B. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

L'intérêt du procédé de von Mosetig Moorhof réside moins dans la substance de remplissage employée que dans le soin que cet auteur apporta à perfectionner, dans ses moindres détails, chacun des temps opératoires. C'est encore au travail qu'il publia en 1903, et à ceux de ses successeurs : von Hackmann et Damianos à Vienne, Serenin à Moscou, que nous emprunterons les Gétails de la technique opératoire, telle que la comprenaient ces auteurs pour se placer dans les meilleures conditions de réussite.

D'après Mosetig et la plupart des chirurgiens qui, dans la suite, essayèrert le plombage iodoformé, quatre conditions sont essentielles pour le succès de l'opération :

19 Asepsie minutieuse de la cavité.

20 Hémostase.

30 Séchage.

49 Emploi d’une substance antiseptique et résorbable.

A) Asepsie de la cavité, — C'est la première condition du succès de l'opération. Il est impossible d'obtenir, sans elle, une obturation efficace de la cavité, ne s'accompagnant ni de réaction générale, ni de réaction locale. Beaucoup d'interventions ont échoué par ce seul défaut d’asepsie. Le chirurgien

doit toujours se rappeler que, du soin apporté à la préparation de la cavité, dépend en grande partie le résultat ultérieur, il lui faut donc apporter tous ses soins à ce temps de l'opération.

Les moyens primitivement employés étaient insuffisants. De simples lavages avec des solutions antiseptiques fortes, les cautérisations avec le chlorure de zinc ou le thermocautère restaient inefficaces. De même, 1l ne suffit pas de gratter superficiellement les parois à la curette, d'enlever les fongosités et de porter ensuite, dans la cavité, de l'huile bouillante. Ce bain prolongé d'huile portée à l'ébullition non seulement peut être dangereux pour la vitalité des tissus voisins, mais de plus, il ne saurait atteindre les microorganismes dans les plus petits recoins de la cavité où ils sont parfois protégés par une couche éburnée très résistante. Le moyen le plus sûr d’obtenir une asepsie complète, cest de curetter avec soin la cavité, d’en poursuivre les moindres anfractuosités, d'en rénover complètement les parois. Il faut creuser, éliminer tout le tissu osseux envahi par les fongosités, enlever tout ce qui peut paraître simplement douteux, jusqu’à ce que, ayant dépassé les limites de l'os malade, on se trouve en présence de l'os sain, non infecté.

Pour arriver aux meilleurs résultats, divers instruments ont été préconisés. Von Mosetig, repoussant l'emploi du ciseau, employait une scie circulaire, à dents fines, et des fraises olivaires, actionnées par l'électricité. À cet usage, il fit même construire un porte-scie spécial.

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Tous les opérateurs ne pourront pas disposer de cette instrumentation spéciale qui exige une source d'énergie électrique. Ils la remplaceront avantageusement par le ciseau, la curette tranchante, et surtout la fraise. Après avoir, à l'aide de la curette, enlevé toutes les fongosités, on procède à un nettoyage plus énergique, car il est des plaques éburnées d'ostéite condensante qui recèlent encore dans leurs parois des microbes actifs et que la curette n’entame pas. On a alors recours à la fraise, que l’on choisit de calibre variable suivant les dimensions de la cavité. On agrandit la cavité jusqu'à apparition du tissu sain, sans s'inquiéter de la forme que peut prendre la cavité, et de la quantité d'os enlevée, ni craindre de diminuer la résistance des parois osseuses. Le mélange, s’insinuant dans toutes les anfractuosités, se solidifie rapidement et prend une consistance suffisamment dure pour ne pas exposer l'os à une fracture pathologique.

Afin d'enlever les petites esquilles osseuses ou les parcelles de tissu suspect qui, pendant l’action de la fraise, auraient pu tomber dans la cavité, on peut la laver avec une solution de formaline à 0.50 0/0 ou d'eau oxygénée.

B) Hémostase et asséchement de la cavité. — Après avoir curetté soigneusement la cavité, il faut l’assécher minutieusement, car la présence de liquides, sérosités ou sang, en s’opposant à l’infiltration de la masse dans tous les interstices et canalicules osseux, empêcherait une bonne obturation.

