OBSERVATION

Cancer du Pylore. — Pylorectomie.

(Korwscour, — /n Deut. Med. Woch, 1892, n° 49), traduite de 4 l'allemand. : “.

J. P..., domestique, âgé de 41 ans. Entre, le 4 mai 1891, à la Clinique chirurgicale de l'Université de Breslau (service du professeur Mikuliez). S'est toujours bien porté jusqu’à il y a trois mois. Depuis cette époque, il se plaint de vomissements violents, qui tout d'abord ne se produisaient que le soir, mais qui dans la suite revenaient après chaque repas. 11 n’a jamais remarqué de sang dans les matières vomies, L'appétit est peu diminué. Le malade accuse également depuis trois mois une sensation de plénitude et des tiraillements douloureux au niveau de la région épigastrique. Dans ces derniers temps, la douleur a augmenté d'intensité et persiste même pendant la nuit. Les selles sont irrégulières ; le malade a maigri considérablement, surtout depuis deux ou trois semaines.

Etat du malade avant l'opération. =— 1 s'agit d’un homme maigre, de grande taille, à la peau brune, sèche et ridée; les traits sont tirés, Il est si faible qu'il ne peut marcher sans l’aide de quelqu'un. On ne trouve rien de particulier aux poumons. Les bruits du cœur sont normaux, quoiqu'un peu affaiblis. Le pouls est plein, un peu ralenti (64 pulsations à la minute). L'abdomen est un peu affaissé. Au niveau de l’ombilic et un peu à droite de la ligne médiane se remarque une saillie large environ comme une paume de main, se déplaçant avec les mouvements respiratoires. La percussion prati-

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quée sur cette saillie donne de la matité; partout ailleurs, le son est {ympanique. Pas de météorisme, pas d'ascite, La palpation fait éprouver au malade de vives douleurs dans le voisinage de la saillie et montre qu'il s’agit d’une tumeur de consistance dure, située juste sous le péritoine et mobile dans toutes les directions, La percussion permet de la délimiter nettement du foie.

L'insufflation de l'estomac fait dévier la tumeur un peu à droite et en bas. La limite inférieure de l'estomac insufflé se trouve à deux travers de doist au dessous de l’ombilic. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés. L’urine ne contient pas d'albumine.

Le teneur du sang en hémoglobine mesurée avec l'hémomètre de Fleichl donne 58. Poids du corps : 418 livres.

On fait plusieurs lavages abondants de l'estomac, au moyen desquels on retire de grandes quantités de débris alimentaires, décomposés et dégageant une odeur fortement acide. Après lavage à fond de l'estomac, on fait prendre au malade un repas d'épreuve destiné à renseigner sur le pouvoir sécrétoire de la muqueuse stomacale. Le tubage pratiqué deux heures et demie après le repas d'épreuve ramène des restes d'aliments presque intacts.

La réaction du suc gastrique filtré est fortement acide. Il n’y a pas d'HCL libre, mais on trouve l'acide lactique en abondance. Les essais de digestion in vitro sont négatifs Le suc gastrique, additionné ou non d'HCL, mis en présence de l’albumine, ne peut digérer cette substance, même après 12 heures de contact.

Au microscope, on trouve dans les résidus alimentaires des restes de fibres musculaires non digérées reconnaissables à leur striation transversale, de nombreux grairs d'amidon, des sarcines et des levüres en grande quantité.

Le lendemain, on fait prendre au malade un nouveau repas d'épreuve quele tubage pratiqué septheures après ramène presqu'intact.

Le pouvoir d'absorption de la muqueuse stomacale parait nor-

mal.

L'iode apparaît dans la salive 13 minutes après l’ingestion d'iodure de potassium.

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Opération Le 9 mai 1891, — Réseclion typique du pylore.

On enlève tout le pylore, ainsi que 2 ou 3 centimètres de la paroi saine de l'estomac et du duodénum. L'opération se passe sans incidents, elle dure une heure et quart. Les parois du pylore sont épaissies el indurées ; la lumière en est si étroite qu'il est difficile d'y faire pénétrer une sonde de petit calibre.

A la suite de l'opération, collapsus faible. Température du soir : 35°6. Cependant le pouls est plein et régulier; les extrémités sont chaudes. Pas de douleurs.

Pendant les deux premiers jours, le malade recoit des fragments

de glace et du lait glacé par cuillerées à the.

A partir du troisième, on lui fait prendre du lait.froid, du vin, de la soupe avec un œuf. Les jours suivants, même alimentation, mais de plus en plus abondante.

