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Indications.

Les indications de la suture sont multiples, à tel point qu'il est plus simple de citer les contre-indications :

1° L'état de la malade, qui commande de terminer au plus vite. C’est l’évidence. Dans l'ignorance où l’on se trouve de la valeur des reins, on fera une urétérostomie cutanée, qui demande un peu moins de temps que l’urétérorraphie.

Si la valeur de l’autre rein est connue et suffisante, on liera l’uretère purement et simplement.

2° L'infection urétéro-pyélique est une contre-indication formelle. Il serait téméraire et illusoire de vouloir obtenir une bonne suture en milieu septique, alors que les risques d'infection sont déjà immenses. De plus, en cas de pyurie constatée lors de la section de l’uretère, il est bien probable que le rein est fort amoiïindri et qu’une néphrectomie sera inévitable.

3° Un certain degré d’urétéro-hydronépkhrose, due à une compression pelvienne ou quelle qu’en soit la cause, peut faire hésiter à tenter l’urétérorraphie. Un uretère déjà dilaté, distendu, ne donnera peut-être pas une suture parfaite, ni un bon résultat. Il faudra s’attendre à une diminution de la valeur du rein parfois assez considérable, mais souvent préexistante. Ce sont les cas limites, et l’urétérorraphie n’est qu’une tentative sans grand espoir, permettant seulement d'attendre les résultats des examens fonctionnels en vue de la possibilité d’une néphrectomie secondaire. L’hydronéphrose peut d’ailleurs être ignorée au moment où la décision doit être prise.

4° La résection ou la nécrose d’une partie de l’uretere,

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qui ne nous intéressent pas ici où nous étudions seulement les sections simples et primitives.

5° Enfin, les sections reconnues tardivement : l’urétérorraphie, pour permettre d’en espérer de bons résultats, doit être faite dès la section reconnue. Quelques jours d'’intervalle entre la section et la suture compromettent presque à coup sûr la réussite de la tentative. En tous cas, nous ne connaissons pas de cas de suture secondaire ayant donné de bons résultats.

Dans tous ces cas, nous avons évidemment supposé nous trouver dans l'ignorance la plus complète des particularités anatomiques et de la valeur de chaque rein. Nous ne faisons que mentionner la possibilité d’un uretère bifide pour en signaler toute l’importance.

De même, si un cathétérisme préalable a été pratiqué, et si on a fait l'examen du fonctionnement rénal, le problème se pose de façon différente :

Si les deux reins sont de valeur égale et suffisante, on tentera l’utérérorraphie.

Si le rein à uretère sectionné est médiocre, et l’autre bon, on pratiquera, évidemment, une néphrectomie d’emblée.

Mais si les deux reins sont déficients, on hésitera à faire courir à la malade le risque d’un échec, sans que le pronostic soit d’ailleurs amélioré par l’abstention. Cette dernière éventualité est rare, car une altération bilatérale de la fonction rénale contre-indique souvent l’opération pelvienne.

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Resultats-Complications.

Nous l’avons déjà dit, et nous ne saurions trop le répéter, il ne faut pas être optimiste sur les résultats que l’on est en droit d’attendre de l’urétérorraphie : c’est une réparation qu’on essaie. Comme dans toute tentative de ce genre, on doit faire la part des échecs et des résultats imparfaits, mais le chirurgien peut espérer que ses efforts ne seront pas stériles.

Dans certains cas, un examen fonctionnel pratiqué longtemps après la suture montrera que le rein élimine autant sinon plus que son congénère, sans que la moindre complication se soit manifestée : ce sont les cas les plus heureux, et malheureusement les plus rares.

Parfois il se produira précocement une fistule urétérale, soit passagère, soit persistante. Si elle se tarit rapidement, sans qu'il y ait eu infection, elle sera de peu d'importance au point de vue du pronostic. Par contre, si elle persiste, si, par elle, il se produit une infection de l’uretère, le pronostic sera moins bon sans que le rein doive être obligatoirement condamné.

En cas de fistule, on mettra une sonde urétérale à demeure qui, l’uretère étant ainsi mis au repos, permettra une cicatrisation rapide (Obs. 2 et 6).

Le rétrécissement de la suture sera facilement évitable par des soins post-opératoires si la malade veut bien s’y soumettre. Ce n’est malheureusement pas toujours le cas, et des opérées qui se portent bien se lassent souvent et négligent peu à peu de venir faire contrôler le calibre de leur uretère et de ce fait, s’exposent, par nonchalance et

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insouciance, à ne pas jouir d’un résultat aussi bon qu'il se pourrait.

L'urétéro-hydronéphrose n'est, à vrai dire, une complication que si elle atteint un certain degré. Or, ce n’est pas toujours le cas. Si un bassinet est en rétention de quelques centimètres cubes, on peut déjà parler d’hydronéphrose, mais cela n’est pas bien grave, s’il n’y a pas aggravation par augmentation de volume ou infection.

L'infection est la pire éventualité qui puisse survenir. Mais là encore il y a des degrés. Si l’urine prélevée dans le bassinet ne contient que quelques microbes décelables à l'examen bactériologique, le pronostic n’est pas mauvais. Par des lavages au nitrate d'argent au 1/200° puis 1/100°, on pourra désinfecter le bassinet et préserver le rein. Si, par contre, l'urine est franchement purulente, il faudra envisager la néphrectomie. C’est dans ce cas l’aveu d’un échec, mais cette éventualité est plus rare qu’on ne l’a cru.

Un retentissement fâcheux sur l’autre rein n’est, pratiquement, jamais à redouter.