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près des lignes des commissures. Les dents sont ébranlées au niveau de la tumeur, et leurs parois alvéolaires plus ou moins èrodées, mais ilne manque aucune incisive et les canines inférieures persistent également. L’os du reste ne parait pas épaissi et infiltré en totalité, c'est sa face externe seule qui participe à la végétation cancroïdale.

L'intervention avec sacrifice de toute la partie médiane du fer à cheval est décidée quoique les téguments semblassent pauvres d’étoffe, envahis qu'ils étaient sur une large étendue par l'infiltration épithéliomateuse, etc., tandis qu’ils l'étaient aussi par les lambeaux qu'on leur a déjà empruntés dans les opérations précédentes; mais il n’y a pas d'engorgement ganglionnaire bien volumineux (quelques pelites glandes mobiles seulement sous la mâchoire). L'état général du malade est excelient et les parties latérales du maxillaire, ainsi que la face interne de l'os et le plancher buccal paraissent tout-à-fait sains.

L'opération est pratiquée en mars 1890.

La tumeur est circonscrite par trois incisions (deux verticales et latérales, une inférieure et horizontale, réunissant les extrémités inférieures des précédentes et dessinant avec elle une sorte d'U), les incisions sont faites à un bon centimètre et demi de la zone de végétation, de façon à porter autant que possible en tissu sain. Puis, après une légère dissection des lèvres externes de l'incision en U, on attaque le maxillaire inférieur par deux traits de scie verticaux, portant au niveau des canines inférieures, et après arrachement des dents correspondantes.

Le bloc osseux médian une fois enlevé, on constate que la section osseuse a largement dépassé les limites du cancroïde et que la surface de section est absolument saine. Restait la perte de substance à combler. Pour le faire, on prend un lambeau sus-hyoïdien en prolongeant la branche gauche de l’U obliquement sur la peau sus-hyoïdienne. De cette façon, on taille par dissection un lambeau sus-hyoïdien qu'on vient remonter au devant de la brèche osseuse, la partie horizontale U venant servir à reconstituer une nouvelle lèvre inférieure. On prend ensuite de chaque côté les commissures, sur une distance de un centimètre et demi

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environ et horizontalement, de manière à agrandir l'orifice buccal et à reborder de muqueuses ses parties latérales. Avant de fixer le lambeau sus-hyoïdien dans de nouvelles positions, M. Martin applique son appareil prothétique... suivant les principes habituels.

Le tube à irrigation de la pièce de prothèse ressort par l'orifice buccal ; à la face interne de l'appareil on attache la pointe de la langue, et un drain est placé à la partie inférieure de la plaie dans l’espace laissé libre par le déplacement en haut du lambeau sus-hyoidien. È

Les suites opératoires immédiates furent très simples. De soigneux lavages par le drain inférieur et par le tube annexé à l'appareil de prothèse évitèrent toutes complications inflammatoires ou septiques. L'appareil fut très bien supporté et le lambeau appliqué à sa surface se greffa sans accident, en reconstituant, dans les premiers temps du moins, une lèvre inférieure très satisfaisante et épaisse.

Cependant au bout de quelques mois, celambeau s’amincit, s'atrophia comme il arrive toujours quand ces autoplasties ne sont pas doublées de muqueuse, et eommença à se rétracter surtout par sa pointe gauche, en découvrant peu à peu la pièce prothétique sous jacente.

La forme de l’orifice buccal restait toujours régulière, mais la nouvelle lèvre ne remontait plus assez haut pour recouvrir entièrement la pièce artificielle. Le malade continuait d’ailleurs à bien supporter celle-ci. La mastication, la déglutition et même la parole étaient peu génées, mais la salive n'étant plus retenue par le contact des deuxlèvres, s’écoulait en grande partie au dehors. Rien n’eut été plus facile que de remonter le lambeau atrophié par une nouvelle dissection de sa partie inférieure, mais j'avais quitté le service et n'eus pas le loisir de refaire de suite cette petite opération complémentaire.

