LES ADVERSAIRES DES SUTURES

Leurs arguments — Leurs statistiques Critique de leurs statistiques au point de vue quantitatif

Les quelques observations suivies que nous avons réunies permettent, malgré leur petit nombre, de défendre la suture de l’uretère, rejetée par la plupart des urologistes français (Marion, Legueu). Notons d’ailleurs que leur défiance s'étend à toutes les tentatives réparatrices des sections urétérales, et que l’urétéro-néo-cystostomie ne trouve pas non plus grâce devant eux.

Ces adversaires des sutures de l’uretère se sont attachés à prouver que l’urétérorraphie était dangereuse, et qu’elle ne donnait pas les résultats qu’on attendait d'elle :

Dangereuse, car elle expose à perdre la malade : de péritonite (Czerny, Gusserow), de shock opératoire (Pawlick, Mc. Monagle), d’hémorragie (Hochenegg), de pyonéphrose (Forgue)….

Donnant de mauvais résultats, car «un uretère sectionné, quelque bien suturé qu'il puisse être, est fonctionnellement perdu ».

On avait d’abord pensé que les déboires venaient d’un défaut de technique et du rétrécissement fréquent après suture. Celui-ci était attribué à une technique défectueuse. Après avoir tenté les sutures par invagination, on s'était mis d'accord sur l'intérêt qu'il y avait à pratiquer des sutures du type «sutures vasculaires ». Plus tard, on imagina, pour éviter le rétrécissement qu’on mettait sur le compte d’une prolifération de la muqueuse, d’exciser (Gubaroff, Pozzi, Forsell) ou de thermocautériser (Iselin) cette muqueuse.

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Enfin, Ten Berghe, de Rotterdam, et Iselin, préconisèrent la dérivation temporaire de l'urine par pyélostomie, en mettant une sonde dans le bassinet et en obstruant la lumière de l’uretère par une bougie. Dès qu’on juge que la suture urétérale est consolidée, on retire la bougie; l’urine reprend son cours normal et la fistule pyélique se referme bientôt. Nous n'avons pas l'expérience de cette méthode, à laquelle on peut reprocher le maintien d’un corps étranger oblitérant dans l’uretère.

A ces perfectionnements de technique, la théorie « physiologique >» de Gouverneur et Henri Marion vint porter un coup sensible.

Dans sa thèse, Henri Marion raconte les échecs qu'il a essuyés, lorsqu'il a tenté de suturer des uretères de chiens. Echecs non pas « anatomiques », car les sutures ont tenu parfaitement, mais dans le fonctionnement de l’uretère et, par contre-coup, du rein sus-jacent. Il rapporte dans chacune de ses tentatives, la constitution d’une urétéro-hydronéphrose due, même en l’absence de rétrécissement, à la suppression du synchronisme entre les mouvements péristaltiques des deux bouts de l’uretère suturé et même à une paralysie du bout inférieur, d’où un véritable désaccord fonctionnel entre les parties supérieure et inférieure de l’uretère. L’onde partie du bassinet est arrêtée au niveau de la suture et il se produit une dilatation de la portion sus-jacente. Ces phénomènes sont attribués à une lésion du plexus sympathique péri-urétéral. La dilatation de l’extrémité supérieure est, en effet, obtenue par une simple dénudation circulaire totale, sans section, sans rétrécissement, et à plus forte raison lorsque la section détruit le plexus péri-urétéral ou qu'un rétrécissement constitue un obstacle mécanique.

Cette étude, tout à fait remarquable, et qui jette sur le problème un jour nouveau, amène Henri Marion aux conclusions suivantes :

— La cicatrisation sans rétrécissement d’un uretère sec-

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tionné et réparé est possible sans qu'il soit nécessaire de recourir à une technique compliquée.

__ Une bonne réparation anatomique ne signifie pas réussite complète, car la suture de l’uretère n’est pas seulement une question de mécanique, mais une question de physiologie, et le bon fonctionnement de l’uretère est irréparablement compromis par la section.

— L'absence de rétrécissement cicatriciel ne comporte pas le pronostic favorable qu’on pourrait croire.

— Un uretère sectionné, quelque bien suturé qu'il puisse être, est fonctionnellement perdu et la suture aboutit fatalement à la mort du rein par dilatation ou atrophie.

Cependant l’urétérorraphie ne doit pas être absolument et catégoriquement condamnée : si un uretère sectionné et suturé est un uretère fonctionnellement perdu, il peut, quelquefois longtemps, assurer un fonctionnement appréciable du rein sus-jacent, condamné fatalement à sa perte, lui aussi, à plus ou moins brève échéance. |

Et à l'appui de ces conclusions, Henri Marion apporte une statistique des résultats des urétérorraphies qu’il classe en :

Observations non suivies d’examen ultérieur de la

fonctlonirénale st 120 0e ORAN ANEAN ER ES 55 Observations dénuées de toute valeur...... 44 Cas où une cystoscopie a été pratiquée..... 7 Cas où un cathétérisme a été pratiqué .... 4 Résultats franchement mauvais.................. 20

Résultats reconnus mauvais cliniquement... 17 Résultats reconnus mauvais anatomiquement. 3 Opérations ’ayantsentraine@la mort #0 0e 6

Güérisons KConirOoIées PAUSE ER ER NE RS 3 Soit, dit-il, 3 guérisons sur 84 cas.

Et encore trouve-t-il ces trois cas heureux si étonnants qu'il se demande s’il ne s’agit pas de cas de bifidité urétérale. En effet, chacune de ces trois fois, le débit du rein à uretère suturé est supérieur au débit du rein «sain».

Il ajoute, et nous sommes d'accord avec lui, que bien des cas malheureux n’ont sans doute pas été rapportés.

Les expériences de H. Marion sont certainement démonstratives en tant qu'expérimentations sur les chiens, mais ses statistiques sur les malades nous semblent discutables, car elles laissent entendre qu'il y a eu 81 échecs pour 3 guérisons.

Que les 44 premières observations rapportées par leurs auteurs comme des succès ne donnent pas chacune toutes les garanties scientifiques de contrôle, nous l’accordons volontiers. Il est évidemment un peu aventureux de parler de guérison dans les cas d’urétérorraphies après section de l’uretère, lorsque la malade survit et ne présente pas d'accidents aigus dans les jours ou les semaines qui suivent. Tout au plus peut-on parler de réussite opératoire, car, dans tous les cas, il semble que la suture ait tenu, le plus souvent sans fistule. Ce sont des réussites anatomiques immédiates. Quant au résultat physiologique, beaucoup plus important, il n’a pas été contrôlé, et c’est ce qui fait la faiblesse de ces observations.

De même pour les 7 autres cas où une simple cystoscopie a été pratiquée. De même pour les 4 autres cas où le cathétérisme a été fait et où, trois fois, on note l’absence de rétrécissement, de 4 à 21 mois après l'intervention. Une quatrième fois, une sonde n° 8 passe 5 mois après l’urétérorraphie. On peut supposer que dans ces 11 cas, il n’y avait pas encore d’hydronéphrose infectée qui se serait signalée par des éjaculations troubles, visibles à la cystoscopie. Ce serait, semble-t-il, faire injure aux rapporteurs de ces observations que de soupconner leur silence à cet égard. De même, au sujet d’une hydronéphrose simple, caractérisée par l’évacuation continue d’un bassinet