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I faut surtout faire une hémostase rigoureuse, car le raclage et l'évidement de la cavité font constamment suinter du sang, soit en nappe le plus ordinairement, soit par le jet de fines artérioles.

Dans un but hémostatique, et s'il s'agit d'une intervention sur une région du membre suffisamment éloignée de sa racine, on pourra appliquer la bande d'Esmarch. Lorsque cette application sera impossible, on pourra maintenir le membre élevé pendant quelques minutes, afin d’anémier le plus possible la région opératoire. Ces moyens peuvent être utiles pour prévenir les hémorragies artérielles, mais 1ls sont impuissants à empêcher les petits suintements d'origine veineuse qui peuvent se produire par les canaux de Havers.

Dans les cas les plus favorables, la pression d’un tampon de gaze stérilisée ou iodoformée suftra ; mais, trop souvent, dès que l’on a enlevé les mèches et commencé à couler le mélange plastique, le sang réapparaît, se mêle à la masse pendant qu'elle se coagule et entraine les particules grasses. Si l’hémorragie dure quelque temps, elle arrive à expulser une notable partie du mélange et favorise son élimination ultérieure par désunion de la plaie. On pourra alors recourir au tamponnement à l'eau oxygénée, à l'adrénaline. Chez un de ses malades dont il n'avait pu tarir l'hémorragie, Serenin laissa en place un tamponnement pendant quelques jours, puis nettoya. à nouveau la cavité avant de l’obturer.

L'asséchement s'obtient de diverses façons Dans le cas de petites cavités, on peut se contenter de

roue tampons secs et stérilisés. Dans le cas de grandes pertes de substance, ce procédé est insuffisant, et deux moyens pratiques sont à notre disposition : le courant d’air chaud et le courant d'air froid. Le premier fut employé par Mosetig-Moorhof qui projetait de l’air chaud sur les parois de la cavité au moyen d'un instrument à force motrice électrique inventé par Silbermark. L'air est amené lentement au moyen d'une soufllerie, sur une spirale de platine portée à l'incandescence par deux fils électriques.

Le second procédé consiste à faire passer de l'air extérieur successivement dans deux flacons Woolf, dont l’un contient une solution de formaline à 2 0/0, destinée à stériliser l'air, et l'autre, du chlorure de calcium ou de la ponce sulfurique pour le dessécher. Ces deux conditions étant remplies, l'air est dirigé dans la cavité au moyen d'un tube en caout:houc stérilisé.

Les deux procédés sont également aseptiques ; celui de l'air froid est cependant préférable, et cela pour deux raisons : la première, c'est que l'air chaud a l'inconvénient de chauffer les parois et de retarder, de ce fait, la solidification du mélange; la seconde, cest qu'il produit un certain degré de nécrose des parois et empêche la prolifération osseuse. Comme, d'autre part, l'air froid donne d'aussi bons résultats et s'obtient facilement stérilisé et sec, il y a avantage à toujours l’employer.

La technique opératoire sera donc des plus simples. Après avoir essuyé la cavité avec des compresses stériles, on dirige un courant d'air froid sur

ul.

les parois et l'on continue jusqu'à ce qu’elles perdent leur aspect brillant et deviennent mates. Cette opération exige, suivant les dimensions de la cavité, un temps variable qui ne doit pas lasser la patience du chirurgien. Celui-ci n'oubliera pas que l’asséchement complet, étant une des conditions du succès, doit être méthodiquement et patiemment poursuivi, et1l devra y consacrer tout le temps nécessaire, sans jamais se contenter d'un à peu près.

Comme on le voit, l’hémostase et l’asséchement constituaient deux temps différents dans la méthode de von Mosetig-Moorhof. M. le D' Vignard, perfectionnant la technique, réalise l’un et l'autre en un seul temps, par l'emploi de la trompe à eau aspirante et foulante, dont il décrit ainsi l'emploi. « Une grosse canule est montée sur le tuyau d'aspiration et portée dans la cavité; ellé réalise parfaitement l'hémostase difficile de ces petites hémorragies, de ces suintements osseux si rebelles et qui doivent être cependant taris completement. En même temps on a adapté au tuyau par lequel se fait le refoulement d'air un thermo-cautère surmonté d'un capuchon métallique doublé d'amiante et percé à son extrémité en pomme d’arrosoir. Tandis que l'opérateur aspire le sang et les liquides, un aide projette l'air chaud dans la cavité ».

