greffe réparatrice (Leriche), sans qu’il en résulte un grand trouble fonctionnel.

OBSERVATION IX (Résumée.)

Un cas de tumeur myéloïde de l’extrémité inférieure du cubitus traité par la résection. Guérison. Bon résultat fonctionnel. (Jucas : Transact. of the Chir. Society, vol. X, in Pier, thèse Lyon, 1903-1904).

S. C.., femme, remarque un léger gonflement du tiers inférieur du eubitus gauche, accompagné d’une douleur lente et progressive.

On badigeonne la partie malade de teinture d’iode. Plusieurs mois après, on se décide à une intervention.

Tumeur solide, dense, mais un peu élastique. Articulation intacte. Les ganglions ne sont pas engorgés.

Le 15 août 1886, incision longitudinale de dix centimètres sur la face interne de l’avant-bras. L’os est mis à nu. On pratique une résection sous-périostée de la portion du cubitus envahie par la tumeur; le fibro-cartilage triangulaire est conservé. L’articulation est aussi maintenue intacte.

Après une période de fièvre, la plaie guérit bien. Les mouvements de la main sont parfaits; pas de déviation, malgré l’excision du cubitus, et grâce surtout à la persistance du fibro-cartilage.

Examen histologique : cellules géantes. Pas de récidive dix ans après.

Néanmoins, il est préférable, dans les conditions actuelles, de faire suivre la résection cubitale d’une sreffe osseuse prise, soit sur le péroné (Tisserand, Lyon Chirurgical, 1911, tome VI, p. 196), soit mieux sur le tibia (Chaton).

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OBSERVATION X (Résumée.)

Ostéosarcome (?) à myéloplaxes de l’extrémité inférieure du cubitus. Remplacement de l’os réséqué par un segment tibial de morphologie semblable. Guérison (CHATON : Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir., 1926, p. 103).

Le jeune V.., 22 ans, nous est adressé le 25 septembre 1924, par M. le docteur Rouch, de Pontarlier, avec le diagnostic d’ostéo-sarcome de l’extrémité inférieure du cubitus, dont il venait de pratiquer la radiographie.

Celle-ci montrait, de face, une énorme soufflure fusiforme à grand axe longitudinal de toute cette extrémité inférieure. Elle mesure 7 cm. de longueur sur 4 cm. de largeur. Nous notons une conservation partielle de la coque périostique limitante, et une destruction complète de l'architecture osseuse. À la partie supérieure, on remarque une grosse géode.

De profil, la tuméfaction déborde, en avant comme en arrière, des plans antérieurs et postérieurs du radius.

J’opère ce malade le 26 septembre. Dans un premier temps, je prélève sur le tibia gauche une languette de dimensions voulues.

Dans’ un deuxième temps, j’extirpe la tumeur.

Dans un troisième temps, je place le greffon qui est maintenu par une plaque fixée par des vis. Les vis sont renforcées par un fil circulaire en bronze d’aluminium solidarisant la plaque et les os. Drainage du foyer opératoire, puis fermeture de l’aponévrose et de la peau.

Examen microscopique pratiqué par M. le docteur Leroux au laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de médecine de Paris, le 2 octobre 1924.

« Encore parsemé de quelques points de travées osseuses, le fragment, avec ses cellules conjonctives jeunes bordant souvent des lacunes sanguines et ses vastes et très nombreux plasmodes multinucléés, réalise l’aspect du sarcome à myéloplaxes. Il faut cependant noter que la tumeur est plus riche en cellules, en noyaux volumineux, en mitoses que les habituelles tumeurs de ce type. »

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Le malade fut immobilisé en appareil plâtré et sortit de la clinique le douzième jour. Mais, dans la suite, apparut un écoulement séro-sanguinolent, puis se développa une fistule à sécrétion liquide d’apparence purulente dans la partie haute de la cicatrice.

Une seconde radiographie fut pratiquée le 27 octobre 1924. De face, elle montre une baguette osseuse bien axée, avec un bon contact osseux. On ne décèle pas encore de signes radiographiques de la formation d’un cal à la jonction avec l'os restant. De profil, l'extrémité distale de la plaque d’ostéosynthèse s’est légèrement soulevée, de telle sorte qu’il existe une très légère angulation postérieure. Le contact osseux est cependant bon.

Le 25 novembre 1924, nous revoyons le malade. La fistule signalée persiste. L’avant-bras a un aspect normal. Le sujet meut tous ses doigts avec facilité. La pronation et la supination sont conservées. Au palper, l’os paraît augmenté de volume au siège de l’ostéo-synthèse.

Le 16 décembre 1924, une troisième radiographie montre une zone d’ostéoporose autour de chaque ligature donnant l'impression de l'isolement d’un fragment intermédiaire. Il n’y a pas de nécrose osseuse. On remarque un gros cal en formation, du côté interne, au niveau du fragment supérieur.

Le malade rentre à la clinique le 14 janvier 1925. Par l’orifice fistuleux punctiforme s’écoule du pus et de la sérosité. Le cubitus-est tuméfié à ce niveau. Le sujet exécute toujours avec facilité les mouvements des doigts. Mais la pronation extrême semble limitée. L’exploration au stylet conduit vers un corps métallique.

Il est opéré le 15 janvier 1925. La plaque d’ostéo-synthèse est noirâtre. Les fils sont au large. J’enlève les uns et les autres, et je curette les fongosités. Cependani le plan osseux est continu.

Après l’ablation des corps étrangers, la fistule se tarit, et le sujet quitte la région, rappelé par l’autorité militaire de son pays. Le 28 décembre 1925, mon confrère, le docteur Rouch, à qui je demandais des nouvelles de cet opéré, m'écrivait : « Il a été incorporé dans l’armée espagnole pour le Maroc. »