MONSIEUR LE PROFESSEUR-AGRÉGÉ JEAN QUENU

À Monsieur LE Docreur COLOMBANI Directeur de la Santé et de l’'Hygiène Publique au Maroc

A Monsieur LE Docreur A. PÉRARD Chirurgien de l'Hôpital Civil de Casablanca

A Monsieur Le Docreur E. LÉPINAY Médecin de l’Hôpital Civil de Casablanca

A MON AMI Le Docreur Jacques GRÉVIN

DES RÉSULTATS DE L’'URÉTÉRORRAPHIE APRÈS SECTION ACCIDENTELLE DE L'URETÈRE

Il est peu de chirurgiens qui, durant leur carrière, n’aient eu à déplorer, au cours d'interventions gynécologiques, une lésion de l’uretère. Ces lésions peuvent être d'ordres différents : sections transversales complètes ou incomplètes, plaies, pincements, ligatures, coudures, strictions Nous ne nous occuperons ici que des sections transversales complètes, intéressant la totalité des tuniques de l’uretère, et non de blessures que nous serions tentés de qualifier d’incomplètes, parce qu'elles n'’intéressent que la tunique externe, ou qu’elles n’ont porté que sur un arc de cercle plus ou moins grand de la paroi urétérale (plaie longitudinale).

Dans ce travail, nous nous bornerons à étudier les sections urétérales fortuites, accidentelles, survenant inopinément au cours d’une intervention de chirurgie générale sur le petit bassin de la femme, négligeant même les plaies de guerre.

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C’est généralement au cours d’une hystérectomie difficile que le chirurgien blesse l’uretère, en particulier dans :

Les hystérectomies totales, élargies ou non; mais aussi dans les subtotales, dans les opérations limitées sur les annexes (ovariotomies, salpingectomies) ou sur les ligaments larges.

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L’hystérectomie vaginale exposait aux lésions urétérales. Actuellement on la pratique si peu qu’elle n’entre que pour une très faible part dans les statistiques.

Il s’agit le plus souvent d’une hystérectomie laborieuse pour tumeur incluse dans le ligament large (fibrome ou kyste) qui peut adhérer à l’uretère de façon intime. Lorsque ces tumeurs sont incluses dans la base du ligament large, ou lorsqu'elles sont particulièrement volumineuses, elles peuvent déplacer l’uretère soit en dedans, soit en dehors, soit en bas.

Certaines tumeurs rétropéritonéales et certains kystes migrateurs soulèvent le péritoine pelvien pariétal qui entraîne l’uretère en haut et l’amène au-devant de la tumeur.

Dans le cancer du col, au cours d’une hystérectomie totale, l’uretère peut être blessé, notamment lorsqu'il y a déjà propagation au paramètre.

Signalons encore les annexites simples ou tuberculeuses qui s’accompagnent souvent d’adhérences multiples et tenaces.

Sur toute la longueur de l’uretère, il est trois points particulièrement dangereux, trois points qui correspondent à trois temps de l’hystérectomie et où l’uretère est plus menacé. Ce sont :

— au niveau du détroit supérieur,

—— au niveau du ligament large,

-— dans sa portion juxta-cervicale et cervico-vaginale.

Au détroit supérieur l’uretère peut être blessé au moment de la section et de la ligature du pédicule utéro-ovarien.

Au niveau du ligament large. Dans les cas de grosses tumeurs incluses dans le ligament large, l’uretère, englobé dans le feuillet postérieur de ce ligament, est intimement accolé à la partie postérieure de la tumeur.

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Les annexites sont souvent très adhérentes au feuillet postérieur du ligament large. La traction effectuée sur ce feuillet entraîne fatalement l’uretère qui se trouve alors, — et peut-être lésé, — dans une situation tout à fait imprévue.

Mais le danger est encore plus grand dans certains fibromes qui se développent en arrière et décollent le feuillet péritonéal postérieur qu'ils soulèvent et déplacent progressivement en haut, puis en avant. L’uretère est alors entraîné à la partie antérieure de la tumeur, situation anormale où il peut être blessé (Petrescu).

Dans sa portion cervicale, l’uretère peut être sectionné en même temps que l'artère utérine, mais cette localisation de la section est assez rare, étant donné la connaissance que l’on a de ce danger et les précautions particulières que l’on prend à cet endroit.

Les autres cas de section de l’uretère en chirurgie gynécologique nous intéressent moins, car leur réparation est illusoire. En particulier, dans une hystérectomie élargie pour cancer : |

— soit qu’on ait affaire à un accident survenu au chirurgien qui sculpte dans un tissu néoplasique pour cancer du corps utérin (on sait que l’uretère est précocement envahi et qu’une tentative de suture serait vouée à un échec quasi certain);

— soit que l’uretère ait été disséqué d’une façon « trop complète et qu’il s’ensuive une nécrose secondaire se manifestant tardivement. Les avis sont d’ailleurs fort partagés sur ce point et de nombreux auteurs n’admettent pas la nécrose consécutive à une dénudation trop poussée de l’uretère.

Nous n’étudierons donc ici que les sections « primitives » susceptibles d’être réparées dans les meilleures conditions possibles.

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Quoi qu'il en soit, la section de l’uretère ne passe généralement pas inaperçue et le chirurgien doit prendre sur l’heure une détermination.

Il est certain qu'il ne peut laisser les choses telles qu’elles sont; il faut assurer à l'urine qui s'écoule du moignon supérieur, un exutoire, ou supprimer le rein. D'où les théories qui se disputent la suprématie depuis de longues années : la théorie réparatrice et la mutilante. L'une et l’autre ont eu leurs heures de vogue, gardant chacune des partisans convaincus, chacun restant sur ses positions et s’opposant des statistiques qui voudraient être probantes et définitives.

Après une période où la théorie réparatrice fut à l’honneur, vinrent pour elle des années de déchéance totale. On l’accusa des pires méfaits.

Nous n'avons pas la prétention de convertir qui que ce soit : nous exposerons simplement, avec bonne foi, quelques résultats — peut-être heureux — et qui seront sans doute les exceptions destinées à confirmer la règle. Mais des exceptions renouvelées, multiples, donneront peut-être un jour moins de valeur absolue à cette règle, comme à tant d’autres.

Le plan de ce travail sera le suivant :

Dans une première partie, nous envisagerons les différents moyens qui sont à la disposition du chirurgien venant de sectionner un uretère, en signalant les inconvénients et les avantages de chacun.

Dans une deuxième partie, nous exposerons les raisons de nos préférences pour les sutures termino-terminales, en rapportant quelques résultats.

Dans une troisième partie, nous passerons en revue les

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principaux arguments des adversaires des sutures terminoterminales et nous examinerons les statistiques qu'ils nous présentent.

Lorsqu'un chirurgien a sectionné un uretère et qu'il s’en aperçoit aussitôt, il a le choix entre les moyens suivants :

— soit réparer, autant que faire se peut, et assurer à l'urine un écoulement aussi proche que possible de la physiologie; |

— soit dériver le cours normal de l'urine;

— soit enfin se résoudre à sacrifier le rein sus-jacent, sous réserve que le rein opposé ait une valeur suffisante.