REIN GAUCHE VESSIE REIN DROIT

Volume en cc qq gouttes 140 concentration °/oo. 3:29

Urée | ns ne

concentration°/oo. 0,58 Chlorures débi 0,08

Revue le 4 janvier et le 24 mars 1934. On passe une sonde n° 18 dans l’uretère suturé.

Cette malade revient donc régulièrement se faire examiner tous les trois mois environ, et quoique nous n’ayons que deux ans et demi de recul, on est en droit d’espérer que ces résultats se maintiendront et constitueront un succès indéniable pour l’urétérorraphie.

D’autres cas ont été rapportés :

Observation n° 3 (Proust et Bucquet).

Suture après entropionnement du bout inférieur dans le bout supérieur ectropionné. Suites opératoires normales.

Sept mois plus tard, séparation d’urines par le docteur Deverre; on compte, pour l’uretère suturé, quatre éjaculations par minute, de huit à dix gouttes chacune, éjaculations régulières, un peu précipitées, d’une urine limpide et d’une composition absolument analogue à celle du côté opposé.

Mais il est juste de dire que du côté normal, les éjaculations étaient un peu lentes et que, vraisemblablement, le meilleur des deux reins de la malade, avant l'opération, était celui dont l’uretère avait été sectionné.

I! convient d’ajouter que le fait que, sept mois après l’opération, l’urine du rein normal’était quatre fois moins abon-

PI. III. — Même malade. Urographie rétrograde, le 15 juin 1932

G. Deberque — Paris.

dante que celle du rein lésé, ne saurait être interprété comme une polyurie liée à un mauvais fonctionnement du rein, car, d’une part, l’urine n’était nullement trouble, et, d’autre part, sa richesse en matières extractives était au moins aussi grande, sinon plus que celle de l’urine du côté opposé. (Proust et Bucquet, Journal de Chirurgie, 15 avril 1913, p. 431.)

Nous avouons quelques scrupules à faire entrer cette observation dans notre statistique de cas suivis, contrôlés et incontestablement favorables. Elle présente, en effet, des insuffisances à différents points de vue :

— Tout d’abord, la division d’urines a été faite par séparation et non par cathétérisme, ce qui diminue notablement la précision des résultats.

— Il n’a, évidemment, pas été passé de sonde urétérale, donc nous manquons de renseignements sur le calibre de la cicatrice.

— Pas non plus question de pyélographie.

— Nous ne savons pas avec précision, par le détail des nombres, la valeur de chaque rein, mais les auteurs sont sur ce point assez affirmatifs pour que:cette objection ne soit pas prise en considération.

— Enfin le recul n’est que de sept mois, ce qui est tout à fait insuffisant pour préjuger d’un résultat fonctionnel excellent par la suite. On regrettera de ne pas savoir ce qu'est devenue cette opérée.

Malgré tous ces arguments contraires, nous ne pouvons que rappeler cette observation qu’on trouve mentionnée dans les différents travaux sur la question et qui est toujours classée parmi les bons résultats mis à l’actif des urétérorraphies. Même leurs adversaires acceptent cette observation comme une guérison contrôlée (H. Marion). Nous ne pouvons vraiment faire moins que de nous incliner et de nous ranger à leur avis, en faisant toutes réserves sur la rigueur scientifique de ce cas.

Observation n° 4 (Petit, de Niort).

M"° F., 44 ans, présentait, le 24 mars 1923, un volumineux fibrome utérin inclus dans le ligament large droit, se manifestant par des hémorragies et des douleurs irradiant dans le membre inférieur.

Intervention le 26 mars sous anesthésie à l’éther.

Hystérectomie abdominale sub-totale classique.

Section de l’uretère droit à 7 ou 8 centimètres de son implantation vésicale, incident reconnu immédiatement.

L’hystérectomie terminée, suture bout à bout de l’uretère, après avoir mis en place une sonde dans les deux bouts de l’uretère et en avoir engagé dans la vessie une assez longue portion pour qu’elle en fût ultérieurement sortie avec facilité.