Quelle que soit la technique employée, il faut, si l'on veut atteindre un résultat satisfaisant, arriver à un asséchement complet et ne pas se presser dans l'exécution de ce temps opératoire important qui, d'après Mosetig,demande souvent de 30 à 45 minutes.

C) Coulage du mélange. — Dès que la cavité paraît suflisamment sèche, on coule le mélange en prenant certaines précautions

Il faut le verser très lentement afin de n'emprisonner aucune bulle d'air. Il faut ensuite en verser une certaine quantité, afin quil puisse pénétrer dans tous les interstices et remplir la cavité jusqu’au bord sans craindre d'en répandre sur les parties molles. Enfin, pour arriver à combler exactement toutes les anfractuosités, on favorisera la répartition du liquide par des manœuvres appropriées d'élévation ou d'abaissement du membre jusqu'à complète solidification. En cas de grande cavité, siègeant par exemple dans le fémur, on peut même pratiquer l’obturation en plusieurs temps : on élève d’abord le membre pour remplir le côté central; puis, après refroidissement, on abaisse le membre et on comble le bout périphérique. Quand la masse est solidifiée en haut et en bas, on remplit le milieu de la cavité jusqu’à obturation complète.

Dès que la cavité est bien comblée, le membre est ramené à la rectitude, et l'on attend que la masse soit biea durcie,ce qui demande une à deux minutes.ll n'est ni nécessaire ni utile de chercher à accélérer le refroidissement avec une vessie de glace ou par des pulvérisations d'éther.

La réunion des parties molles se fait comme à l'ordinaire, après avoir pratiqué la ligature des vaisseaux contenus dans les lambeaux de la plaie. Von Mosetig conseille de ne pas suturer le périoste sur la même ligne que celle des parties molles et re-

commande dans ce but de tailler les lambeaux cutanés en forme d'arc. Ce procédé est excellent pour donner à la suture plus de solidité, mais il est peu commode lorsque l'on se propose de drainer.

La plupart du temps, von Mosetig ne plaçait pas de drains à proprement parler, mais il enfonçait, entre les lèvres de la plaie, un petit ruban de papier gommé plusieurs fois repliésur lui-même, destiné à assurer l'évacuation de la sécrétion lymphatique qui provient de la section des parties molles.

La suture sera recouverte de gaze iodoformée et d'un pansement ouaté peu compressif. On immobilisera ensuite le membre ou la région, si la cavité est voisine d’une articulation.

C) EvVoLUTION POST-OPÉRATOIRE

Les suites aseptiques sont de règle après le plombage iodoformé.

Dans les jours qui suivent l'intervention, il n'est pas rare de voir la température s'élever à 380, 38°5 même, tandis que l'opéré accuse une certaine sensation de tension ou de gène locale. Cela tient simplement à un léger suintement dessurfaces osseuses qui setraduit par un écoulement de sérosité teintée. Il n'ya paslieu de s’alarmer surtout si l'on a placé un drain de sûreté ; en laissant en place le pansement, on constate bientôt la disparition decessignes légers de rétention. Le premier pansement se fait vers le 8e ou le 10€ jour. On enlève alors les fils:et le drain, et

Me on constate généralement que les parties molles se sont réunies par première intention. Quant au mélange plastique, il se résorbe graduellement. Dans quelques cas, par suite d’un défaut de technique ou d’un manque d’antisepsie, le mélange s’élimine à travers les [lèvres de l’incision.

MODIFICATIONS APPORTÉES A LA TECHNIQUE PRIMITIVE DE VON MOSETIG-MOORHOPF.

La technique générale du plombage, telle que Mosetig l'avait indiquée, a subi des modifications notables qu'il convient maintenant d'indiquer. Déjà au cours de l'exposé de cette technique, nous avons décrit à leur place quelques changements apportés soit à l'instrumentation soit au manuel opératoire, par les chirurgiens quise servirent du plombage iodoformé. Il nous reste maintenant à parler d’une modification très importante qui semble devoir améliorer considérablement les résultats opératoires obtenus jusqu’alors et qui a permis d'appliquer la méthode à des cas pour lesquels, de prime abord, elle eût paru contre indiquée : nous voulons parler du plombage en deux temps.

