LES OPÉRATIONS RÉPARATRICES
Ce sont :
La suture termino-terminale;
L’urétéro-néo-cystostomie;
L’urétéro-pyélo-néostomie.
En premier lieu, nous citerons la suture termino-terminale sur laquelle nous reviendrons plus tard. C’est évidemment la solution qui, à priori, vient à l’esprit et paraît la plus satisfaisante. Ses techniques seront étudiées ultérieurement ainsi que ses avantages, et les critiques qu'on lui a formulées.
L’urétéro-néo-cystostomie eut pour promoteurs Bazy et Novarro qui, en 1893, publièrent chacun un succès. Mais ses indications sont relativement réduites; pour pouvoir la pratiquer, il faut être en présence d’une section basse, juxta-vésicale, ou, en tous cas, siégeant à moins de dix centimètres de l’implantation vésicale de l’uretère, ce qui est d’ailleurs souvent le cas dans les lésions qui nous occupent. L'’urétéro-néo-cystostomie est surtout indiquée dans les sections de l’uretère portant sur sa portion juxta-cervicale.
On a signalé maints cas de sténose, de rétrécissement de la bouche de néo-cystostomie avec urétéro-hydronéphrose et infection ascendante due au reflux vésico-urétéral par suite de la suppression du sphincter. Peut-être certaines de ces complications sont-elles évitables par des soins postopératoires de dilatation.
M. Marion qualifie l’urétéro-néo-cystostomie d'opération
La + LL
de médiocre valeur qui conduit, presque à coup sûr, à une néphrectomie secondaire.
De même, M. Legueu, plus catégorique encore, lui génie toute valeur et l’accuse de conduire fatalement à la mort du rein.
On lui impute une mortalité opératoire immédiate de 15 %.
Dans sa thèse (Paris 1932), Asselin s'efforce de réhabiliter l’urétéro-néo-cystostomie, tout en reconnaissant avec la meilleure foi du monde que cette opération ne donne pas toujours des résultats magnifiques. Il montre cependant qu'on peut en attendre autre chose que la mort certaine du rein sus-jacent, et rapporte un certain nombre de cas heureux :
Chevassu a opéré, le 25 octobre 1928, une malade à qui il a fait une urétéro-néo-cystostomie. En décembre 1928, il constate une altération fonctionnelle du rein qui a perdu environ le 1/3 de sa valeur. Mais la radiographie montre qu’il n’y a pas de reflux vésico-urétéral ni de dilatation du bassinet et de l’uretère.
Brin d’Angers constate un bon résultat fonctionnel, 17 ans après l'intervention.
Jean Quénu et Bernard Fey rapportent le cas d’une malade hystérectomisée le 28 janvier 1930 : section de l’uretère droit au cours de l’opération. Urétéro-néo-cystostomie.
En décembre 1931, près de deux ans après cette opération, un examen fonctionnel donne les résultats suivants :
R. D. RG VESSIE Volume: en cc. ....:... 26 18 2,3 Chlorureparçlitre.:...". 4,2 3,3 3,2 UréC Damiliire nr t-on 4,73 3,84 3,84
donc, meilleur fonctionnement du rein à uretère sectionné. Pas de reflux.
Enfin, Martin Laval et Dor rapportent un cas d’urétéronéo-cystostomie ayant donné un bon résultat, contrôlé 12 ans :
après l'intervention. (XXXII° congrès d’urologie, Paris, 1932.)
Les conclusions d’Asselin peuvent se résumer ainsi :
— Les résultats éloignés sont généralement mauvais par suite du reflux vésico-urétéral : ils aboutissent le plus souvent à la mort du rein par sclérose ou par infection.
— Certains résultats heureux sont néanmoins suffisamment démonstratifs pour que l’urétéro-néo-cystostomie puisse être, dans certains cas, légitimement pratiquée. Mais c’est une intervention utilisable seulement de façon immédiate pour réparer extemporanément une section. Il serait illusoire de la tenter comme cure d’une fistule urétérale.
— Le pronostic pourra être établi précocement en faisant une cystographie qui montrera ou non l’existence du reflux vésico-urétéral.
Donc, résultats inconstants mais permettant, malgré tout, quelques espoirs légitimes.
Nous ne ferons que signaler dans ce groupe des opérations réparatrices, l’urétéro-pyélo-néostomie dont les indications sont différentes de celles que nous étudions ici : on ne peut, en effet, l’appliquer qu’à des sections hautes, juxtapyéliques, rarement produites au cours d'interventions gynécologiques.
