CHAPITRE PREMIER

1° Historique.

L'historique du traitement chirurgical des varices serail long si l'on voulait énumérer tous les chirurgiens qui, depuis l'antiquité jusqu'à nos jours, ont tenté, par des méthodes différentes, d'obtenir la cure des varices. Charrade et d'Estienny, dans leurs thèses, Rémy, dans son Traité des varices, nous disent que des interventions dans ce but étaient pratiquées par Celse, par Ambroise Paré et J.-L. Petit, qui haient directement la veme saphène interne. Néanmoins, avant l'ère antiseptique, cette opération n'était pas courante; les chirurgiens avaïent trop à compter avec les complications redoutables : phlébite et seplicémie. Malgré que certains se soient ingéniés par des procédés variés, tels que : ligature sous-cutanée (Gazuhé, thèse de Paris, 1830); Hgature médiate sur un corps étranger (Davat, thèse de Paris, 1833), toute intervention sanglante contre les varices fut condamnée successivement par Lisfranc, Dupuytren, Nélaton et Guérm, qui n'avaient pu éviter l'infection purulente.

Mais, avec l'ère antiseptique, revient cette question de la cure radicale des varices. Dorénavant à l'abri des complications septiques, les interventions se multiplient. Lucas-Championnière en France (1875); Scheede, Starke,

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Riesel (1877), en Allemagne); Marshall, Colly, Frey, en Angleterre (1875 à 1880); Putti et Medini, en Italie ; Lebrun et von Hetter, en Belgique (1884), pratiquent, les uns, la ligature de la saphène interne, les autres, des résections partielles. Mais, avant les expériences classiques de Trendelenburg sur la circulation du sang dans les saphènes variqueuses (1891), aucune idée directrice, ni donnée physiologique ne présidant à l'opération, on se bornait à réséquer des paquets variqueux, et on en profilait pour lier la veine à leur niveau.

Trendelenburg ayant montré, chez les variqueux, l'insulfisance valvulaire et l'influence nocive du reflux sangum dans tout le territoire de la saphène devenue un véritable bras mort pour la circulation du membre inférieur, proposa de sectionner la saphène interne entre deux ligatures; primitivement, cette ligature fut faite par lui au niveau du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Secondairement, il fit trois ligatures sur le vaisseau : une au-dessous du condyle interne, une au-dessus, et la troisième à la partie médiane de la cuisse. Cette seconde méthode de « ligature étagée » ne fut pas adoptée par tous les chirurgiens. Chalot (thèse d'Estienny) s’en nt à la ligature unique, à trois travers de doigt au-dessus du condyle interne du fémur, pour respecter l'anastomose poplitée qui, de la saphène externe, se rend à la saphène interne. C'est également l'opération que recommande Lapointe, dans la thèse de Couderc. Par contre, Schwartz ajoute un quatrième élage à la seconde méthode de Trendelenburg. Outre les trois ligatures de ce dernier, 1l en place une quatrième immédiatement audessous de embouchure de la saphène dans la veine

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fémorale. Dans certains cas, Schwartz pratique encore, outre ses quatre ligalures, soit la résection des paquets variqueux, soit la résection des lambeaux cutanés contenant les varices.

Rémy, en 1901, résèque des saphènes sur une longueur de 45 centimètres.

Jaboulay, en 1903, fit une opération plus complète encore en réséquant d'une pièce toute la saphène interne variqueuse.

Ricard faisait, la même année, une résection totale de la veine saphène interne sur un membre atteint de varices.

Depuis, la saphénectomie a été souvent pratiquée; il nous suffira de citer Gossy, Terrier et Alglave (Presse médicale, 12 juin 1909), Patel (in thèse de Castan, Lyon, 1907; Lyon Chirurgical, mai 1910); Durand, Viannay (thèse de Truchet, 1908); Bérard (de Lyon) (communicalion orale, Congrès de chirurgie, 1910).

On voit, par ce rapide exposé, quels sont les principaux procédés d'intervention sur la veine saphène interne : excision des paquets variqueux, ligature simple, sechion unique de la veine entre deux hgatures, ligatures étagées, et, enfin, extirpation totale. Mentionnons également l'anastomose saphéno-fémorale de Delbet, l'incision circonférentielle juxta-aponévrotique de la jambe (Morestin), ou de la cuisse (Wenzel-Schwartz).