Mosetig disait: « Une fois la cavité préparée, il faut plomber de suite ou pas du tout », et1l introduisait le mélange dans la cavité aussitôt l’assèchement complètement réalisé.

MM :: Bérard et Thévenot qui, les premiérs en Francé,utilisèrent, dès 1902, la méthode de Mosetig

pour obturer des cavités résiduelles d’ostéomyélite, d'osteite et d'ostéo-arthrite tuberculeuses,n’obtinrent de résultats sérieux qu'avec le plombage en 2 temps: dans un premier temps, on prépare la cavité, on l’aseptise. on l’assèche, en la tamponnant avec de la gaze imbibée d'eau oxygénée ; ce n’est que dans un deuxième temps, 3 ou 4 jours après, que l'on procède au plombage.

L'idée de ce piombage en deux temps est bien antérieure à l'époque où Mosetig décrivait son procédé et nous la retrouvons dans la note de Duplay et Cazin communiquant à l’Académie des Sciences, en 1892, le résultat de leurs expériences sur des animaux. Duplay déclare qu'il faut, chez l'homme, opérer en deux temps : dans le premier temps on cherche à désinfecter et à aseptiser le plus possible la cavité pathologique; et ce n'est que dans un deuxième temps que l’on obturera la cavité. La première application pratique de ce procédé fut faite par Dieuzaide, dans un cas d’ostéomyélite il est vrai, qu'il publia en 1892 au congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences.

L'année suivante, Mayer, expérimentant sur des chiens sa méthode de plombage par l'amalgame de cuivre, procède également en deux temps :

« Chien de 2 mois, opéré en deux temps; dans le premier temps, on Creuse une cavité dans l'os; le canal médullaire est vidé à la curette tranchante et tamponné à la gaze stérilisée. Pansement.

« Le jour suivant, on enlève les tampons; les parois de la cavité sont enduites d’une couche molle

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d’amalgame de cuivre, et le reste est comblé avec du ciment. Suture au catgut des parties molles. Pansement.

« Dans les premiers jours, il persiste un trajet fistuleux qui disparait 28 jours après l'opération, la plaie se cicatrise quelques jours plus tard. Pas d'adhérence de la peau à l'os. Cicatrice lisse ».

Le plombage en deux temps fut également pratiqué, en 1901, par Mauclaire et Pietkiewicz dans un cas rapporté dans la thèse de Rottenstein. Dans une première séance, ils pratiquèrent la désinfection soigneuse à l'acide phénique ét au formol d’une cavité de l'extrémité supérieure du tibia. Huit jours après, ils firent le plombage avec unalliage métallique et obtinrent une réunion par première intention, ultérieurement suivie d’ulcération et d'élimination du plombage.

Fantino et Valan, décrivant leurs essais de plombage par un mélange à base d'iodoforme et de thymol, avaient aussi, en 1903, préconisé cette technique. Avant d'obturer la cavité osseuse, minutieusement désinfectée, ils la laissent bourrée de gaze stérilisée pendant quelques jours, quatre en moyenne. Si, au bout de ce temps, un examen bactériologique quotidien a montré l'absence de microbes dans la cavité, ils procèdent à l'obturation.

Le plombage fut ésalement efféctué en deux temps par Serenin, de Moscou,et plus récemment par Meurers. Serenin apportant les résultats de dix cas de plombage traités par lui, dont sept pour tuberculose osseuse, déclare que « pour réaliser une

hémostase parfaite. il a; dans trois cas, opéré en deux temps: dans une première séance, il a, après évidement,pratiqué un tamponnement qu'illaissa en place deux ou trois jours, réservant le plombage pour une séance ultérieure ».

En France, cette méthode fut particulièment étudiée à Lyon par M.le Dr Vignard qui, depuis plusieurs années l'applique avec succès dans un certain nombre de cas doat il a fort bien établi les indications.

11 distingue, en effet, le plombage immédiat et le plombage retardé ou secondaire.