La suture a été faite bout à bout, sans méthode particulière : 4 petits fils de catgut servant de fils de coaptation, puis 4 autres fils de soutien, intercalés entre les précédents et ne prenant que la couche externe du conduit.

Puis l’auteur a pris soin, pour rendre la suture aussi étanche que possible, de l’enfouir sous d’autres fils qui accrochaient les tissus du voisinage.

Surjet péritonéal classique du ligament large en deux tronçons séparé juste au niveau de l’uretère suturé avec mise d’un tout petit drain au contact de cette suture, drain qui sort par la paroi abdominale.

Suites opératoires très simples. Jamais de fièvre. La sonde urétérale a été enlevée le 7° jour par la vessie. Ses parois se trouvaient légèrement incrustées. Le 15° jour, on retire le drain de sûreté. Les jours suivants, quelques gouttes d’urine sortent, puis s'établit une vraie fistule qui fait craindre un instant qu’elle ne devienne définitive. Mais elle se ferme très brusquement le 30° jour, à la suite d’un cathétérisme.

« Car, dit l’auteur, j’ai cherché très vite, je dois le dire, à m'assurer de la perméabilité de l’uretère suturé, non pas seulement par une curiosité très compréhensible, mais aussi et surtout parce que j'avais hâte de voir disparaître cette fistule, et parce que le cathétérisme, dans ma pensée, s’il était possible, devait favoriser la fermeture. »

Le premier cathétérisme a donc été pratiqué le 27 avril, un mois après la suture. Orifice urétéral droit œdématié. Une sonde à bout coupé n° 14 est introduite dans l’uretère sans grande difficulté, mais non sans un certain arrêt, à 6 centimètre exactement, au niveau de la suture, d’après les consta-

D Ug à CU

tations opératoires. Cette sonde, demeurée en place pendant une demi-heure, a donné de l’urine goutte à goutte, laissant l'impression que le rein n’était pas en rétention. La malade n'avait jamais accusé la moindre douleur de ce côté.

La malade sort le 1* mai, après avoir promis de revenir régulièrement pour de nouveaux sondages.

Le 27 mai, une sonde à bout coupé n° 13 passe bien, après un léger ressaut à 7 centimètres. L’urine s’écoule goutte à goutte. L’orifice urétéral droit n’est plus œdématié. Toucher vaginal négatif.

Le 4 juillet, sonde à bout coupé n° 12 ne passe pas. La sonde n° 8 passe. Le rein droit paraît sensible.

Le 12 juillet, sonde 11 ne passe pas. La sonde n° 10 passe très bien, on la laisse une demi-heure en place.

Le 13 juillet, passé 12 et 13 sans difficulté.

Le 30 juillet, passé 11, 12, 13, sans trop de difficulté, mais il est nécessaire de leur imprimer un mouvement de vrille pour leur faire franchir l’uretère, toujours à 7 centimètres de la vessie.

Le 20 septembre, passé la sonde 12 très facilement, mais toujours en vrillant. Urines très claires, rein non perceptible ni sensible.

Le 12 décembre, passé la sonde n° 12 très facilement, sans vriller. Le rein est senti comme abaïissé sans que son volume paraisse augmenté. Très certainement, il s’agit d’un abaissement du rein habituel chez une femme qui a repris son travail et qui avait déjà sans doute cet abaissement du rein avant son opération.

Le 17 avril 1924, passé sonde n° 12, urines claires, rein non senti.

Le 6 novembre, la patiente urine, par 24 heures, 1 litre 1/4, 1 litre 1/2 ou plus. Pas de douleurs lombaires. Le rein est abaissé mais il est petit et non douloureux.

La sonde n° 10 passe facilement, sans hésitation. On la laisse une heure. La quantité d’urine recueillie est égale pour les deux reins. Concentration de l’urée : à droite, 3 gr. 75; à gauche, 3 gr. 62.