Le malade quitie l'hôpital quinze mois après son opération, ayant engraissé et ne présentant aucune trace de récidive locale. J'espère le revoir et lui refaire une lèvre inférieure mieux étoffée. Ce qu’il importe de retenir, c’est :

1° La non récidive au bout d'un temps assez long pour une grosse tumeur récidivée deux fois déjà.

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2? La tolérance parfaite de l'appareil prothétique qui permit la mastication, la déglutition et même l'usage de la langue pour un langage un peu pâteux peut-être, mais très compréhensible.

Rentré une troisième fois le 28 Avril 1890, salle St-Joseph, lit n° 10, service de M. le D' Poncet. Réopéré une troisième fois au mois d’Août pour la restauration de sa lèvre. A cet effet sa pièce dentaire ayant été sortie de la bouche, il à été impossible de la replacer, après la cicatrisation, les deux fragment s'étaient resserrés.

On a dû lui faire un appareil spécial pour l’écartement des deux branches du maxillaire. Sorti de l'hôpital avec cet appareil le 24 Mai 1891, après avoir subi une dernière opération pour restaurer sa lèvre.

Rentré pour la quatrième fois, le 4 Septembre 1891, salle St.-Joseph n° 25. Pose d’un nouvel appareil avec dents le 15 Septembre 1891.

Revu LE 21 JUIN 1893. — Quand le malade a son appareil le seul point qui frappe extérieurement, c’est la chute de la lèvre inférieure, qui a considérablement diminué d'épaisseur et qui ne présente pas de contractilité, étant formée en majeure partie par des tissus de la région sus-hyoidienne. Chez ce malade, il n y a pas de dépression pré-auricaulaire, mais quelques ganglions dans la région sus-hyoïdienne.

Quand on touche son menton, on sent une profonde dépression entre les deux fragments et l'appareil passe au dessus.

Quand le malade ouvre et ferme la bouche l'articulation paraît normale ; la projection de la langue en avant est un peu gênée.

Quand il sort son appareil et qu’il ferme la bouche, on voit les fragments se rapprocher surtout du côté gauche, et l'articulation ne se fait plus. Il porte toute sa barbe, et grâce à elle la déformation du menton n’est pas appréciable. On ne constate aucun point enflammé ni suspect au niveau des points où appuie l’appareil.

Le malade déclare qu’il ne peut pas manger la croûte de pain. Il perd sa salive, ce qui est dû non pas à la pe rte de

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substance du maxillaire, mais au défaut de contractilité de la lèvre inférieure.

La sensibilité paraît à peu près intacte. Le malade déclare ne pas pouvoir articuler les sons lorsqu'il est privé de son appareil.

Réfleæions. — Cette observation vient à l’appui de ce que nous avons dit des déformations pré-auriculaires. Elles n’existent pas ici parce que les fragments ont pu être retenus facilement à leur place respective, grâce aux dents dont ils étaient porteurs.

Quant à la dépression qui existe à la région mentonnière, elle est due à ce que le malade a dû quitter son appareil pendant une quinzaine de jours, lorsqu'on a voulu lui restaurer sa lèvre inférieure. On avait négligé de replacer l’appareil avant de faire les sutures et après cela devint impossible.

On a dû laisser s’effectuer la cicatrisation et plus tard ce n’est que péniblement que l’on a pu ramener les fragments à peu près à leur place normale et interposer un appareil plus petit que le premier.

Pendant la manœuvre d’écartement des fragments, il s’est produit une dépression très marquée entre ceux-ci. L'appareil masque bien celle qui existe entre les bords alvéolaires, mais laisse persister celle qui correspond au bord inférieur du menton. Au reste la barbe cache parfaitement cette déformation qu’on aurait pu éviter en ne suspendant pas le port de l'appareil.

La dépression sous-mentonnière est l’analogue de celle qui se produirait, si, comme le conseille Bœnecken, on plaçait simplement un fil métallique pour écarter les

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fragments. L'absence de musculature de sa lèvre inférieure est largement suffisante pour expliquer les difficultés que ce malade rencontre au point de vue de la conservation de la salive, et de la difficulté qu’il a à articuler des paroles. Quant à la mastication, elle est certainement destinée à s’améliorer avec l'habitude.

Cette observation présente encore un grand intérêt au point de vue de la non récidive.