CHAPITRE II
Manuel opératoire.
Dans sa communication au XXXII® Congrès de Chirurgie de Paris, M. Goullioud écrit : « Pour que la triple opération donne un résultat durable, il faut que les trois temps soient réalisés, même s’il semble que l’on puisse se borner à un ou à deux temps. Je suis resté fidèle à la ventro-fixation, et je considère que l'utérus est le seul point d'appui résistant, la seule prise solide sur les organes chassés du petit bassin. Toutes les ligamentopexies ne valent pas une solide fixation de l'utérus. On lit actuellement quelquefois que l’hystéropexie est sans valeur. Oui, si l’on fixe
mal l’utérus (1) ».
1° temps : MANUEL OPÉRATOIRE.
Ainsi que tout le monde en convient, c’est à l’hystéropexie intra-péritonéale que nous nous adressons. Ils ont été condamnés pour ne s’en pas relever, les
(1) M. Gouizzoup, In Congrès de Chirurgie de Paris, 1923-%D.219,
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procédés aveugles de transfixion utérine au travers d’une paroi non incisée ou partiellement incisée, procédés qu’employaient Caneva-Crespi, Sims-Kelly et Assaky, qui préconisait la surélévation du bassin à 45° pour éviter d’embrocher l'intestin.
Il n’entre pas dans notre but d’exposer les différents modes de pexies trop bien décrits d’ailleurs par Baudoin dans sa thèse (1), pour oser y revenir.
Notons, en passant, que cet auteur avait déjà pressenti la nécessité de l’indépendance des fils fixateurs et des fils de la paroi, point sur lequel nous insisterons . plus loin.
Pour le choix de l’incision, nous donnons la préférence à la laparotomie médiane sous-ombilicale, qui permet de remonter haut l'utérus en le fixant à la paroi sur une plus large surface. Il va s’entendre que cette fixation large s’adresse aux femmes âgées, n'étant plus en période d’activité sexuelle. Et nous savons aussi que cette surface large d’adhérence nous garantit de l’iléus dont Bazy, Michel, Gradenwitz et d’autres rendaient responsable la pexie directe par formation du fameux « ligamentum fundale medium », de Fritsch et du « suspensory and fundal ligament », de Frank E. Taylor (2).
Chez plusieurs de nos opérées, nous avons combiné cette incision verticale des muscles, des aponévroses et du péritoine avec une incision de la peau dite « esthétique », parce que curviligne et que sa cour-
(1) Baupoix. Thèse Paris, 1889-1890.
(2) Frank E. TayLor. The Practitioner, Décembre 1907, n° 474, volume LxxIx.
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bure ayant même rayon que le pli abdominal suspubien, s’y trouve ainsi dissimulée.
Chez les femmes jeunes, où la pexie utérine doit être uniquement isthmique pour ne pas gêner le développement de l’utérus gravide, et chez qui, pour les mêmes raisons, la musculature abdominale doit être respectée à l’extrême, chez ces femmes, nous employons l’incision de Pfannenstiehl. Mais il importe d'attirer l’attention sur la nécessité de tailler un lambeau aponévrotique inférieur de hauteur suffisante pour que les fils isthmiques puissent s’y fixer commodément et être maintenus à une hauteur convenable.
C'est qu’en effet pour être amarrée solidement à la paroi abdominale, la surface utérine doit être suffisamment large. Chez les vieilles femmes, chez celles arrivées à l’âge de choix, que nous préconisons pour cette opération, c’est-à-dire après la ménopause, nous passons nos fils sur toute la face antérieure de l’utérus, au-dessous de la ligne d’insertion des ligaments ronds. C’est dire que nous ne prenons pas systématiquement le fond utérin, craignant la formation d’une adhérence trop haut située qui, s’étirant lors de l’atrophie sénile de l’utérus, constituerait un danger d’iléus. L'observation N° 21 en est un bel exemple.
Chez la jeune femme, en puissance de gestation, notre fixation utérine sera isthmique selon l’heureuse expression de Pierre Delbet.
Parfois aussi, quand la rétroversion, amorce de tout prolapsus, est par trop prononcée, il y aura lieu de compléter la ventro-fixation par une opération de Doléris, désaxant mieux encore utérus et vagin.