Depuis, la malade est en bonne santé, mais a refusé toute nouvelle exploration. Elle n’a jamais présenté de trouble du côté de son rein droit.

(Docteur Petit, de Niort. Bulletin et mémoire de la Société de Chirurgie de Paris, 1925, p. 910.)

ÉNONTRLE

Observation n° 5. Malade opérée par M. Lenormant, en mai 1922, pour salpingite double adhérente. Hystérectomie totale, procédé américain; opération difficile. L’uretère droit est coupé au niveau de son croisement avec l’artère utérine. Suture immédiate par quatre points de catgut fin. Surjet péritonéal colo-vésical. Drainage vaginal. La malade guérit, mais à partir du troisième jour, elle perdit ses urines par le vagin, et cette fistule urinaire dura un mois environ.

Le 24 juillet 1924 (deux ans et deux mois après l’intervention), M. Chevassu examine la malade :

Excellente capacité vésicale; urines limpides; à la cystoscopie, rien d’anormal; orifices utéraux normaux de part et d'autre; nulle part, rien qui ressemble à l’embouchure d’un troisième uretère.

Une sonde n° 14 pénètre sans difficulté dans l’uretère droit, franchit, sans fournir aucune sensation spéciale la zone de la suture, et parvient facilement jusqu’au bassinet qui n’était pas rétentionniste. Urines claires.

L’exploration fonctionnelle fut pratiquée par cathétérisme double. La séparation fut intégrale, la sonde de contrôle n'ayant rien donné.

R. D. (SUTURÉ)

Quantité d’urines en gr 14,5 17,9 Urée : concentration en gr L 8,03 11,11 Urée : débit en gr 0,116 0,194

Le rein à uretère suturé accuse à tous points de vue une légère supériorité sur le rein non suturé.

« Si paradoxal que paraisse ce résultat, ajoute M. Chevassu, je suis bien obligé de m'incliner devant le fait qu’il révèle. » (Lenormant et Chevassu. Observation rapportée dans la thèse de Jean Lévy.)

Observation n° 6 (A. Chalier et V. Richer).

Hystérectomie totale élargie pour cancer du col utérin, le 30 avril 1932. Dès le début de l'intervention, on s’aperçoit que l’uretère droit a été pincé puis sectionné transversalement lors de la confection du pédicule infundibulo-pelvien. Il y avait là une anomalie indiscutable caractérisée par une situation très antérieure de l’uretère; la même anomalie exis-

ESA Canet

tait du côté opposé, mais, instruits par l'expérience, les auteurs évitent la section de l’uretère gauche.

Libération du bout supérieur de l’uretère droit et suture soignée des deux segments bout à bout. Péritonisation basse, drainage vaginal, fermeture complète de la paroi.

Le 1° jour, la malade urine 600 grammes, le 2° jour, 800 grammes. Lever au 3° jour. Ablation de la mèche vaginale et des agrafes le 7° jour. À ce moment, une légère élévation thermique entre 38° et 38°,5 coïncide avec l’apparition d’un écoulement d’urines par le vagin, et, comme celui-ci persiste, on pratique, le 12° jour, une cystoscopie. Pas de lésion vésicale, la sonde urétérale n° 13 Pasteau passe facilement du côté droit où on la laisse à demeure. Le même soir, la température est revenue à la normale.

La sonde est laissée en place tant qu’elle est bien tolérée, c’est-à-dire pendant 8 jours complets : l’écoulement d’urine par le vagin est complètement supprimé. Matin et soir, on pratique des lavages dans la sonde avec quelques centimètres cubes d’eau stérile ou de nitrate d’argent. Au bout de 8 jours, une élévation brusque de température à 39° oblige à enlever la sonde; dès lors, la température devient normale, il n’y a plus d’écoulement d’urine; la malade sort le 23 mai.

Revue à plusieurs reprises, jusqu’à ces derniers temps : elle est aussi complètement guérie que possible, à tous les points de vue.