Dans le cas de plombage primitif, le manuel opératoire sera celui que nous avons décrit plus haut. Les incisions devront donner un jour large sur l'os malade (curviligaes pour l'humérus et surtout le tibia et le fémur, linéaires pour les petits os de la main ou du pied). Après une minutieuse asepsie de la cavité, une hémostase aussi parfaite que possible et un asséchement soigneux, on coule le mélange. Lorsque du sang vient à suinter, il est soulevé par la substance de remplissage, de densité plus grande ; on voit alors surnager à la surface de l'émulsion les gouttelettes de sang qu'il est facile de faire disparaitre par la trompe à eau après la solidification de la masse. On évitera les hémorragies secondaires si on a soin de bien tasser le mélange, non pas avec des instruments métalliques, mais avec des tampons de gaze. On procédera ensuite aux sutures, sans mettre de drains, et on appliquera un pansement solide, non compressif, capable de résister longtemps.' Il est:

nr inutile d'appliquer des compresses de gaze iodofor- -mée qui peuvent inutilement irriter la peau.

Dans le cas de plombage secondaire, le manuel opératoire est le même que précédemment, jusqu'au moment de couler le mélange. On évidera donc le foyer tuberculeux en réséquant, s’il le faut, et en abrasant aussi largement que possible les parties molles suspectes. Pour éviter l'hémorragie des vais- Seaux tégumentaires lors du deuxième temps, on place dès maintenant,sans les serrer, les fils cutanés, en ayant soin de prendre très épais dans les parties molles et loin des bords de la peau amincie, friable: Puis, on tamponne la cavité avec de la gaze imbibée d'eau oxygénée à 12 volumes, et, laissant tout ouvert, on fait un gros pansement. La plaie suinte abondamment dans les deux ou trois jours qui suivént, mais, en général, sans aucune réaction thermique ou douloureuse bien marquée. Sile pansement est traversé, on le renforcera.

De même, lorsque la température s'élève, il faut, avec toutes les précautions d’antisepsie habituelles, renouveler le pansement. Si, au bout de 48 ou 72 heures le malade n'a pas eu de fièvre, on pourra alors plomber. En cas d’élévation de la température, il faut attendre que celle-ci soit redescendue entre 3707 et 3708. C'est alors seulement que, l'hémostase étant faite, et les parois complètement asséchées, on peut sans danger obturer la cavité et la suturer, en laissant un ou deux petits drains de sûreté.

Deux éventualités peuvent alors se produire : ou bien la guérison s'effectue par réunion primaire ou

ont bien les plaies se désunissent partiellement, et une portion du mélange s'éliminelentement, sans température. Cette éventualité se produit surtout dans Île cas de résections totales des petits os du tarse : scaphoïde, cuboïde,cunéiformes, ou du métatarse. Dans ces cas, en effet, la plus grande partie de la cavité à obturer est formée par des parties cutanées qui, trop molles, sont impuissantes à soutenir le plombage et le laissent s'échapper entre les fils de suture disjoints. 1 faut bien se garder alors d'accélérer mécaniquement l'expulsion graduelle du mélange à l’aide de sondes ou de curettes, ou en provoquant sa fusion par la chaleur rayonnante. Il est bien rareque l'élimination soit assez considérable pour que l’on soit obligé de plomber à nouveau le foyer en voie de réparation. Il ne semble pas, d'ailleurs, que cette dernière pratique présente beaucoup d'avantages. Telle est la modification la plus importante apportée à la technique primitive de von Mosetig. Elle a, comme nous allons le voir, considérablement amélioré le pronostic de l’oblitération des cavités osseuses tuberculeuses, en permettant de l'appliquer à des cas dans lesquels le plombage immédiat aurait fatalement échoué.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICA- TIONS DU PLOMBAGE DANS LA TU- BERCULOSE OSSEUSE ET OSTÉO- ARTICULAIRE.

La tuberculose étant un facteur étiologique de premier ordre dans la genèse des cavités osseuses, il était naturel de lui appliquer le traitement par le plombage iodoformé. Lorsque Mosetig commença, en 1899, l'application de sa nouvelle méthode, il ne pensait lui trouver que des indications limitées. Cependant, quatre ans plus tard, dans sa première publication où 1l décrit les principes de sa méthode, sa technique et les conditions de réussite, il rapporte déjà 195 cas de plombage dont 108 ont trait à des lésions tuberculeuses. Nous ne saurions les rapporter ici en entier, et nous nous contenterons de donner le court résumé que l’auteur a lui-même placé à la fin de sa longue publication. Comme on le verra, cette statistique comporte des cas où la tuberculose était uniquement localisée à l'os, et d'autres où elle intéressait à la fois l'os et l’articulation. Les lésions se répartissent ainsi d’après la variété du siège : Ster-

num (3). Omoplate (1). Humérus (2). Articulation du coude (9). Avant-bras (6). Carpe (8). Mét acarpe (5). Phalanges (2). Articulation du genou (36). Tibia (1). Articulation tibio-tarsienne (41. Calcaneum (14). Tarse (15). Métatarse (1). Orteils (1).