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« Pour que. cette opération réussisse, il faut aussi que les points de suture pénètrent largement dans la face antérieure de l’utérus, que l’aiguille s'enfonce de six à huit millimètres de profondeur et sur une largeur de deux bons centimètres au moins (1). »
Quant à la nature des fils à employer, il n’est pas indifférent de l’étudier. « Jadis, écrit M. Goullioud (2), j'avais recours à un excellent catgut chromique. »
Le catgut ordinaire ne donne que des déboires; témoin l’observation de Polaillon, à la Société de Chirurgie de Paris (3), de 1889. Les fils étaient résorbés au sixième jour et aucune adhérence n'était formée. Olshausen et Faucon, de Lille, se servaient de crins de Florence. Terrier, après essai du catgut, lui préfère la soie. Baudoin prétend que la soie offre plus de garantie.
Ce serait plutôt au bronze d'aluminium qu'il faudrait s'adresser. En fait, depuis un certain nombre d'années, c’est par une anse constituée à la fois d’un catgut fort et d’un crin de Florence que M. Goullioud amarre l’utérus à la paroi. Le catgut, lié le premier, présente l’avantage de ne pas déchirer le tissu utérin, et d'appliquer l’utérus contre la paroi ; il est maintenu dans cette position par les crins non résorbables et liés en second lieu, pour ne pas sectionner l’utérus. Ces anses ainsi constituées seront passées au travers des couches aponévrotique et péritonéale
(1) M. GouizLoup, Congrès de Chirurgie, oct. 1923, p. 379. (2) M. GourcLoup, Congrès de Chirurgie, oct. 1923, p. 380. (3) POLAILLON. 1n Bulletin et Annales de Chirurgie de Paris, 1889,
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d’un côté de la paroi, puis au travers de la face antérieure de l'utérus pour ressortir à travers les couches péritonéale et aponévrotique de la lèvre opposée de la paroi abdominale.
Les extrémités libres des fils ne seront pas nouées, mais repérées par des pinces; et l’on s’occupera de refermer, sur toute leur étendue, par un surjet soigné au chromique, les brèches péritonéale et aponévrotique.
Ce n’est qu'après la réfection parfaite de ces deux couches que, la malade étant mise en position de Trendelenburg pour éviter l’incarcération d’une anse intestinale, l’on nouera les fils de la ventro-fixation catgut premier, crin second, ainsi qu'il a été dit précédemment.
En agissant ainsi, nous rendons les fils fixateurs totalement indépendants de la suture de la paroi, nous fixons l’utérus à une paroi qui ne présente aucun point faible et nous n’avons plus à déplorer les éventrations qui se faisaient entre les points de suture de l’hystéropexie, alors que notre surjet péritonéal s’arrêtait au niveau des points de fixation utérine.
L’on voit par là que l’on ne peut admettre que le corps utérin soit inclus dans la paroi, car « agir ainsi, bien que cela puisse paraître paradoxal, c’est s’exposer à des pointes de hernies sur les bords de lutérus (1) ». M. Savariaud mentionne également, dans son rapport sur le traitement du prolapsus utérin,
() M. Gouroup. {n Congrès de Chirurgie, Paris, 1923, p. 379.
l’insuccès des méthodes voulant incarcérer l'utérus dans la paroi (1).
2° temps : COLPORRAPHIE ANTÉRIEURE.
Ainsi fixé, l'utérus « clef de voûte » est solidement amarré à la paroi ; mais là ne se borne pas l'opération qui, pour donner des résultats durables, doit aussi viser la réfection de cette voûte vaginale. M. le Professeur Villard, par une analogie qui lui est chère, compare en effet le vagin à une voûte à deux piliers dont l’effondrement isolé produit ou une cystocèle, ou une rectocèle.
Ce sera d’abord la réfection du pilier antérieur, soutènement de la vessie, qui nous occupera. Cette colporraphie antérieure est faite d’après le procédé d’avivement habituel et la résection de la muqueuse proportionnelle au degré de la cystocèle. Dans les cas de cystocèle prononcée, occasionnant de l’incontinence d'urine, la colporraphie sera plus particulièrement soignée au-dessous du col vésical. M. Goullioud n’a jamais pratiqué la myorraphie antérieure des releveurs à la Delanglade. Et nous nous demandons si l'utilité est grande de les mettre à nu, ces muscles, pour les suturer l’un à l’autre. Delanglade lui-même parle bien (2) d’un écueil : c’est la dilacération des muscles qui sont très écartés, et il dit : « Quand on fait une colporraphie en même temps, on a avantage
(A) M. SavariauD. In Congrès de Chirurgie, Paris, 1923, p. 238. (2) DELANGLADE, Sociélé de Chirurgie de Paris, déc. 1902,
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à charger sur le même fil les tranches vaginales et les muscles, parce que la dilacération du muscle se produit moins, le derme prêtant appui aux fibres musculaires lors de la striction ».