« L'emploi de la sonde urétérale est, disent les rapporteurs, un procédé autrement simple et élégant qu’un réabouchement de l’uretère ou qu’une néphrectomie.» (A. Chalier et V. Richer, Société française de Gynécologie, 10 octobre 1933.)

Cette observation est intéressante, surtout au point de vue du traitement des fistules urétérales post-opératoires. Nous n’avons pas de renseignements sur la valeur du rein à uretère suturé, mais la malade se porte bien, depuis deux ans, et n’a jamais présenté le moindre trouble urinaire.

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INTÉRÊT DE L’URÉTÉRORRAPHIE

Indications — Résultats — Complications — Technique Soins post-opératoires

Intérét de l’urétérorraphie.

La suture de l’uretère est-elle une opération dangereuse pouvant être mortelle dans une proportion inquiétante?

La bibliographie, nous le verrons, répond par la négative. Donne-t-elle {toujours de bons résultats? Evidemment non, mais pour quelle intervention, pour quelle thérapeutique pourrait-on, en conscience, répondre autrement? Mais ce qu’on peut affirmer, sans craindre un. démenti, c’est qu’elle a donné des résultats excellents, surprenants; que, dans les cas moins brillants, les bénéfices qu’on en retire sont souvent appréciables malgré des incidents ou des complications passagères. En cas d'échec complet, la néphrectomie secondaire est exceptionnellement trop tardive. Par contre, pratiquée d’emblée ou primitivement, lorsque, dès la section reconnue, on a condamné le rein et renoncé à une tentative de restauration, elle peut paraître singulièrement hâtive. Il est certain qu’un bon rein, fonctionnant bien, est suffisant pour vivre. Mais cet argument n’a qu’une valeur médiocre en soi, car on sait la fragilité des néphrectomisés, leurs inquiétudes, leurs angoisses, et celles des chirurgiens lorsqu'ils doivent intervenir plus tard sur ces sujets. Une anesthésie générale un peu longue devient un danger grave. Tandis qu'avec un autre rein, même diminué fonctionnellement, même s’il n’excrète que 60, 50, 40 % de la normale, c’est une sécurité plus grande. Ce

CON RDEUEE

rein diminué rend service, comme le dit Delbet dans son observation de 1908. Une des opérées, dont nous rapportons l’observation (obs. 1), a dû subir une intervention pour cholécystite calculeuse, 26 ans après sa suture. Elle a supporté vaillamment ce nouveau choc.

Dans les cinq cas suivis d’urétérorraphie ayant donné et conservé de bons résultats, le rein à uretère suturé élimine à tous points de vue plus que l’autre. IL est bien évident que de tout temps ce rein avait été le meilleur.

Si l’urétérorraphie n'avait pas été tentée immédiatement, on ne peut prévoir ce qui serait arrivé. Supposons que le chirurgien, adversaire des sutures, ait fait une simple urétérostomie cutanée provisoire, remettant la décision au moment où il aurait en mains les résultats des examens fonctionnels.

Quel aurait été son embarras les jours suivants, lorsqu'il aurait constaté que le rein à uretère sectionné était le meilleur? Et que pouvait-il faire à ce moment?

— La suture lui est interdite, car seule la suture immédiate primitive a des chances de succès. De même la réimplantation vésicale.

— La néphrectomie : l’autre rein est suffisant, mais enlever le rein le meilleur est une responsabilité lourde à assumer.

— Laisser définitivement l'urétérostomie cutanée. Nous en avons vu les multiples inconvénients.

— Faire une implantation dans le côlon avec la technique si compliquée de Coffey, la seule qui semble donner de bons résultats. Dans ce cas, c’est une nouvelle intervention et qui n’est pas toujours sans danger, surtout lorsqu’on n’en a pas une grande expérience.

Par contre, l’urétérorraphie immédiate est une intervention extrêmement simple, qui ne prend que très peu de temps, met à l’abri des accidents immédiats, permet, en tous cas, de ne rien sacrifier délibérément, et laisse toute liberté d'action pour l’avenir en cas de non réussite.