Tous ces procédés énumérés, quelle est la valeur respective de chacun d'eux ? La critique en a été faite par Viannay (Revue de chirurgie, 10 janvier 1905) et par Truchet dans sa thèse (Lyon, 1908).

A. La ligalure simple. — T1 est démontré que celle opération est nettement insuffisante. Les expériences de Minkieniez sur les animaux montrant des saphènes redevenues perméables après ligature, suffisent à la faire condamner. En outre, elle est justiciable de tous les

reproches qui ont été faits aux trois procédés suivants.

B. Seclion entre deux ligalures, réseclion unique, incision circonférentielle.

Ces trois procédés, très semblables, peuvent être discutés ensemble, car 1ls se réduisent, en somme, à une section unique entre deux ligatures.

Ce procédé, qui avait paru suffisant au début, et qui devait établir un « barrage définitif » sur la saphène interne, s'est vu, de par ses résultats, condamner également. Ladderhose (Centralblatt für Chirurgie, 1903) a vu, dans deux cas, la saphène interne se reconstituer et redevenir perméable malgré la section pratiquée.

Quant à l'incision circonférentielle juxta-aponévrotique de la jambe, telle que la pratiquait Morestin, ou de la cuisse, selon le procédé de Wenzel-Schwartz, procédé qui devait, non seulement interrompre le cours du sang dans la saphène, mais devait, de plus, grâce à la section des nerfs superficiels, avoir une action favorable sur les ulcères Variqueux en évolution, cette incision juxta-aponévrotique n'empêche pas le courant sanguin de franchir la cicatrice grâce à des veines néoformées. Le cas de Berstelsman (Congrès de Cassel, 1903), l'observaon XXVIIT de la thèse de Truchet montrent l'insuffisance curative de celle opération. L'action curative sur l'uleère

variqueux à élé contestée par Tessève (1905). Seul Wen-

Rte zel, de Buénos-Avyres, dit avoir eu des succès et avoir obtenu des guérisons durables dans 22 cas, dont les observations n'ont d'ailleurs pas été publiées en détail. A l'encontre de Wenzel, il nous suffira de rapporter l'observation [IT du mémoire de Terrier et Alglave : un malade porteur d'ulcères variqueux aux deux jambes, subit, d’un côté, l'incision circonférentielle, type Morestin, et de l’autre, l'extirpation totale. Du côté incision circonférentelle, les varices persistèrent et l'ulcère, un moment amélioré, réapparul. De Fautre côté, où lextirpation totale avait été pratiquée, varices et ulcères furent définitivement guéris.

Citons également l'observation rapportée par Viannay dans la Revue de chirurgie (juin 1905), et l'observation XXVIIT de la thèse de Truchet.

Les procédés ci-dessus : a) ligature simple.

b) Incision entre deux hgatures, résection unique, et incision circonférentielle, ne sauraient donc prétendre, de par les résultats obtenus, à la cure radicale des varices. Ils doivent donc être condamnés.

Restent en présence deux autres méthodes : les résectons multiples étagées, et l'extirpation totale.

C. Réseclions multiples el élagées. — Pratiquée par Trendelenburg et Schwartz, cette méthode a donné de bons résultats. Le temps principal, on pourrait même dire essentiel, dans cette opération consiste dans la résection du segment veineux immédiatement sous-jacent à la crosse de la saphène, supprimant amsi le « reflux superficiel ». Si, comme facteur mécanique des varices, on ne retient que l'insulfisance valvulaire, ayant comme

a SUR Ee conséquence le reflux superficiel, le procédé de Schwartz est suffisant.

Mais ce facteur n'est pas le seul qui intervienne dans la formation des varices. Delore (Congrès français de chirurgie, 1894) a montré qu'il fallait tenir compte de « la poussée sanguine profonde », ce qu'il appelle le « coup de bélier musculaire », se produisant chez les variqueux au moment des efforts, par apport du trop plein profond dans les veines superficielles grâce aux veines communicantes. Le procédé de choix dans la cure radicale des varices, c'est done le procédé qui supprimera les deux grands facteurs producteurs des varices : reflux superficiel et poussée sanguine profonde.