Le septième jour, il recoit 150 gr. de purée de viande, et le 14e, il reprend son alimentation ordinaire.

Le treizième jour, on renouvelle le pansement. La plaie s'est réunie par première intention, on enlève les fils.

Dans la suite, le malade se remet à vue d'œil. A noter un peu d'œdème des jambes dû à ce qu'il s'était levé trop tôt, mais qui disparut dès qu'il reprit le lit, A noter aussi de temps en temps un peu de bouffissure de la face. Pas d’albumine dans l'urine. Un mois après l'opération, tous ces symptômes avaient disparu.

Etat du malade après l'opération. — Le malade fut examiné plusieurs fois et à de longs intervalles. Le premier examen eut lieu environ un mois après l'opération, et fut répélé 2, 6 et 7 mois après que le malade eut quitté l'hôpital.

L'examen de la fonction sécrétoire démontre que l’opération n'avait rien modifié. La réaction du sue gastrique était toujours acide, l'acidité en variait entre 22 et 24 lorsqu'on le traitait par une solution de soude normale et une solution à 1 0/0 de phénolphthaléine. La présence d'HCL libre ne put jamais être constatée, tandis qu'on trouva toujours de l’acide lactique.

La fonction digestive n'avait également subi aucune modification. Le suc gastrique additionné ou non d'HCL et mis en présence de

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l'albumine pendant 12 heures laissait celte substance presque complèlement intacte.

Quant à l'absorption stomacale qui était normale avant l’'opération, elle l'était encore après. L'iode se décélait dans la salive, au plus tôt au bout de 12 minutes, au plus tard au bout de 18 minutes après l’ingestion d’iodure de potassium. |

L'influence de l'opération avait donc été nulle sur les fonctions sécrétoire et digestive de l'estomac; mais, par contre, nous allons voir qu'elle avait été très manifeste sur le rétablissement de la fonction motrice. L'examen de cette fonction donna les résultats suivants :

Les premiers jours après l'opération, il existait encore une insuffisance considérable de la force motrice. Cet état persista pendant deux mois. Pendant tout ce temps, l'élimination des aliments ingérés ne se faisait pas promptement. Les lavages de l'estomac faits à ce moment montrèrent que mème six heures après les repas il restait ehcore dans la cavilé stomacale des résidus alimentaires abondants.

Dans les mois qui suivirent, l'insuffisance motrice disparut complètement. L’estomac se débarrassait de son contenu dans les délais normaux. Au bout de six heures et même de cinq après le repas, il était toujours complètement vide et l'eau introduite au moyen du tube ressortait claire,

Quant aux symptômes subjectifs, l'amélioration en fut considérable. Avec la sténose, disparurent les symptômes dont elle s’accompagnait, c'est-à-dire les malaises, les renvois, les nausées el vomissements, ainsi que la sensation d'oppression et de plénitude au niveau de la région épigastrique. Les douleurs disparurent également, si bien qu'au bout de trois mois le malade put digérer tous les aliments qu'il prenait.

Etat général. — À noter une augmentation de poids considéra« ble. Le malade pesait avant l'opération 118 livres. Six semaines après, il pesait 127 livres 1/2, et six mois et demi après, 140 livres. Il avait par conséquent gagné 22 livres en six mois.

Quant à la teneur du saog en hémoglobine, elle était de 58 avant

l'opération, Six semaines après l'opération, elle était témbée à 53, et cinq mois après, elle était remontée à 67.

OBseRvarion II

Cancer du Pylore. — Pyilorectomie.

(Rosexugim. — /n Deul. Med. Woch., 1892, n° 49), traduite de l'allemand.

Mlle Paul, àgée de 48 ans, vient à la consultation le 2 février 11894; à la policlinique de l'Université, pour une affection gastrique. Elle dit avoir eu un bon estomac jusqu'à il y a environ six mois, époque à laquelle elle a commencé à ressentir des troubles pendant la digestion. A ces troubles sont venus s'ajouter de l’anorexie, de la constipation, de l’amaigrissement, et, depuis quelques semaines, des vomissements opiniälres,

L'examen de la malade donne les résultats suivants :

L'estomac est considérablement dilaté. La grande courbure descend jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilie. Dans la cavité stomacale, on trouve une grande quantité de débris alimentaires. Le contenu de l'estomac à une réaction neutre ou faiblement acide; il n’y a pas d’HCL libre; la réaction du biuret est faiblement positive. À droite de la ligne médiane, au-dessous du foie, on trouve une tumeur dure, bosselée, un peu plus grande qu'une pomme, facile à délimiter et assez mobile.