Au point de vue de l’âge, von Mosetis appliqua le plombage chez l'enfant, l'adulte et le vieiïard, avec autant de succes.

A nes’entenirqu’aux indications de Mosetig, sa méthode peut s'appliquer à tous les cas de tuberculoses osseuses ouvertes, qu'elles soient nettement circonscrites ou, au contraire, étendues à toute la diaphyse, qu'il yait ou non production de canaux fistulaires situés en plein tissu osseux ou dans les parties molles.

Tel n'était pas l'avis de MM. Bérard et Thévenot, lorsqu'ils commencèrent, en 1902, à recourir à la méthode de Mosetig pour tenter l’obturation des cavités osseuses d'ostéite. À priori, ils étaient en aéfiance, vis-a-vis de cette méthode, pour les lésions d’ostéite et d’ostéo-arthrite qui infiitrent plus ou moins les parties molles au voisinage du foyeux osseux et qui semblent peu compatibles avec une occlusion immédiate. Dans 4 cas anciens d’ostéite ou d’ostéo-arthrite tuberculeuse, traités par l'évidement et l'obturation en une seule séance, ils n'obtinrent qu'un succès complet pour une ostéite du tibia, un résultat satisfaisant pour un Spina ventosa et deux échecs pour des ostéo-arthrites tibiotarsiennes ayant nécessité l’astragalectomie.

Est-ce à dire qu'il faille renoncer entièrement à

a | faire le plombage d'emblée ? M. le Dr Vignard ne le pense pas, et, après de nombreux essais, il conclut que le plombage osseux immédiat doit être réservé aux seules ostéites tuberculeuses, ne s'accompagnant pas de lésions des parties molles, ou de lésions peu étendues. Les indications en seraient donc très restreintes, car elles sont rarement réalisées. La plus commune parait être le spina ventosa des métacarpiens, des phalanges ou des métatarsiens. Même dans ce cas, M. le D' Bérard pratique le plombage en deux temps. C'est la méthode qui lui parait préférable dans tous les cas, qu'il s'agisse de combler une cavité de résection ou d'obturer un évidement osseux. Grâce à elle, l'oblitération de la plupart des lésions osseuses ou ostéo-articulaires tuberculeuses peut être tentéerchez l'adulte, même avec un:état général douteux et des lésions plus ou moins étendues des parties molles. En laissant un intervalle de 48 heures entre l'abrasion des parois suspectes et l'obturation par le mélange iodoformé, on évite presque sürement les suintements des parois qui, avec l’ancienne méthode, favorisaient l'élimination du mélange ou qui, en se résorbant, déterminaient les complications septiques reprochées à la méthode. Jusqu'en 1904, MM. Bérard et Thévenot avaient limité l'usage du plombage à l’obturation des cavités osseuses, sans l'utiliser aussi pour combler Îles cavités produites par les résections articulaires. Dans un seul cas, cependant, ils n'hésitèrent pas à remplir de mélange une cavité résultant d’une tarsectomie postérieure totale. Mais une poussée de fongosités

avec abcès survint dans la gaîne des muscles péroniers et fléchisseurs au bout d'une dizaine de jours, due sans doute à une asepsie insuffisante du foyer.