Les méthodes de Trendelenburg et Schwartz sont susceptubles de supprimer une de ces causes : le reflux superticiel, ce « coup de bélier abdominal » démontré par Trendelenburg ; mais, par contre, elles n'ont aucune action sur la seconde grande cause : le reflux profond, ce « coup de bélier musculaire » de Delore.

D. Réseclion lolale.—- La résection totale de la saphène interne a pour but, précisément, de supprimer également ce reflux profond: car, non seulement le courant saphénien est ainsi aboli, mais, de plus, tout apport sanguin profond sera rendu définitivement impossible, grâce à la ligature des perlorantes décrite par Rémy.

En outre, toule une série de faits cliniques démontrent bien la supériorité de la résection lotale.

Rappelons, à ce sujet, l'observation IV du mémoire de Terrier et Alglave : un malade atteint de varices compli-

quées d'ulcères, se fait opérer par Schwartz, qui fait des

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ligatures étagées avec résections partielles. La guérison des varices et des ulcères est obtenue et persiste pendant trois mois. Au bout de ce temps, réapparilion des paquels variqueux. Revu dans le service de Terrier, le malade est réopéré par Alglave, qui pratique la résection totale. Revu {rois mois après, le malade ne présentait pas de récidives.

L'observation VII, des mêmes auleurs, plaide pour la même cause.

C'est en s'appuyant sur ces faits que Truchet montre, dans sa thèse, que, «soit dans la cure des varices simples, soit dans les cas où elles sont compliquées d'ulcères, de phlébites, d'eczéma, et autres troubles trophiques, la saphénectomie totale est, à l'heure actuelle, le procédé le plus rationnel au point de vue physiologique et celui qui, en chnique, donne les résultats les plus constants. » C'est également l'avis de Terrier et Alglave (Presse médicale, juin 1909) : « La résection totale est une opération facile et sans danger et qui donne des résultats immédiats et éloignés très satisfaisants. Elle est, peut-on dire, le meilleur moyen préventif des complications des varices superlicielles. »

Le travail que nous avons entrepris, rapportant 62 observations de saphénectomies totales avec leurs résultats soit seulement immédiats, soit immédiats el éloignés, n'a d'autre but que celui de venir à l'appui de l'opinion de ces trois auteurs.

La saphénectomie totale étant, à notre avis, l'opération de choix pour la cure radicale des varices et de leurs complications, nous devons en exposer brièvement la technique, laquelle a été décrite tout au long dans la thèse de Truchet.

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2° Technique de la saphénectomie totale.

Cette technique de la saphénectomie totale n'a pas été modifiée depuis 1908, et, dans ces deux dernières années, les mêmes temps et les mêmes manières ont élé suivis identiques à ceux décrits par Truchet. Les trois points principaux de cette technique sont : 1° opérer de haut en bas; 2° lier la saphène au niveau de sa crosse: 3° se con-

former aux règles les plus strictes de lasepsie.

À. Préparalifs généraux el immédiats. — Nous n'aurons rien à ajouter sur ce point à la description de Truchet (chapitre IL, paragraphe 1). Ils sont toujours faits

tels qu'il le recommande.

B. Opéralion.

a) Réseclion de la saphène interne. — Celle-ci se pratique en deux temps principaux : un premier temps pour la cuisse, un second pour la jambe.

Le temps fémoral est pratiqué selon la méthode imdiquée par Truchet : mise à jour de la crosse de la saphène au niveau du triangle de Scarpa: prolongation de lincision jJusqu'au-dessus du bord postérieur du condyle interne du fémur. Le deuxième temps, celui de la jambe, comporte la reprise de lincision, au-dessous du ph de Îlexion du genou, jusqu'au niveau ou un peu en arrière de la malléole interne.

Nous insisterons seulement sur l'avantage qu'il y a pour les suites opératoires à bien rechercher, au cours de l'intervention, soit les canaux collatéraux, soit les

saphènes doubles, et surtout les veines communicantes de