Me basant sur l’anamnèse, sur la cachexie et sur la réaction du suc gastrique, je portai le diagnostic de carcinome et j'engageai la malade à se faire opérer immédiatement. Elle y consentit, et, quelques jours après, le docteur Hahn pratiqua sur elle la résection du pylore, Il enleva un morceau de l'organe qui mesurait 18 centimètres du côté de la grande courbure et 8 du côté de la petite

La malade se remit très rapidement; l'appétit revint vite; elle mangeait beaucoup, mais par petits repas; si bien qu’en trois mois elle augmenta de plus de 30 livres.

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- La tumeur exlirpée, examinée au microscope, fut reconnue être un squirhe.

Au mois de juin 1891, c'est-à-dire quatre mois après l'opération, j'eus l’occasion de faire l'examen de l'estomac. Cet examen me démontra que la fonction sécréloire était restée mauvaise, altéendu que le suc gastrique présentait une réaction neutre, tandis qu'au contraire la fonction molrice s'était un peu rapprochée de la normale.

Aujourd'hui, c’est-à-dire 48 mois après l'opération, la malade va très bien et voici quel est son état :

Mie P... pèse actuellement 135 livres; elle a par conséquent gagué plus de 30 livres, et, depuis sa grave maladie, elle n'a jamais eu à se plaindre des troubles de l'estomac. L'appétiit est bon; les selles sont normales. Elle mange modérément, évile les aliments indigestes, et, grâce à ces précautions, elle n’éprouve aucune incommodité de sa gastrite grave. j

La cicatrice, verticale, au-dessus de l’ombilie, est un peu sensible à une forte pression. On ne trouve pas de résistance anormale, pas de tumeur à l'épigastre, À

Lorsqu'on insuffle l’estomac, ce qui ne cause aucune douleur à la patiente, on trouve que l'organe ne descend qu'au niveau de l'ombilic. De plus, il se produit ce phénomène reinarquable, que l'estomac soumis à l'insufflation retient l’air, sans en laisser passer dans l'intestin. En effet, à la percussion, le son nettement tympanique, est limité exclusivement à l'estomac insufflé el en indique exactement les limites, tandis que le son obtenu en percutant les anses intestinales reste toujours le même. Lorsque l’insufflation détermine une tension trop forte des parois de l'estomac, c'est Je cardia qui cède, mais le gaz ne passe pas dans l'intestin.

Le tubage, répété à différentes reprises, n’a du reste jamais révélé la présence de bile dans l'estomac, mème après de violents efforts de vomissement.

Nous voyons, par conséquent, que la suppression de l'obstacle pylorique a fait disparaitre la dilatation qui en était l'effet, car les deux symptômes caractéristiques de l'ectasie de l'estomac : la grandeur anormale de l’organeet l'insuffisance motrice ont disparu.

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J'arrive maintenant à la fonction sécréloire, telle que nous la trouvons actuellement : J'ai déjà dit que le contenu de l'estomac était neutre. Une seule fois, par exception, il fut trouvé légèrement acide (Congo — Lacmus +). Mais aujourd’hui on n'y trouve pas plus d'acide libre qu'il y à un an, ni mème qu'avant l'opération. La réaction du biuret est faiblement positive, ce qui indique la présence d'albumine ct de peptones. Il y a donc peptonisation faible, due à la présence de la pepsine et d’une petite quantité d'HCL que la neutralisation empêche de constater.

Additionné d'HCL, le suc gastrique digère un flocon d’albumine, mais bien plus lentement qu’un suc gastrique normal.

On trouve du ferment lab dans le contenu stomacal. On n'y trouve pas de suc pancréatique, ce qui n’a rien d'étonnant, puisqu'on n’a jamais constaté la présence de hile dans l’estomar.

L'altération grave du chimisme gastrique est donc restée telle qu'elle élait avant l'opération, et autorise à conclure à des lésions irréparables de la muqueuse stomacale.

OBSÉRVATION LI

(M. Hayem. — Opéralion de M. Tuffier), empruntée à une clinique de M. Hayem, encore inédite, mais qui paraîtra prochainement.

Cancer de l’Estomac. — Gastrectomie partielle.

W..., Jean, #1 ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans la elinique de M. Hayem, le 18 janvier 1898, pour des troubles dyspeptiques.

Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires.

Le malade a eu des convulsions dans son tout jeune âge. Sa croissance semble avoir été pénible, et s'est accompagnée d’un certain degré d'anémie. Pas de maladies vénériennes, ni d'excès de boissons. De 31 à 36 ans, il a eu un eczéma génital s'étendant aux bourses el à la verge, et qui a disparu sans traitement, Il est sujet

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aux lroubles gastriques et intestinaux ; il a des indigestions de temps à autre.

Il a commencé à souffrir de la maladie qui l'amène à l'hôpital au mois de juillet 1897. Jusque-là, relativement bien portant il a ressenti depuis cette époque des maux d’estomae qui ont continué jusqu'à ce jour sans modifications bien grandes dans leur nature. Ce sont de petites douleurs au niveau de la région épigastrique, douleurs que le malade qualifie de « tortillements » et qui surviennent tous les deux ou trois jours, tantôt pendant le jour, tantôt pendant la nuit, mais à une heure assez fixe, vers les quatre ou cinq heures du matin où du soir. Ces crises douloureuses s’accompagnent de pituites, du rejet d’un liquide muqueux, et durent de 15 à 20 minutes.

11 n’a vomi que deux fois, il y a une quinzaine de jours, Les vo: missements ne contenaient pas d'aliments; ils étaient bilieux et leur saveur était fort amère.

Il n’a jamais eu d’hématémèse.

Dans l'intervalle des crises, les phénomènes digestifs restent normaux. L'appétit est régulier, la digestion non douloureuse, Les selles sont régulières et normales quant à leurs caractères objectifs,

Au mois de décembre 1897, le malade a commencé à se sentir de plus en plus faible, ses téguments ont pris une teinte très pâle, mais il n'a pas maigri d'une facon appréciable.

A l'examen, ce qui frappe tout d’abord c'est l'aspect anémique du malade, La peau est {rès pâle et parait flasque, comme si le tissu cellulaire sous-cutané avait en partie disparu. Les muqueuses sont décolorées.

La langue est blanchâtre. Après l'ingestion d'un demi-verre de lait, on détermine le bruit de clapotage dans l'estomac. La percussion montre que l'organe descend jusqu'au niveau de l'ombilie.

La palpat:on est gènée par la défense des muscles abdominaux, surtout ceux du côté droit ; elle est un peu douloureuse.

Le foie déborde légèrement le rebord des fausses côtes. La rate n'est perceptible ni à la palpation, ni à la percussion:

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L'abdomen est modérément distendu.

Rien au cœur. Les bruits sont assez bien frappés, mais un peu sourds et lointains. L'étendue de la matité précordiale est très petite. Il y a un léger souffle des jgulaires.

L'appareil respiratoire ne présente rien de particulier.

Le 2 février, on tube le malade à jeun. On retire environ 50 d'un liquide fortement coloré en vert par la bile, et de réaction alcaline.”

Le 3 février, on ne trouve pas de liquide à jéun. L'eau du lavage sort propre et ne ramène que quelques fragments de mucus contenant de légers filets de sang.

Le malade est tubé tous les deux jours.

Le 13 février, on fait l'analyse de lurine. En voici le résultat :

Volume, 1,200 centimètres cubes; couleur, jaune pâle; aspect, trouble; odeur, ammoniacale; dépôt blanc (phosphate ammoniaco-

magnésien);, densité, 1,021.

Par litre. Par 24 heures,

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Chlorures (en NaCl). PE 22 Pa ar ae A Re DNA 0 DO Phosphates (en P?0*°). Ke DRE MUR Ne QU 94 Eréei ser er ellO DATE ee ro 69 A'eldesurique 220 0 AO MES Soi As ED 55

Le 18 février, on fait une nouvelle analyse de l'urine qui donne les résultats suivants :

Volume, 3,200 centimètres cubes ; couleur, jaune pàle; odeur Re Te aspect louche; dépôt blanc (phosphate ammoniaco-

magésien); densité : 1,041.

Par re Par 24 Nas, ACIMIGUE RARE .... Réaction alcaline Chlorures-(en'NaGt). "5er. 220%... 200040 gr. 64 Phosphates (en P20). 0 1 Pre OA A ET 4 41 ÉMIS nds ee D DORE ARRET er Ce 2 25 Acide urique . .....… ? Te ne 7

Le 13 février, on avait tubé le malade, à jeun d'abord, puis après repas d'Ewald. Chaque fois, la sonde a ramené un peu de sang,

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