La première tentative de plombage appliquée aux résections articulaires apparaît dans l'œuvre de Mosetig avec le travail d'un de ses élèves, Nicolas von Hackmann, qui, en 1901, décrivantlonguement le plombage iodoformé, publie une première série d'observations où l'on retrouve, au milieu de cas de plombage osseux, trois résections du genou, deux du coude, et une de la hanche, cette dernière,il est vrai, pour ostéomyélite du col fémoral, et non pour coxalgie. Damianos publie aussi 22 cas de résection du genou, suivie de plombage osseux. Tous, sauf deux, guérirent avec de bons résultats fonctionnels. En 1904, Mosetig apporte lui-même un nouvel article sur le traitement de la tuberculose articulaire par la résection suivie du plombage. Après quelques données générales, 1l décrit une technique spéciale pour les diverses articulations et publie une série d'observations, suivies de succès, qui lui font étendre peu à peu sa méthode au comblement des cavités de résection. Nous retrouvons des tentatives analogues dans les travaux de Meurers, qui conclut à l'amélioration évidente de la résection articulaire par le plombage iodoformé, et dans un article de Garré, qui se sert également du mélange de Mosetig pour remplir les cavités de résection, (obtenant la guérison, dit-il, dans un court délai ».

En France, la méthode fut appliquée au traitement des cavités articulaires, chez l'enfant, par Nové-Jos-

serand et par Vignard, qui perfectionna sur ce point la technique des résections, en particulier celle de la hanche, que Mosetig avait à peine indiquée.

Les thèses de Collenet, de Jouet, apportent quelques observations nouvelles de résections, en particulier du genou et de l’astragale, suivies de plombage.

Sans vouloir décider de la question importante du traitement de la tuberculose articulaire par la résection, ou par les méthodes conservatrices, nous nous proposons de montrer que le plombage articulaire, pratiqué en deux temps, modifie singulièrement les suites opératoires des résections. Naturellement, dans les résections où l’on recherche une ankylose solide, comme au genou, il ne saurait être question d'interposer un corps étranger entre Îles deux surfaces osseuses qui doivent se souder ; mais, dans les autres cas, en particulier dans l'astragalectomie, le pronostic est entièrement transformé par l'adjonction du plombage iodoformé, comme on pourra en juger par les observations qui suivent.

On a objecté à la résection de multiples inconvénients. Tout d'abord, on lui a reproché, lorsqu'elle est atypique et respecte les cartilages, d'être rarement curatrice, et de laisser après elle des trajets fistuleux longs à se fermer et qui, transformant la tuberculose fermée en lésion ouverte, créent des complications sérieuses. A cela, il serait facile d'opposer que le traitement conservateur, sous toutes ses formes (immobilisation, révulsion, injections

modificatrices, méthode de Bier), ne donne pas toujours de bons résultats.

En second lieu, on a objecté que la résection exigeait un drainage prolongé, d'où la nécessité de nombreux pansements consécutifs qui présentent plusieurs inconvénients : ils sont douloureux et tiennent le malade dans un état d’anxiété préjudiciable à sa santé générale ; ils nécessitent une surveillance assidue et, immobilisant le malade pour de longs mois dans des salles d'hôpital, le privent des bienfaits d’une cure à la campagne ou au bord de la mer; enfin ils exposent à des infections secondaires qui viennent compromettre le succès définitif de l'opération, en entretenant une suppuration continue.

Ce sont là, nous le reconnaissons, des raisons sérieuses qui expliquent le discrédit de la résection dansles tuberculoses articulaires. Etait-il cependant possible d'éviter les graves inconvénients que nous venons de signaler ? Et, puisque tous tiennent à la nécessité de drainer,ne devait-on pas songer à supprimer le drainage en cherchant à combler la cavité de résection avec un mélange plastique ? C'est ce que tenta avec succès Mosetig Moorhof. C'est la technique qui fut également suivie par d’autres chirurgiens, ét leur donna d'excellents résultats.

Ainsi que lé montrent nos observations, la technique actuelle des résections a été complètement modifiée, puisque, grâce au plombage, les pansements sont réduits à un nombre très limité ; la réparation s'effectue rapidement sans suppuration ni infections secondaires, ce qui permet au malade de quitter de

bonne heure l'hôpital. De plus, le membre n'ayantété immobiliséque pendant un temps relativement court, on peut faire un massage précoce et l'électrisation des muscles pour éviter l’atrophie musculaire. Enfin les déformations et le raccourcissement sont réduits au minimum ce qui laisse aux mouvements articulaires une amplitude suffisante.

Il va de soi que le plombage est réservé aux résections où l’on ne recherche pas l’ankylose et sera surtout applicable aux résections du cou-de-pied, du poignet, de l'épaule, de lahanche.