Il nous paraît bien que l'important ici soit la résection large de la muqueuse exubérante, après dissection soignée et hémostase minutieuse. Une hémostase parfaite nous mettant à l’abri des hématômes, cause possible de désunion, compromettant ainsi le résultat. Aussi, n'est-il pas indifférent de passer les fils de catgut fin, qui doivent affronter les surfaces cruentées, sans les lier d’abord, pour permettre de bien voir ce qui saigne ; et de les lier en commençant par le plus inférieur, dans le but d’éviter la formation d’un petit bénitier, où du sang aurait pu stagner.
Il est utile aussi d'employer du catgut fin pour ne pas laisser dans le vagin de corps étrangers pouvant occasionner une suppuration.
3° temps : COLPO-PÉRINÉORRAPHIE.
Cette colpopérinéorraphie a pour but d'amener le corps périnéal reconstitué au-devant de la colonne antérieure du vagin. Bouilly et Richelot, dès 1896, considéraient ce temps périnéal comme primordial. « Il l’est même chez les vierges (1). » Mais nous voulons insister tout particulièrement sur la solidarité du temps vaginal antérieur et du temps vaginal posté-
(1) M. Gouuzoup, Congrès de Chirurgie, Paris, 1923, p. 380.
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rieur : ils s’aident l’un l’autre à soutenir mieux les voûtes affaissées.
A part quelques variantes, que nous verrons décrites dans les comptes rendus opératoires, M. Goullioud combine la méthode du dédoublement rectovaginal de Lawson-Tait et l’avivement triangulaire de la paroi postérieure du vagin du type Hégar. Il faut pousser très haut, près du col, la dissection des lambeaux triangulaires de muqueuse exubérante, de facon à avoir sûrement dépassé le pli d’éversion de cette muqueuse ; craindre et le rectum et le cul-desac péritonéal, mais sans pour cela restreindre l’acte chirurgical, qui doit être largement fait. Après une hémostase soigneuse, quelques points au catgut fin d’affrontement des surfaces purement vaginales, nous mettons des points profonds de périnéorraphie avec des crins de Florence.
Pour ces points, M. Goullioud emploie la grande aiguille d’'Emmet et ayant un doigt dans le rectum, va charger très loin tous les tissus fibro-cellulo-musculaires de la région. Le releveur de l’anus est ainsi pris en masse avec les autres tissus du périnée. Nous verrons cependant que, parfois, l’on s’est attaché particulièrement à les suturer l’un l’autre, lorsqu'ils se présentaient solides. Sans doute, cette myorraphie des releveurs est-elle très indiquée, mais chez la vieille femme à grand prolapsus, celle qui, par conséquent, retirerait le plus grand bénéfice de ce temps opératoire, il est à noter que le relief des releveurs est pour ainsi dire nul, et que ces muscles sont dans un état de dystrophie tel qu’il est impossible de compter sur leur utilisation.
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« Ce que je considère comme très utile, .écrit M. Goullioud, c’est la superposition de ces trois temps, qui se complètent l’un l’autre. La ventro-fixation a bien comme avantage de dévier en arrière, dans le Douglas, les poussées des viscères abdominaux. La vessie, soulagée par en haut, est soutenue par la sangle de la colporraphie antérieure : celle-ci serait vite vaincue, si un périnée ne venait la soutenir par en bas (1). »
Pour la majorité des cas, ces trois temps sont faits dans un même acte opératoire : ventro-fixation d’abord, temps aseptique ; puis colporraphie antérieure, puis colpopérinéorraphie. Il serait mieux, sans doute, d’agir en sens inverse ; il nous est arrivé de le faire. S'il fallait, par exemple, une amputation du col aux temps précédents, et alors l’hystéropexie est faite en second temps, après changement de gants: et d’instruments, ou mieux, dans une séance ultérieure.
Mais nous ne pouvons généraliser cette méthode pour ne pas multiplier les anesthésies chez une
femme âgée.
(1) M. GouLoup, /1n Congrès de Chirurgie, Paris, 1923, p. 380.
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